KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MAYANG
JL SUNAN AMPEL NOMOR 02 MAYANG JEMBER JAWA TIMUR 68182, Telp 81233327443

Model N10
Nomor : B-11/KUA.13.32.12/PW.01/01/2023 25 Januari 2023
Nomor Pendaftaran : ND00633509271012023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA KALISAT KABUPATEN JEMBER

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3509260505970006
Nama : IMRON
Bin - Binti : Rudi
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 05 Mei 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Tempat Tinggal : Dusun Tegalan Rt.2 Rw.1 Sumber Kejayan Mayang Jember
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 3509275012070002
Nama : SITI FATIMAH
Bin - Binti : Edi
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 10 Desember 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Tempat Tinggal : Dusun Krajan Rt.1 Rw.3 Sumber Ketempa Kalisat Jember
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

KUSNO, S.Ag.M.Pd.I