PEMERINTAH KOTA KAB ……………

Logo Desa
DESA ……………….
Alamat : …………………………. Telp/Hp………………….

…………, …. ………. 202..

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : …/……/…./202..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa . . . . . . . , Menerangkan bahwa :

Nama :
No. KK/KTP :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Menurut sepengetahuan kami nama tersebut di atas telah meniggal dunia pada :
Hari/Tanggal :
Dikarenakan Sebab :
Tempat :
Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia/Kematian ini kami buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., …. …….. 202

Kepala Desa

(…………………….)