SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol kiri di bawah ini :

Nama : AHMAD YAZID ROFIKI

Bin / Binti : IDRIS
Tempat & Tanggal Lahir : JEMBER, 17 JANUARI 1997
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Pendidikan terakhir :-
Tempat tinggal / Alamat : DUSUN KRAJAN RT.001 RW.017 DESA SIDOMUKTI

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya :

1. Bahwa saya hingga kini adalah benar-benar penduduk Desa SIDOMUKTI

Kecamatan MAYANG Kabupaten JEMBER.
2. Bahwa saya hingga kini berstatus JEJAKA dengan bukti berupa FOTO COPY
KK dan KTP.
3. Bahwa saya hingga kini tidak terikat oleh Yayasan Pendidikan baik negeri
maupun swasta.
4. Bahwa surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta sadar dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.
5. Bahwa apabila saya dalam memeberikan pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan PerUndang-udangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia ini.

Demikian, surat pernyataan ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dibuat di : Sidomukti
Tanggal : 13 Agustus 2018

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000.-

AHMAD YAZID ROFIKI

SAKSI-SAKSI

I. II.

Nama : ........................................... .............................................

Tempat & Tanggal Lahir : ........................................... .............................................
Agama : ........................................... .............................................
Pekerjaan : ........................................... .............................................
Tempat tinggal : ........................................... .............................................
Tanda tangan : ........................................... .............................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol kiri di bawah ini :

Nama : ZULKARNAEN LUBIS

Bin / Binti : SHOLEHUDIN AKBAR
Tempat & Tanggal Lahir : Jember,10 Januari 1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan terakhir : SLTA
Tempat tinggal / Alamat : Perum Tegal Besar Permai 2 Blok N/11 Jember

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya :

1. Bahwa saya hingga kini adalah benar-benar penduduk Desa/Kel.Tegal Besar.

Kecamatan Kaliwates.Kabupaten Jember
2. Bahwa saya hingga kini berstatus Belum Nikah/Jejaka dengan bukti berupa Surat
Keterangan Pengantar dari Rt,RwSetempat
3. Bahwa saya hingga kini tidak terikat oleh Yayasan Pendidikan baik negeri
maupun swasta.
4. Bahwa surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta sadar dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.
5. Bahwa apabila saya dalam memeberikan pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan PerUndang-udangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia ini.

Demikian, surat pernyataan ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dibuat di : Jember
Tanggal : 01 Oktober 2019

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000.-

Zulkarnaen Lubis

Saksi Saksi
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol kiri di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Bin / Binti : ...............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................................
Tempat tinggal / Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya :

1. Bahwa saya hingga kini adalah benar-benar penduduk Desa ................................

Kecamatan ........................................... Kabupaten ...............................................
2. Bahwa saya hingga kini berstatus ....................................................... dengan
bukti berupa .............................................................................................................
3. Bahwa saya hingga kini tidak terikat oleh Yayasan Pendidikan baik negeri
maupun swasta.
4. Bahwa surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta sadar dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.
5. Bahwa apabila saya dalam memeberikan pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan PerUndang-udangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia ini.

Demikian, surat pernyataan ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dibuat di : ............................
Tanggal : ............................

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000.-

SAKSI-SAKSI

II. II.

Nama : ........................................... .............................................

Tempat & Tanggal Lahir : ........................................... .............................................
Agama : ........................................... .............................................
Pekerjaan : ........................................... .............................................
Tempat tinggal : ........................................... .............................................
Tanda tangan : ........................................... .............................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol kiri di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Bin / Binti : ...............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................................
Tempat tinggal / Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya :

1. Bahwa saya hingga kini adalah benar-benar penduduk Desa ................................

Kecamatan ........................................... Kabupaten ...............................................
2. Bahwa saya hingga kini berstatus ....................................................... dengan
bukti berupa .............................................................................................................
3. Bahwa saya hingga kini tidak terikat oleh Yayasan Pendidikan baik negeri
maupun swasta.
4. Bahwa surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta sadar dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.
5. Bahwa apabila saya dalam memeberikan pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan PerUndang-udangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia ini.

Demikian, surat pernyataan ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dibuat di : ............................
Tanggal : ............................

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000.-

Mengetahui,
Kepala Desa ...............................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol kiri di bawah ini :

Nama : ZAENAL ABIDIN

Bin / Binti : Rambut
Tempat & Tanggal Lahir : Jember, 07 Januari 1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : M.Ts.
Tempat tinggal / Alamat : Dusun Krajan Rt.002 Rw.012 Desa Sidomukti
Kec. Mayang Kab. Jember

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya :

1. Bahwa saya hingga kini adalah benar-benar penduduk Desa Sidomukti

Kecamatan Mayang Kabupaten Jember.
2. Bahwa saya hingga kini berstatus JEJAKA dengan bukti berupa foto copy KK
dan KTP.
3. Bahwa saya hingga kini tidak terikat oleh Yayasan Pendidikan baik negeri
maupun swasta.
4. Bahwa surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta sadar dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.
5. Bahwa apabila saya dalam memeberikan pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan PerUndang-udangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia ini.

Demikian, surat pernyataan ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dibuat di : Sidomukti
Tanggal : 07 Januari 2016

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000.-

ZAENAL ABIDIN

SAKSI-SAKSI

I. II.

Nama : HIZBULLAH BAISUNI

Tempat & Tanggal Lahir : Sumenep, 13-12-1976 Jember, 01 Juli 1980
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Swasta Swasta
Tempat tinggal : Desa Sidomukti Desa Sidomukti
Tanda tangan : ........................................... .............................................
 Mengetahui,
Kepala Desa Sidomukti

Drs. SUGITO