?

odo1o*r9, ,a ntarct rotg

l{o\ '. t{ebmo( PgFer}on

lksada y+h,

po?qr I \bu Perso,uhcl

Dr t.tt(qt ,

pergon hprmqt ,

Sogo gong bertordo tongon

t bmo N\utiono Deuie

t?o'{qt d torggst \ahie 9oedung ,og ttet rggl

Atcrr,at Hegorfq6,tn , Bl.oZloq Deso . S\rtsqton\
k c. pgornqrah tot" . Bordutg Darot
p ndr Jikqn tcro--*r-rr,6 cutstr tl EAug,LlNa ( txp1 [.rioec. perr,.oso.orr'
)
No. tte : o89I zTst qqql-

pcogon lni sqgo nnengqlqFqn sqrq\ tomocon PetscCrqorn d, ?enrsahoqn goog DogoE / tbu. fihfin
Sc-laogoi bahan [ettinrba^rq^ gogor \arn{ir}an Sehgoi Lccitsr^t :
r. Pos trto {tsrrran ?x4 D f,tcrrtbqf
? . {oto ooH U ozoX gen4,r4i ran Soa\r,trc
g. touo b?) Bt?
{. Toto co?g Sk<,k.
t. t"t" @eg gqrqU kct<.angan Datstcr

b . T"to oopg lrortq kurrrog

?' Dottor Lrtrroglt 'ttdul
g. $u'eot lZrn. O cang {<ro

0emrtst.ln i gagq btrat , besq- hooapas sogo ttntuts Lrscr di

Sqmt \otnqrcrn ln terima
di Qarusohoaa gorgl bqeor I tt", Frr$n
4:., l<rtivrt oogon Jorr Qethalraonga Sqga qcqpF.r^ L.r,6qpc.srh '
 DAFTARRIWAYAT HIDUP

1.

2.

Tamatan ....*.f Y...((.. g f.t{ A'!.N.?...

3.
berijasah / tiduf*).
4. Pernah memasuki Fakultas/ Akademi *)
arjana
sampai tingkat Persiapan / Sarjana Muda (BA)/Dektoral/S

PENGALAMAN KERJA

l. Dari tahun ...9?..1:f ...1L?......... s/d tahun .......?:....f.?:::.:

....y:2"'
. .....Yg.ts. 3....F.9.e.1... 3r:!r:.

2. Dari tahun . ..-**r*aiAr,*iq tahun ...sr...r^.e.rl ...211..

3.

4. Dari tahun s/d tahun

!, Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

Saya yan

*) Coret mana yang tidak Perlu

 IZIN ORANGTUA

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Umur 4l Titrrn

Pekerjaan ...ru ....Hy\...3pr....,

Agama is\ortr

Tempat tinggal sekarang

Adalah Orang tua / Wali dari :

Nama $sl6qno getc

Umur 2t latt1s

Tempat / Tanggal Lahir 9qn\rg , og Mer \g97

Agama \ s\o$

Tempat tinggal sekarang .....tlgllns.\.,.tr.:y { .9. 1. ..?.:?.::lHp

. k?:IflIHI v":: M: h:I
, Dengan ini kami mengizinkan anak kami tersebut diatas untuk masuk kerja / pendidikan di

.k n.*nen ..hrp.... hnr...{..'th... f .u$*...

Demikianlah surat izin ini kami buat dengan sesungguhnya tianpa paksaan.

,0t0
Orang tua lWali
 /

KEMENTERIAI..I PEI{DIDIKAN DAN K:EBUDAYAAN

REPUBI..IK INDONESIA

n-$ AZAI-I
SEK$L,Ahfr IHhIGAF{ KE-fl U TTUAhX
MIEI\.T
p il.fr,ffi GRAM 3 T'Ahl l'J r$
TAHLJN PELAJARAN 2A1 N2015

Progratm Str-rcli l(e;rl rlirt I

Kontpete nst i( i.'l-r I I Ii l,i t';

yang; beria:rda tarrgan cli b.ilrrrirti irri, [^.ellrarla {}el<olalr MenrlrrQi]r'l Kejuruan

tempat dan tanggai lahit

nama oranE tua/wali

nomor indul< siswa

nomor induk siswa trasiottal

nornor peserta ujian nasionril

sekolah asal

peraturan
dari satuun 1r",,didikan setolirir rrrornenuhi scluruir kriteria sesuai deng;an
perundang-undangan.

