SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

No : 13/PKB/VII/2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M. Tajudin Arifiyanto
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Perkasa Karya Bangsa
Alamat : Kedonsari , RT 02 / RW II Kelurahan Penyangkringan, Kec. Weleri
Kab. Kendal, Provinsi Jawa Tengah
Sehubungan dengan maksud untuk turut serta dalam project dan/atau tender yang diadakan oleh Panitia
Pelaksana Pengadaan PENGADAAN LOOSE FORNITURE RUANG KERJA LT. DASAR GEDUNG BARLI
HALIM DAN ISMAIL SALEH KEMEMTERIAN INVESTASI / BKPM TA 2022 berdasarkan No. Tender
1259384 dan dengan mempertimbangkan syarat administrasi untuk pengadaan Surat Dukungan,
maka kami mohon untuk dapat diberikan surat dukungan kepada kami, dan bersama ini kami menyatakan
dan menjamin sebagai berikut :

1. Bahwa kami tidak keberatan pihak PT. Home Center Indonesia menerbitkan dan memberikan Surat
Dukungan serupa untuk pengadaan barang untuk kepentingan peserta tender (project) kepada pihak
lain.
2. Bahwa kami menyatakan tidak keberatan jika pihak penerima dukungan lain yang ditunjuk sebagai
pemenang dalam proses pelelangan pegadaan barang.
3. Bahwa kami dengan ini membebaskan PT. Home Center Indonesia dari segala akibat, baik berupa
kewajiban hukum, biaya, resiko dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul bila terjadi tuntutan oleh
Pihak Ketiga manapun terkait dengan proses pelelangan pengadaan barang.
4. Bahwa jika perusahaan kami memenangkan pelelangan yang dibuktikan dengan keputusan pemenang
lelang dari Panitia pelaksana pengadaan PENGADAAN LOOSE FORNITURE RUANG KERJA LT.
DASAR GEDUNG BARLI HALIM DAN ISMAIL SALEH KEMEMTERIAN INVESTASI / BKPM TA 2022
maka seluruh produk/barang yang tercantum dalam daftar produk/barang yang didukung PT. Home
Center Indonesia akan kami pesan dengan mematuhi segala persyaratan yang berlaku dan yang telah
kami disepakati dalam surat penawaran harga No. 00088/RPD3/VII/22 dan No. 00089/RPD3/VII/22

Demikian Surat Pernyataan dan Jaminan ini kami buat tanpa ada unsur paksaan, semata-mata sebagai
pernyataan dan jaminan perusahaan penerima dukungan dan dibuat sebagai syarat administrasi. Oleh
karena itu, jika kami melanggar ketentuan di atas, maka kami bersedia untuk dimasukkan dalam list
customer yang tidak akan mendapatkan surat dukungan dari PT. Home Center Indonesia.

Hormat kami,
CV PERKASA KARYA BANGSA

meterai Rp 6.000,-

M TAJUDIN ARIFIYANTO
F-C3.2-02 (01)