Kepada Yth.

Bapak Kepala Perwakilan

Kedutaan Besar Republik Indonesia Kuala Lumpur

Dengan hormat, perkenankan saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Identitas (Paspor/SPLP/KTP) :
:
Alamat di Malaysia :

No. HP/Telepon yang bisa dihubungi :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Perwakilan KBRI Kuala Lumpur untuk
diterbitkan Surat Keterangan Status Sebagai Warga Negara Republik Indonesia untuk anak
kami. Adapun sebagai sebagai data dukung permohonan dengan saya lampirkan dokumen
berupa :

a. Salinan Paspor/SPLP Ibu Kandung (dan Ayah Kandung jika ada);

b. Sijil Lahir Jabatan Pendaftaran Negara Malaysia (JPN) tanpa legalisasi Kemlu Malaysia,
ATAU Surat Akuan Pesuruh Jaya Sumpah, (bisa salah satunya)
c. Surat Keterangan Kelahiran dari hospital/klinik ATAU Surat Keterangan Kepala Kampong
(WN Malaysia) setempat didukung Surat Dukungan Organisasi
Kemasyarakatan/Paguyuban (bisa salah satunya); dan
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang dibubuhi tanda tangan dan cap
jempol Ibu Kandung, serta tanda tangan 2 (dua) orang saksi dilengkapi nomor identitas
dan nomor kontak, serta salinan IC/Paspor/SPLP/KTP kedua saksi.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya dan saya bertanggungjawab
segala akibat hukum atas kebenaran keterangan/dokumen yang kami berikan. Atas perkenan
Bapak Kepala Perwakilan, diucapkan terima kasih.

Kuala Lumpur, tanggal ………………..

Hormat saya,

___________________

Halaman 1/2
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN ANAK

Pada hari .................tanggal .........bulan .............. Tahun............... bertempat di Kedutaan Besar

Republik Indonesia Kuala Lumpur, saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ............................................................................................................
Nomor Identitas : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................................
Alamat di Malaysia : ............................................................................................................
Alamat di : Jalan ................................................
Indonesia Desa/Kelurahan ..............................
Kecamatan, .............................. Kabupaten ..............................
Propinsi .............................. Telepon ..............................

Dengan ini menyatakan bahwa “SAYA ADALAH IBU KANDUNG “ dari anak dengan identitas :
Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ............................................................................................................
Anak ke : ............................................................................................................

Dengan Keterangan “AYAH KANDUNG/BIOLOGIS” sebagai berikut :

Nama : ............................................................................................................
Tempat/tanggal : ............................................................................................................
lahir
Nomor Identitas : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................................
Alamat di : ............................................................................................................
Malaysia

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa anak tersebut adalah anak kandung yang saat ini berada dalam pengasuhan saya, lahir dari
perkawinan (resmi/tidak resmi) dengan seorang ayah dengan identitas sebagaimana tersebut diatas.
2. Apabila permohonan SPLP atas nama anak saya dikabulkan, saya bertanggungjawabkan secara
penuh atas kepulangan anak tersebut ke Indonesia serta bertanggungjawab apabila ada tuntutan dari
Ayah si Anak/Suami/Pihak Keluarga lainnya dengan mengajukan gugatan secara hukum melalui
Pengadilan Negeri Setempat.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini mejadi tidak sah.

Saya yang menyatakan,

Saksi I :
(nama, tanda tangan, cap jempol)

(nama lengkap, tanda tangan, identitas KTP/Paspor/IC, dan

nomor telepon genggam)

Saksi II :

(nama lengkap, tanda tangan, identitas KTP/Paspor/IC, dan

nomor telepon genggam)

Halaman 2/2