WT.

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : WT.1/00001/3205371/2022
PPAIW : AJAM JAMALUDIN S.Pd.I.
Jabatan : Kepala KUA
Unit Kerja : Kantor Urusan Agama Talegong

Saya yang memiliki identitas sebagai berikut

NIK : 3205370203600001
Nama : WAHYU
Tempat/Tgl Lahir : GARUT / 6 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP. CINYATUH RT RT 04 RW 04, Selaawi, Talegong, Kab. Garut,
Jawa Barat
Agama : Islam

Bertindak atas nama dan sebagai

Diri sendiri sebagai pemilik tunggal bidang tanah

Mewakili nama-nama yang tecantum dalam Surat Pernyataan Wakaf Bersama

Nomor : WT.B/478/10/2022 Tanggal : 11 Oktober 2022

Organisasi berdasarkan
SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tanggal :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum : Tahun :
No. Surat Pengesahan :
Tgl. Terbit Surat :

Keterangan tambahan Wakif :

Wakfi merupakan suami istri
Mewakafkan tanah yang dimiliki dengan data sebagai berikut
Jenis dokumen hak atas tanah :

Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Guna Usaha Hak Pakai

NIB :
Nomor : Desa/Kel :
Pemegang Hak :
Tgl terbit :

Lainnya
Jenis Bukti : Letter C
Nomor : XXXXXXXX
Nama Pemilik : Iwan
Tgl dokumen : 5 Oktober 2022

Kondisi Tanah :
- Luas : 250 m2
( Dua Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
- Batas-batas :
- Utara : Imran
- Selatan : Ija
- Barat : Idas
- Timur : Amas
Tanah tersebut diwakafkan untuk jangka waktu selamanya, dengan melampirkan surat
izin dari pemegang hak milik atau hak pengelolaan atas bukti tanah berupa Hak Guna
Bangunan, Hak Guna Usaha, atau Hak Pakai.

Peruntukan tanah wakaf ini sebagai :

Sarana dan kegiatan ibadah
Sarana dan kegiatan pendidikan serta kesehatan
Bantuan kepada fakir miskin, anak terlantar, yatim piatu, beasiswa
Kemajuan dan peningkatan ekonomi umat
Kemajuan kesejahteraan umum lainnya yang tidak bertentangan dengan syariah dan
Peraturan Perundangundangan

Penerima manfaat (Mauquf alaih) dari wakaf ini adalah :

masyarakat umum

Keterangan peruntukan tanah yang diwakafkan :

Masjid Al Jihad
Pihak yang disahkan sebagai nazhir dari wakaf ini adalah :
1. NIK : 3205370107500011
Nama : SUHAYAT
Tempat/Tgl Lahir : GARUT / 1 Juli 1950
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP. CILIPUNG RT 03 RW 03, Selaawi, Talegong, Kab. Garut,
Jawa Barat

2. NIK : 3205375904850002
Nama : ANDI
Tempat/Tgl Lahir : GARUT / 1 September 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP. SELAAWI III RT 05 RW 01, Selaawi, Talegong, Kab.
Garut, Jawa Barat

3. NIK : 3205374407610002
Nama : KP. CINYATUH
Tempat/Tgl Lahir : GARUT / 20 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP. CINYATUH RT 01 RW 02, Selaawi, Talegong, Kab.
Garut, Jawa Barat

Bertindak atas nama dan sebagai

Nazhir Perseorangan

Nazhir Organisasi, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tgl.Surat :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Nazhir Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum : Tahun :
No. Surat Pengesahan :
Tgl. Terbit Surat :
Keterangan tambahan Nazhir :
Ulama
Peristiwa ini turut disaksikan oleh saksi-saksi sebagai berikut :

Saksi 1
NIK : 3205370109880001
Nama : WARSANA
Tempat/Tgl Lahir : GARUT/5 Februari 1986
Alamat : KP. DATARPARI RT 01 RW 02, Mekarmulya, Talegong, Kab. Garut,
Jawa Barat

Saksi 2
NIK : 3205370106110002
Nama : LABIB HASAN ASAKIR
Tempat/Tgl Lahir : GARUT/1 Januari 1997
Alamat : KP. DATARPARI RT 01 RW 02, Selaawi, Talegong, Kab. Garut, Jawa
Barat

Ikrar wakaf ini disetujui para pihak, disahkan dan diterbitkan oleh PPAIW.

Kab. Garut, 11 Oktober 2022

Wakif, Nazhir, PPAIW,

Materai

WAHYU SUHAYAT AJAM JAMALUDIN S.Pd.I.

NIP. 196509291985031004

Saksi 1 Saksi 2

WARSANA LABIB HASAN ASAKIR