Format surat dibuat oleh:

Kop Surat Kabupaten / Kecamatan / Kelurahan beserta Alamat

=====================================================================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa XX menerangkan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah Meninggal Pada :

Hari / Tanggal :
Tempat Kematian :
Sebab Kematian :

Demikian surat keterangan ini kami buat sebenar-benarnya agar digunakan seperlunya.

Tempat, tanggal

Ttd

Kepala Desa/RT/RW/dll
Format surat dibuat oleh: