KECAMATAN ……………. KEPALA DESA …………….. Jl. …………No…… Telp. (0328)-
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS
Nomor :474.2/245/435.303.107/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………….. Dengan ini menerangkan bahwa: Nama : NIK : Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Keterangan Lain : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa terdapat perbedaan identitas Tanggal,bulan dan tahun Lahir antara KTP dan Buku Nikah adalah merupakan orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.