KECAMATAN ....
DESA .....
Alamat : Jl. Desa .......
SURAT KETERANGAN
Nomor : 052.3/001/II/2021
Nama : ....
Jabatan : Kepala Desa S......
......
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Surat Bukti Diri : NIK :
KK :
Menerangkan bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar warga Desa ...............
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......, ...............
Kepala Desa .....
..........