PEMERINTAH KABUPATEN ..............

KECAMATAN ...............
DESA ............
Alamat: ..............................................................................................

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

No 470.1/........ /………… / /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jahitan, dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :

Yang berdomisili di :
Desa :
RT / RW :
Jalan :
Kecamatan :
Kab/Kota :

Adalah benar Warga Negara Indonesia yang berdomisili di Desa......... Kecamatan

……… Kabupaten …………..dengan STATUS : PENDUDUK TETAP.
Demikian keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Surat keterangan berdomisili ini berlaku sejak tanggal di keluarkan hingga ………………

Dikeluarkan di : Desa.......
Pada Tanggal :

KEPALA DESA …………