SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/RW : ...................., Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat , tanggal lahir :

NIK :

Alamat sesuai KTP :

Pekerjaan :

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :

RT / RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 2023

Pemohon Ketua RT/RW