Email : arkana.hita.teknologi@gmail.com. HP : 081253622300 .

SURAT PERNYATAAN
No : 15/SP-AHT/IUJP/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AWANG ANDRE KHALFI
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. ARKANA HITA TEKNOLOGI
Alamat : Jalan Danau Toba Gg III, No 61, Kel Sungai Pinang Luar
Kec Samarinda Kota, Kota Samarinda Kalimantan Timur
Teepon/Fax : 0812-53622300

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan
Nomor 14/SP-AHT/IUJP/VII/2022 tanggal 02 Juli 2022 adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan akan tunduk pada ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam IUJP dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Apabila menggunakan usaha jasa pertambangan non inti dalam rangka kemitraan, akan
mengutamakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal dan/atau Perusahaan Jasa
Pertambangan Nasional.
4. Tidak menggunakan IUJP ini untuk :
a. kan kerjaMelaku sama dengan pertambangan illegal (Pertambangan Tanpa izin);
b. Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. Menampung , mengolah dan menjual bahan galian tambang;
d. Menggunakan tenaga kerja asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral
Batubara dan Panas Bumi dan Instansi Terkait.
e. Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa
pertambangansebagaimana tercantum dalam IUJP yang diberikan.
5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya IUJP,
meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, tenaga kerja, peralatan (masterlist),
penerimaan Negara, penerimaan daerah, pembelanjaan local dan pengembangan masyarakat/
Community Development.
6. Bersedia hadir dalam kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang
apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.

Apabila selama dalam pemberian IUJP kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana
tersebut diatas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Samarinda,  JuOi 2022
CV. ARKANA HITA TEKNOLOGI

AWANG ANDRE KHALFI

DIREKTUR
 Email : arkana.hita.teknologi@gmail.com. HP : 081253622300 .

Nomor : 16/SP-AHT/IUJP/VII/2022 Samarinda, 02 Juli 2022

Lampiran : 3 (Tiga) Lembar
Perihal : Beneficial Ownership

Kepada Yth
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral c.q
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 18 Jakarta Pusat 10110

Dengan Hormat
Dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini, bertindak untuk dan atas nama CV.
ARKANA HITA TEKNOLOGI menyampaikan susunan Beneficial Ownership
perusahaan untuk keperluan kelengkapan berkas dalam pengurusan Izin Usaha Jasa
Pertambangan (IUJP)

Data dan informasi mengenai susunan Beneficial Ownership dimaksud kami buat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengurusan
Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP)

Atas Perhatian serta perkenan Saudara kami sampaikan terima kasih

Hormat Kami
CV. ARKANA HITA TEKNOLOGI

AWANG ANDRE KHALFI

DIREKTUR