KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SONGGON
JL.A.YANI NO.188 DSN.PAKIS RT.02/02 DS.SONGGON KEC.SONGGON, Telp 333630250

Model N10
Nomor : B-210/Kua.13.30.19/PW.00/04/2024 16 April 2024
Nomor Pendaftaran : ND00213579011042024
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA BATU KOTA BATU

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 3510191205870005
Nama : SLAMET WIYANTO
Bin - Binti : Suroso
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dusun Wonorejo Rt 01 Rw 01 Desa Balak Kec. Songgon
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK :3579015406860003
Nama : ERNA SUGIARTI
Bin - Binti : Sardjono
Tempat / Tanggal Lahir : Batu, 14 Juni 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Jl. Abdul Gani Atas Rt 03 Rw 15 Ds/kl. Ngaglik Kec. Batu
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

FATHUR RAHMAN