KOP DESA

Alamat:

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA / IDENTITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa:

 Identitas di KTP :
 Nama di KTP :
 NIK :
 Tempat. Tgl Lahir :
 Alamat :
 Identitas di Kartu Keluarga :
 Nama di KK :
 NIK :
 Tempat. Tgl Lahir :
 Nama Ibu Kandung :
 Alamat :
 Identitas di …………… :
 Nama di ………………… :
 Nomor …………………… :

Adalah benar-benar orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan
data identitas di dokumen/kartu yang dimiliki.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………., Mei 2020

Petugas
………………………………….

……………………………………

Mengetahui

KEPALA DESA NUSA

……………………………..