Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT, Kelurahan, Kecamatan, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Pekerjaan :
Adalah benar bahwa yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili
di lingkungan wilayah :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, .................2020
Pemohon Ketua RT