PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT CHINDO PIONEER

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2112220024463
KBLI : 07309 - Pertambangan Bijih Logam Mulia Lainnya

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Bukti penempatan jaminan kesungguhan eksplorasi
2. Salinan surat persetujuan penetapan WIUP
3. Surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling
singkat 1 (satu) tahun dengan dilengkapi daftar riwayat hidup dan pengalaman
4. Susunan pengurus, daftar pemegang saham dan daftar pemilik manfaat (beneficiary
ownership) dari Badan Usaha
5. Titik koordinat WIUP
b. Kewajiban:
1. Kewajiban Pengusahaan IUP dan Pelaporan yang berlaku seperti komoditas mineral logam
dan batubara
2. Menyusun dan menyampaikan laporan realisasi program pengembangan dan pemberdayaan
masyarakat kepada Menteri
3. Menyusun dan menyampaikan RKAB Tahunan kepada Menteri
4. Pajak Daerah
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta Selatan, 21 Desember

2022
Penanggung Jawab,
ttd.
(RANDY UMMAL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.