PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NELAYAN
Jl. Gubernur Suryo No. 33 Telp. 031-3983036 Gresrk

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445/'t437.52.02t20..1:."

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama flona.t Mahendror Lar nunq.

TempaUTanggal Lahir Srogtn, tO lud &oq.)
Jenis Kelamin L.d.t<-r - tc't.-i
Alamat
J
tqanlan FA . ff Er^r . oC (r^yn-

Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sehat, dan surat keterangan ini
dipergunakan untuk persyaratan .....9k..Y.
Tensi : Yv mm/hg
Nadi ' v x/menit
Tinggi Badan t@cm
Berat Badan sg. kg
Golongan Darah 0
Buta Waroa
Keterangan SETTAT t. 1(, 1'< -

Demikian untuk yang berkepentingan harap maklum.

.1 -
2
Dokter Peneriksa
/
//
,//\OY ./

*-".t