No.

Pendaftaran : 06-2022-0074-D FPD-D

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Peserta : MILANIA SAKURA AZZAHRA

Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0078878172
NIK : 3325115905070004
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 19 May 2007
Agama : Islam
Status dalam Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl.RE.Martadinata Gg. Mujaher Pesalakan (PP Nurul
RT/RW : 03/01
Kelurahan/Desa : Karangasem Selatan
Kecamatan : Batang
Kabupaten/Kota : Batang
Kode Pos : 51216
Provinsi : Jawa Tengah
Tempat Tinggal : Pesantren
Moda Transportasi : Jalan kaki
Anak keberapa : 1
Hobi : Membaca dan olahraga
Nama Ayah : HERWAN SANTOSO
NIK Ayah : 3325112202830002
Tahun lahir Ayah : 1983
Pendidikan Ayah : SMA Sederajat
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Penghasilan bulanan Ayah : 1 juta - 1.999.999
Status Ayah : Masih Ada
Nama Ibu : FIKE YUNIATUN
NIK Ibu : 3325115506860007
Tahun lahir Ibu : 1986
Pendidikan Ibu : S1
Pekerjaan Ibu : Guru
Penghasilan bulanan Ibu : 1 juta - 1.999.999
Status Ibu : Masih Ada
Nama Wali :
Tahun lahir Wali :
Pekerjaan Wali :
Penghasilan bulanan Wali :
No HP Siswa : 085229363275
No HP Orangtua : 085786207574
Email : milanazzahra07@gmail.com
Tinggi Badan : 158
Berat Badan : 45
Jarak ke sekolah : Kurang dari 1 Km
Jumlah saudara kandung : 1
Jalur Pendaftaran : Umum
Jurusan Pilihan 1 : MIPA
Jurusan Pilihan 2 : IPS
Asal Sekolah : MTs MAARIF NU BUARAN
Nilai Rata2 Rapor SMT 3 Mapel UN : 70.70
Nilai Rata2 Rapor SMT 4 Mapel UN : 74.50
Nilai Rata2 Rapor SMT 5 Mapel UN : 75.50

Mengetahui Pekalongan, 11 May 2022

Orang Tua/Wali Calon Siswa

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Catatan :
1. Yang bertandatangan Orangtua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Formulir Pendaftaran di cetak sebanyak satu lembar.
3. Calon Peserta Didik Baru Wajib mencantumkan Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).
4. Pelaksanaan Tes Seleksi tanggal 11 Juni 2022
5. Pengumuman Tanggal 13 Juni 2021.
6. Daftar ulang bagi calon siswa yang Diterima pada tanggal 15 s.d 16 Juni 2022 membawa/menyerahkan bukti diterima.
7. Calon Peserta Didik Baru yang diterima tetapi tidak mendaftar ulang maka di anggap GUGUR.
8. Bagi Calon PDB yang tidak melakukan Pemberkasan/Verifikasi Pendaftaran maka dianggap Tidak Mendaftarkan Diri.
9. Calon Peserta Didik Baru yang telah mendaftar tidak dapat mencabut berkas pendaftaran dengan alasan apapun.

Pekalongan,....................
Petugas Pendaftar