t

SURAT PERMOHONANBANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Jakarta, PP..fg.1I!....*7 t
..13,..
KepadaYth.
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jalcarta
u.p. Kepala (llama Satuan pendidikan)
di
Jakarta
Yang berternda tangan di
Narna
Alnrnat

Kelurahan
Kecamatarr
Kota
Kode Pos
Telpon/HP

P*g.tt" ini saya mengqiukan permohonan Bantuan Sosial Biaya pendidikan: Biaya
!ersonal..9.t"y-. PenyelenggaraanPendidikan,.Biaya pendidikan i,r"""[ S"f.o::Ai1 bagi
PesertaDidik dari Keluargafidak Mampu untuk ariak sqya,dengandata scbagaiUoilort,
Nama , RqKha z,:6di t roonqL
rrL , :l:.45A.rc?:.::;:;':'.?:e.:
:5-C.Hh.ej-Eei:..
*p-ii::::.::::::.:
JenisKelamin : Ia Ki":"'G;K;"""""""'t""+';'--:'7;-";"""".';
Aramat
Aramat ' ,:$;;,H:;[4v"'i,9dln:::::Melijgilr_.:::.Ni:..::H5::.:.::].::
eqQu"Qfih......Md.Ag.e_..::.Ni:..::HH::.:.:::,.:.
=.tg.*....B
RT/RW : Qob
BT/RW OOb /@l
/61 -
Kelurahan'
Kelurahan' ..8-q$f.._:_bs-4n_K.._..S,ill'it!sn'.'.'.'.'.
..[e$g.._:_bs-4n_K.._..#l's.Isn-1..;...__._._--
Kecamatan
Kecamatan : ..-KP.J..q '-"""""-""""'!"""'-"'r""""'r'
Kota , :JeiKs{f-P!::.::.:gSH..ra
Kode Pos : l[:-TO
rerpon/Hp' ::.9.8_t:::;:::j:ieF*.:::p..?_lt:{,,'
Namasekolah/rr{adrasarl sPt, B.?.p.9-_*ts.*$g{"te.0...97
AlamatSekolah/Madrasah,
sekolair/Iraaarasah
, _Tl_j:..MtindAfi...IiA.,51"""".'','""""
._T!j..Mrt{&fi:::::.tyA.:,:gt_:::.:::r::_:.:::
Kerurahan
Kecamatan
,: gffi::ffi,4[:i:Srrfi:j-
pfi,H::ffifr/:lg*,ri:oi:-:
.K-o.J,g----
Kota , .tare:ita.::::l1[efA:::.::::..:.::..::.::.:::.::"....:
KodePos ' ..lk+.3_0_
Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2
(duallembar

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan
pengunuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai'calon
penerima banhran.

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas pertratian dan bantuan Bapak/lbu,
eaya ucapkan terima kasih.

Pegtrohon,
{Ef,nt<
*) tDas. r.fgr i
.i....Klr.Se$.
coret gang tidakperlu