PEMERINTAH KABUPATEN ………

KECAMATAN ………
DESA/KEL./KEL. ………
JL. ……… Kode Pos ………

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 470/ … /… . … . …/20…

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kel. ......... Kecamatan .........
Kabupaten ......... menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

DALAM DOKUMEN ………, ……… dan ………

Nama : ………
NIK : …......
Jenis kelamin : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Tempat, tgl Lahir : ........., …/…/……
Alamat : Dusun ……… RT 000/RW 000 Desa/Kel. .........
Kecamatan ......... Kabupaten .........

DALAM DOKUMEN ………, ……… dan ………

Nama : ………
NIK : ………
Jenis kelamin : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Tempat, tgl Lahir : ........., …/…/……
Alamat : Dusun ……… RT 000/RW 000 Desa/Kel. .........
Kecamatan ......... Kabupaten .........

KETERANGAN : Data orang tersebut di atas adalah benar data satu orang.

Demikian surat keterangan beda nama/biodata ini kami buat dengan sebenarnya, dan
dapat digunakan semestinya.

........., … … ………
KEPALA DESA/KEL. .........

………