PEMERINTAH DAERAH

KABU PATEN GRESIK

DINAS KESE HATAN
UPT. PUSKESTyIA S
NEL.AYAN
Jl. Gubernur Suryo No.
33 Telp. 031-3983036
Gresik

NOMOR :445/,Tt-oy$7
52.02t20.LL,.
Yang bertanda tangan di
bawah ini, menerangkan
bahwa :
Nama : AKHtr,t.ag Laetapt
Tempat/nanggal Lahir : $91,C\r, 01 tnd.ret 19 9r.
Jenis Kelamin : La,r.t - larr
Alamat : [3a.o!.cart Pf,.u f,,, .
I 6..st
Pada pemerilaaan saat ini
dalam keadaan sehai, dan surat
dipergunakan untuk persyaratan keterangan ini
. ....fii....*
Tensi , tu/Sr-*t;
Nadi : fa x/menit
Tinggi Badan : lSt cm
Berat Badan : 90. kg
Golongan Darah : B
Buta Warna
Keterangan ' 9rtaT
f, \c, {'(
@iiiitite16.,ffirn:
Demikian untuk yang berkepentingan harap maklum.

a
Gresik, 'l ?6 7?.
Dokter