PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN LEUWIDAMAR
DESA LEBAKPARAHIANG
Jln. Raya Leuwidamar Km 22 Lebakparahiang – Leuwidamar 42361
Email : dslebakparahiang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/ -PEM/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lair :
Pekerjaan :
Agama :
NIK :
Alamat : Kp. Parahiang RT 001/001 Ds. Lebakparahiang
Kecamatan Leuwidamar Kab. Lebak
Keperluan : Mohon Pengantar Kehilangan KTP an. ……………..
No. …………………. di POLSEK Leuwidamar
Keterangan Lain-Lain : KTP tersebut hilang pada hari Rabu Tanggal
29 Januari 2020 dalam perjalanan antara
Leuwidamar ke Rangkasbitung
Berlaku mulai Tanggal : 30 Januari 2020 s/d 28 Februari 2020

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat Di : Lebakparahiang
Pada Tanggal : 29 Januari 2020

Tanda Tangan Pemegang, KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG

(………………………………) AAT SUANGSIH