SURAT PERMOHONAN NIKAH DENGAN WALI HAKIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / NIK :
2. B i n t i :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara : INDONESIA
5. A g a m a : ISLAM
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Dengan ini saya memohon kepada Bapak Petugas Pencatat Nikah sebagai WALI HAKIM

untuk menikahkan saya dengan seorang laki – laki yang bernama ............................................................

Bin ...................................................

Adapun alasan / sebabnya adalah ............................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.........................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat

jasmani dan rohani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga, serta apabila dikemudian hari ada

yang tidak benar ( palsu ) maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan tanpa melibatkan pihak lain

atau pihak manapun juga.

Dibuat di : Kota Besi

Pada tanggal : ..........................................

PEMOHON,

.......................................................
NIK.

SAKSI – SAKSI :

1. ......................................... / ( ................................................ )

2. ......................................... / ( ……………………………… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Bin/Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status :
Alamat :
Nomor Identitas KTP/SIM/PASPOR :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas dilaksanakannya pernikahan dengan wali hakim
Anak/Keponakan/Anak, yaitu:
Nama :
Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status :
Alamat :
Nomor Identitas KTP/SIM/PASPOR :

Dengan Seorang Laki-laki:

Nama :
Bin :
Tempat Tanggal Lahir :
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status :
Alamat :
Nomor Identitas KTP/SIM/PASPOR :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila pernyataan saya ini tidak
benar/bohong, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Kota Besi, ..........................2022

Saya yang bertanggung jawab,

MATERAI
Rp. 10.000,-

.......................................
Saksi-saksi:

1. NAMA : ( ............................... )
NIK :

2. NAMA : ( ................................ )
NIK :