KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA JAKARTA BARAT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEBON JERUK
JL. PATRA RAYA KP GUJI NO. KEL. DURI KEPA KEC. KEBON JERUK JAKARTA
BARAT Telp. 0215640052
Email: kuakebonjeruk@gmail.com

Nomor : B........../KUA.09.5.5/PW.01/IX/2021 30 September 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan SUKMAJAYA
di
JAWA BARAT

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor
kami seorang Laki-laki:
Nama : TEDY KURNIAWAN
Bin/binti : SUTARDJO
NIK : 3173052405940007
Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA, 24 May 1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : KP KECIL RT 02/08 SUKABUMI SELATAN KEBON JERUK
Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Akan melaksanakan nikah di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan:

Nama : SHEILA PUTRI MAULUDINA
Bin/binti :-
NIK : 3175056703970003
Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA, 27 March 1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : JL KALISARI LAPAN RT 10/01 PEKAYON PASAR REBO
Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Wassalam,
Kepala KUA Kecamatan KEBON JERUK

Firman Assalamsyah SH.I