Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH .....

KECAMATAN ....
DESA .....
Alamat : Jl. Desa .......

SURAT KETERANGAN
Nomor : 052.3/001/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....
Jabatan : Kepala Desa S......
......

Menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Surat Bukti Diri : NIK :
KK :
Menerangkan bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar warga Desa ...............

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......, ...............
Kepala Desa .....

..........

Anda mungkin juga menyukai