Tempat Tgl. Lahir/Usia : GARUT, 03-08-1974/48 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KP. RANCA PELEM RT 02 RW 06
SUKAMAJU, KEC. TALEGONG, GARUT
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Kecamatan Talegong berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kecamatan Talegong Nomor …… tanggal …………………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.