SURAT KUASA PENGASUHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Kepala Keluarga :
NIK :
Nomor KK :
Agama :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa pengasuhan anak saya dengan data sebagai berikut :
Nama :
NIK :
Nomor KK :
Agama :
Alamat :

kepada keluarga dengan data dibawah ini :

Nama Kepala Keluarga :

NIK :
Nomor KK :
Agama :
Alamat :

Demikian surat kuasa ini saya buat tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak lain
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
........................, Tgl. Bulan. Tahun.
Yang membuat Kuasa,
Kepala Keluarga

Materai Rp. 10.000,-

.........................................................
Nama Kepala Keluarga
www.dukcapil.padangpariamankab.go.id
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA
SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Nomor KK : …………………………………………
Agama : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat lengkap : …………………………………………
Nomor Telp. : …………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Saya bersedia menerima

nama yang tersebut dibawah ini, sebagai anggota keluarga dan ditumpangkan
pada Kartu Keluarga saya, yaitu :

Nama : …………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Agama : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………
Nomor Telp. : …………………………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

semestinya.

........................, Tgl. Bulan. Tahun.

Yang membuat pernyataan,
Kepala Keluarga

Materai Rp. 10.000,-

.........................................................
Nama Kepala Keluarga
www.dukcapil.padangpariamankab.go.id