Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT, Kelurahan, Kecamatan, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Pekerjaan :

Adalah benar bahwa yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili
di lingkungan wilayah :

RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, .................2020

Pemohon Ketua RT

Anda mungkin juga menyukai