PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : PT MULIA PUTRA INTISINERGI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2804220002509
KBLI : 08104 - Penggalian Pasir

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhiryang telah diaudit akuntan publik
2. Salinan kontrak/perjanjian pelaksanaan proyek pembangunan yang dibiayai oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah khusus bagi permohonan SIPB untuk keperluan tertentu.
3. Surat pernyataan BUMD/badan usaha milik desa, Badan Usaha swasta dalam rangka
penanaman modal dalam negeri, untuk mematuhi tidak menggunakan bahan peledak dalam
kegiatan usaha Penambangan
4. Susunan pengurus, daftar pemegang saham, dan daftar pemilik manfaat dari BUMD/badan
usaha milik desa, Badan Usaha swasta dalam rangka penanaman modal dalam negeri
5. Titik koordinat WIUP
b. Kewajiban:
1. Kewajiban Pengusahaan & Pelaporan disederhanakan
2. Pendapatan Daerah (Pajak Daerah dan Retribusi Daerah)
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cianjur, 27 Februari 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(DEDEN HIDAYAT)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.