Nomor :21.

o9lSPPR3l2o22

SURAT PERNYATAAN PETANGGARAN K3 PERSONAL

60
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Krisdiantoro
lD Badge : 2t+7657
Perusahaan/Sub. : PT Petrokopindo Cipta Selaras / PTTrans Cipta Sejahtera
Pekerjaan : Pekerja
Pelanggaran : Mengendarai kendaraan dump truck melebihi batas kecepatan
makimal di area pabrik yang di ijinkan (W 9251 UM)

Pelanggaran ke t
Tertanggal 18 Februari 2022
Pelanggaran lain

Denda Pelanggaran : Rp. 1.500.tD0,-

Sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) yang berlaku di wilayah
PT. Petrokimia Gresik, maka setiap pelanggaran akan dikenakan sanksi administrasi dan denda sesuai
dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku.

Untuk itu saya bersedia membayar denda dan apabila saya melakukan pelanggaran kembali terhadap
Peraturan dan Ketentuan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) di PT. Petrokimia Gresik, saya bersedia
dikeluarkan dari seluruh pekerjaan di wilayah kerja PT. Petrokimia Gresik.

Greslk, 25 Februari 2022

membuat pernyataan,

._, I L!lJrtgrrlrUU Selaras

VP K3

u$ Sabilal ) (Achmad Zaid, ST.)

PT Petrokimia Gresik PT Petrokimia Gresik

Surat Pernyataan Pelanggaran ini berlaku sebagai pengganti Kartu ldentitas Bekerja (KlB) yang dltahan
untuk nama dan pelanggaran yanB tercantum di atas ini.
Mohon diijinkan untuk memasuki tempat kerja wilayah PT Petrokimia Gresik
Nomor t 2LoglSPPiBl2oXl
sampaa
Berlaku : Jumat (X Maret 2022
Surat ini berlaku apabila asli, bukan fotokopi dan dibubuhi stempel & ttd Staf K3