KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GARUT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TALEGONG
Jln. Panorama No. 26, Telp 85223421669

Model N10
Nomor : B.142/KUA.32.05.29/PW.01/VII/2023 25 Juli 2023
Nomor Pendaftaran : ND01023204381072023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA PASIRJAMBU KABUPATEN BANDUNG

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 3205370510710001
Nama : ASEP KARYANA
Bin - Binti : Tatang
Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 05 Oktober 1971
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Tempat Tinggal : Kp. Situ Leles Rt 03 Rw 01 Ds. Mekarmukti Talegong Garut 44167
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 3204384405710004
Nama : TARWIAH
Bin - Binti : Eri
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 04 Mei 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Perk. Patuahwattee Ds. Sugihmukti Kec. Pasirjambu Bandung
Status Perkawinan : Cerai Mati

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. Ajam Jamaludin, M.Si