IQRAR TAUKIL WALI BILKITABAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….. Bin : …………………………

NIK : …………………………………….. Agama : …………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………….. Status Hubungan : …………………………
Warga Negara : …………………………………….. Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………………….. …………………………
……………………………………..

Sehubungan akan dilaksanakannya pernikahan seorang perempuan yang bernama :

Nama : …………………………………….. Binti : …………………………

NIK : …………………………………….. Agama : …………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………….. Pekerjaan : …………………………
Warga Negara : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Dan saya tidak bisa hadir untuk mewakilkan pernikahannya, maka dengan ini saya Iqrar di hadapan saksi-saksi
bahwa saya berwakil kepada …………………………………………………………………………………………….., untuk
menikahkan perempuan yang namanya tersebut di atas, dengan seorang laki-laki bernama :

Nama : …………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………..
Warga Negara : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Demikian iqrar taukil ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut
di bawah ini :
SAKSI-SAKSI

SAKSI I SAKSI II

Nama : ………………………………….. Nama : …………………………………..

NIK : ………………………………….. NIK : …………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………………….. Tempat Tgl Lahir : …………………………………..
Agama : ………………………………….. Agama : …………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : ………………………………….. Alamat : …………………………………..
………………………………….. …………………………………..

Tanda tangan Saksi I Tanda tangan Saksi II

………………………………….. …………………………………..

Mengetahui, Talegong, …………………………………

Kepala KUA Kec. Talegong WALI
…………………………………… ……………………………………