T

w
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEIIATAN
UPT PUSKESMAS TALEGONG
Jl. Raya Cibungur No. 03. Kec. Talegong Kab. Garut Kode Pos 44167
Email : plcn.talegonggarut@gmail.com

FORMULIR IIASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS TALEGONG

No. Register Jam Pemeriksaan : u.t8

Nama : ffi glulgana PtL Alamat :14. poca Plen
Tgl. Lahir/Umur : a3/oa/
rcV Tgl. Pemeriksaan :q l\lktl
Jenis Sampel :SDab Fh.plg Ruang :tabratorium

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Ruiukan

IMUNOLOGI
1 RAPID TEST ANTIGEN SARS-CoV-2 l'S,obc I j) - / NEGATIF

Garut, o? Fbwnrftr
Pemeriksa

t.' -td.Yr
{r-
-tql . )

-z-: - -

Note:
- Hasil Negatif tidak menutup kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih
beresiko tertular I menularkan kepada orang lain.
- Tetap melahrkan 5M (Memakai maskeq Mencuci tangaqMenjaga Jarah Menjauhi
kerumunarq Membatasi mobilitas dan interaksi).
E
EP
PEMERIN:TAH KABUPATEN GARUT
DINAIi KESEHATAN
IJPT PUSKESMAS TAI,EGONG
Jl. Raya Cibuq3ur No.03 Keca:natarr Talegong Kod,l Pos 44167
Email : pkrn.talegonggarut@grnail.com
GARUIt

)Iang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut

Menerangkan dengan sresungguhnya telah memeriksa kesehatan :

kg

Umur :
4b {hn Tinggl Badan : .!13..."*
Tel':anan lk/Bow,rns
Alarnat Vv.Yancn \rc\.*., ool- lalL
: ::
:

pJ:, *rrn;fl : : ::.: ::::

Darah
.Y4r..Tr)r.t ?.9....:.. ?rfy..['-..... Hb. ..,'
: ....7.. g/'dl,

Berpendapat bahrva hasil pemeriksaan jasmaninya sehat untuk :

Nrtc\,*.1\rapr pcrrvl r.r^\z.rn P qf

Tanda tangan
Yarrg diperifsa,

'411"** {
t-P&qffi+