W /5 (ry:2015

,ru,ffiff,,.D.,*d
DN-02 Mk 00 il 5 ,{ 1.3
Peralrlran Kepala Badan Penelitlan dan PengembanQarr
Nornor : }2BlHlE-P12015 tanqq;rl 21 April 2015
 DAFTAR NIILAI
.
SEKOLAH MENENGAH KE.IURUAN
Tahun Felajanan 2014/201 5

Nama : MUTIANA DEVIE

Tempat dan 1-anggal Lahir : C|MAHl,9 MEI 1997

Nomor lnduk 1201;410394

Kompetensi Keahlian . Pemasararn

Nilai Ujian
Mata Pelajaran Sekolah
Penditjrl<€rn Agama

P end idi tran l/.ewar ganegaraan

Bahasa lndonesia
:r',, __ _ uo,o l_ uo,?

Elahasa lnggris 77,6 76,0 | zo,a

Matematii<a 75,3 80,0 777

I I nru Pengetal-,i.ran Ala,r n 79,7 80,0 79,8

llmu l-'elngetalruan Sosial t]3,0 90,0 865

Seni tludaya t.12,5 84.5 835

i Penclicjikar' Jasrncrrr Ololtraga da;l l(esehiititrt ri I 'o4.1 32s

l(eterar npilern K.omputer dan Pengelolaan lrriot"r'rra:i IB,O iJJ.0 805
Kewiiar-rsahaan 7'/,9 76,0 77,O

Kompetensi Keahliatt 80,4 80,0 BO2

Muatan l-okal :

a. [Jahasei Sunda 76,6

_-,,a! 760 76,3

b. Pendidikan Lingl<ungan Hidttp

-l I

83,5
_t)4,0
c EJahasa Mandarin
t_ 77,3 I
BC.O 78,6

[]ata-raia 80,4

Bandung, 15 Mei 2O15

 SEKTOR PADALARANG
l\onror. 1U - Y-J4Lj )B
Jslalr8cye PunuaKaIa_Q9., P?dalenns_.105 53

POLICE RECCIRD
Nomor : S KC K/YAhI MASi 1 520 I il NA1 B/ I NTE L KAM

Silel :

Ihl's,'s to r;eftify that:

Nanre. : MUTIANIA DEVIE
/Varne
"JenisIelaxun : PEREMPUAN
Sex
Keb-?nqsa?.I] : INDONESIA
Nationality
Aqama : tSl-AM
Religion
I e.nula!_dan.Jq I .J ah i r : BANDUNG, 09 Mei 'i997
Place and rlate af birtlt
T.emlat tingqlrl sekqr?ng : HEGARMANAH RT 002 RW.004 DESA SUKATANI
Current address
KEC.NGAMPRAH KAB BANDUNG BARAT
Flekgtllaarr :

Occupation
Nomor. K.ArtU_JAnda PendUdulr ' 3217064905970006
Citizens card nuntber
No nor P?spor/KITA$/KlfAB"
P assport/Kl T A S/Kl T A P num ber

nts F o rnt u I a
[: i ngerp ri
Setelah_diadql<An pelnelitian hinggg_saat dikeluarkan surat keter:Alggn ini vang didasarka! kepada:
As of screening through fhe issue herecf by virtue of :

a. Catata[ Kgp.gligian-ye13llada
Existing Potice recorrj
b. Surat kqtgElrrgan datlKepala D-esa / Lurah
I nforntation from local Authoities

b_qlUVa nar.na tersohut dialas.tlCah [temiliki catataLnlgU, ket9rli[atanCglirr.n keqiataUKrimlna[

