PEMERINTAH KABUPATEN ………

LOGO KECAMATAN ………

KAB.
DESA/KEL./KEL. ………
Jl. ……… Kode Pos ………

SURAT KETERANGAN MENEMPATI TANAH

Nomor: 450/ … /… . … . …/20…

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : .........

b. Jabatan : Kepala Desa/Kel. .........

Kecamatan ......... Kabupaten .........

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ………
Tempat, tgl lahir : ………, …/…/……
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ………
Keterangan : Orang tersebut diatas memang benar telah
Menempati Tanah pada Blok 000 Nomor 0000, yang
bertempat di Dusun ......... RT 000/RW 000
Desa/Kel. ......... Kecamatan ......... Kabupaten .........
sejak Tahun .........

2. Demikian surat keterangan domisili ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........., ... ... .........

KEPALA DESA/KEL. .........

.........