Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN …………….
KEPALA DESA ……………..
Jl. …………No…… Telp. (0328)-

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS


Nomor :474.2/245/435.303.107/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………..
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan Lain : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa terdapat perbedaan identitas
Tanggal,bulan dan tahun Lahir antara KTP dan Buku Nikah adalah
merupakan orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep.

Kepala Desa ……………….

Anda mungkin juga menyukai