KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BULA
Jln. Waihul No. 1 Bula email : www.kuabula@yahoo.co.id Kode Pos 97555

Model N10
Bula, 07 Desember 2023

FORMULIR REKOMENDASI NIKAH

KUA KECAMATAN BULA
KABPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
Nomor : 210/Kua.25.08.02/Pw.01/XII/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Menteng Kabupaten Jakarta Pusat
Di
Tempat
Berdasarkan peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 Tentang Pencatatan Pernikahan,
telah datang ke kantor kami seorang perempuan :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 8105024110850001
Nama : MUTHIAH RUMALUTUR
Bin/Binti : Drs. Abd Halim Rumalutur
Tempat dan tanggal lahir : Merauke, 01 Oktober 1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Baru KPU
Nomor Paspor : -
Status Perkawinan : Kawin
Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki-Laki :
NIK :
Nama : NASER HUSSIEN MOHAMED MOHAMED ELBAHLOUL
Binti : Hussien Mohamed Mohamed Elbahloul
Tempat dan tanggal lahir : Gharbeya, 10 April 1983
Kewarganegaraan : Mesir
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mesir
Nomor Paspor : A35988840
Status Pernikahan : Belum Kawin
Berdasarkan persayaratan yang telah ditentukan dalam PMK Nomor 20 Tahun 2019 kami
lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak mikah.
Kepala / Penghulu.

ISMAIL RUMWOKAS, S.Ag