PEMERINTAH KABUPATEN ...........

KECAMATAN .......
DESA........

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nomor : / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ...............................

Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Status Kawin :
Alamat :

NIK :

Yang tersebut diatas adalah benar penduduk ........................... dimana

berdasarkan pengetahuan dan catatan pada kami, yang bersangkutan
memiliki usaha :
JUALAN SEM BAKO
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan : ..............
Pada Tanggal : November 2022

Kepala Desa .............

..........................