apapuI
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

during his/her sfalz in lndcnesia front

sampai dengan
to
, Keterq:-r qa n i d- di be ri kAIl- berh u b gn qal- dengan pel"mo[q! an
Ilris certificateis;.ssuec/ at the request to the applicant
U nlul< keperluan/menuiu* : IVIELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
a) BerlAhu dari.tanqqa! : 01 Februtari 2018
Valid from
Sqmpai {engaI : 01 Agustus 2018
To
DiKelsstlsn d! : Padalarang
Issued irt
tP?cla tanqqal : 01 Fcbruetri 2018
',An
I.ISIAN SEKTOR PADATARAI{G
 @ DIP(}
PRAKTEK DOKTER UMUM
Jl. Curug Agung RT. 03/RW. 0S, Desa Kertajaya
Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang berlanda tangan di bawah ini menerangkan :

Umur :.. .,)a....Tahun

Alamat i .,.*_ :reqd-t
' "'f "'*i"
44r,/.1-4-1 E*rO
".':j'
7/O?,
rrrr'i""/"':'

Untuk Kepentingan : ... .4.f*/.+*.?:.,H7*2Ia:.. Bagian i ......

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini ternyata bei'ada dalam keadaan :

SEHAT i fiDAK€EIIAI'. Harap yang berkepentingan maklum.

BB , ...?.?.:...(d
,
rB l{--0.;..€.\
rD : .....(?Z
" "'do""' tt-l /1 lt9
_l
 la
il
l:
t, .)
lJ
l(:
l:t-
I.L
t(t c -cl-cl-cl-clil-c
tt- F-FIFIFIFIFII- .I:
F

,$
o
c)
C':
g:
L.
oi;
C
zlR
$
:
91'.
,IE
:
U) s:l
*'lc:
:
L tr:l
r- .l
C/:l
:l
041-
:l

:
r\'l
*l$
.l ltD
-'l .
,(n'l*
-
-lgr
rt:l
sl
q
:l
,s
,z
-)
:l
tr
LU
Y
UJ
m
2
(x Ci
E
E
L-
o F
LL
F -) sY rY
J (: 4 o
E { $ t tr
Y
--) { c'l
4

p u-, u.t

al t! o \
(x x. aa o-
o c o z
: -l= a() toF
LJJ
IL
'.,
o a Ci J
o- t-r.J
a o_
Ci
<
!( d
F F
< z.
Els
)<IY CL o
Y IL

5 U) a U) a olo a o =
n d
UJ
Z Z
O
r N cf) \j- rol(o
I
uJ f.* @ UJ
tu Y

a tg trNEI_
t$t
M E-4 H] t9
4, po ) lNl lol r
fr *6 ! E IC
l-l l
i<r gHfi -r- : f
I
I
I

U
'.

5 .c I

fi_5 :, ij,
I
\
L:
g H :A;
EE ccr(o ' li
:'fii t:
o- H
-t' uJ
6z tr
z< z l*l (U:=
PF^o
Y= -:< , 'S'f
:1:
:(.-
:

#? :O
J!
d(
r:q)o:f

z- h-* M
:q)
.-: Y
6$ N Lrj
\/:
(--r
ur0a ry
:

tr :f
'\-: {J:
:
:

kE E l.l -9,
63co B k E <):
'c(o:'::
v Q I A::#
.l'- L: .Q' :

Bfi H tt
l,.l
l"l
Lo_
,l-J r r(s_, w ,5.L;
':(U
''::cc
/^t 'L
: (U

s<
rgz-
E
-)
g u5,
::(r) (
:]l
m
0)
ii:
C:Z:
E
a
}z <5: \):
>lo Ol

i "c C c- :
(s -\l:

Es ? ; tt'i
.--)'. -iio) L
(u
O
l<
:fL
!'v *,
wr.n F 6 i1 L-I

Eo p o_
C
(U
-(tr
HJ
o'oG
H:
L,E*
:tu)o
$ :l

HJ(/) E E +(ocr--
(u _Y C,) -.=
(+-
:<o)Et
L: .(S N
z fl0) JrU
!Jx\z
'n\

Cft,;xlr,T
L

s
6 o_
o
C=.(pft:
SE E EE S
E
o
z

ffi ;&i.-a-.(U.nr" c ,o
(5- Pai'
\i
-+ ,rU:
L \-/
i
I