PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN LEUWIDAMAR
DESA LEBAKPARAHIANG
RT…. RW…. KP……………………..
Nomor Kode Desa/Kelurahan 2005 Kode Pos 42362

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor : …../………………/…../………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT……. RW …… Kp. ……………………

Desa Lebakparahiang Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Status : ………………………………………………
Surat Bukti Diri : Nomor KTP ……………………………….
Nomor KK …………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, Surat Keterangan/Pengantar ini

dibuat untuk keperluan ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
dan berlaku mulai ……………………………… sampai dengan ………………………………..

Demikian Surat Keterangan/Pengantar ini kami buat untuk dapat

dipergunakan dengan benar dan penuh tanggungjawab.

………………………, ……………………….

Ketua RW ……… Ketua RT ………..,

…………………………… ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK ……………………… …………………………..
KECAMATAN LEUWIDAMAR
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DESA LEBAKPARAHIANG ……………………… …………………………..
KECAMATAN LEUWIDAMAR
RT…. RW…. KP……………………..
Nomor Kode Desa/Kelurahan 2005 Kode Pos 42362 DESA LEBAKPARAHIANG PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
RT…. RW…. KP…………………….. KECAMATAN LEUWIDAMAR
Nomor Kode Desa/Kelurahan 2005 Kode Pos 42362
SURAT KETERANGAN/PENGANTAR DESA LEBAKPARAHIANG
Nomor : 470/………………/…../…………. RT…. RW…. KP……………………..
SURAT KETERANGAN/PENGANTAR Nomor Kode Desa/Kelurahan 2005 Kode Pos 42362
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT……. Nomor : 470/………………/…../………….
RW …… Kp. …………………… Desa Lebakparahiang SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT…….
dengan sebenarnya bahwa : RW …… Kp. …………………… Desa Lebakparahiang Nomor : 470/………………/…../………….
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak menerangkan
Nama : dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT…….
Jenis Kelamin : RW …… Kp. …………………… Desa Lebakparahiang
Tempat Tanggal Lahir : Nama : Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak menerangkan
Jenis Kelamin : dengan sebenarnya bahwa :
Kewarganegaraan :
Agama : Tempat Tanggal Lahir :
Nama :
Status : Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Surat Bukti Diri : Nomor KTP ……………………… Agama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KK ……………………….. Status :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Surat Bukti Diri : Nomor KTP ………………………
Agama :
……………………………………… Nomor KK ………………………..
Status :
……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
……………………………………… Surat Bukti Diri : Nomor KTP ………………………
Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, Surat ……………………………………… Nomor KK ………………………..
keterangan/pengantar ini dibuat untuk keperluan Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
…………………………. Dan berlaku mulai ……………….. Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, Surat ………………………………………
sampai dengan ……………………. keterangan/pengantar ini dibuat untuk keperluan ………………………………………
…………………………. Dan berlaku mulai ………………..
Demikian Surat Keterangan/Pengantar ini kami sampai dengan ……………………. Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, Surat
buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan penuh keterangan/pengantar ini dibuat untuk keperluan
tanggungjawab. Demikian Surat Keterangan/Pengantar ini kami …………………………. Dan berlaku mulai ………………..
buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan penuh sampai dengan …………………….
………………., ……………….. tanggungjawab.
Demikian Surat Keterangan/Pengantar ini kami
………………., ……………….. buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan penuh
Ketua RW …….., Ketua RT ……, tanggungjawab.

Ketua RW …….., Ketua RT ……, ………………., ………………..

Ketua RW …….., Ketua RT ……,

……………………… …………………………..