DATA DUKUNG

CALON MAHASISWA BARU

PROGRAM SARIANA DAN VOKASI
TAHUN AKADEMTK 2022 / 2023

Nama 9 11 FA \ 7 A'rLtL UT\AO H

Nomor Peserta .. ...+............
4t L o bq o z9b
falur Penerimaan IN ..q$. H

Program Studi , ...3.\.1.1

Fakultas / Sekolah ! arns da n MsLennat\\c a

UNIVERSITAS DIPONEGORO
i SEMARANG
TAHUN 2022
 DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM SARIANA DAN VOKASI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2022

Form 1 Surat pernyataan bahwa mahasiswa telah memahami formulir isian

1 s.d. 7
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RWl
mengenai kebenaran data penghasilan yang ditandatangani oleh
Lurah/Kepala Desa setempat
Form 3 Surat Rekomendasi retangga terdekat (bukan sanak keluarga) yang
diketahui oleh Ketua RT setempat
Form 4 Surat Pernyataan orang Tua/ wali tentang Kebenaran Data dan
Kesanggupan Menerima Keputusan
Form 5 Formulir pemeriksaan data lapangan
Form 6 Formulir data calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan,
pengeluaran orang tua serta data kelua.g, ying ditandatangani oleh
orang tua/wali
Form 7 Formulir kesediaan membayar UKT
 DOKUMEN PENDUKUNG

1. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan mencantumkan perincian
penghasilan, pernyataan kebenaran data, dan menerima sanksi jika data dan
informasi yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar;
2. surat keterangan dari Rukun Tetangga [RTJ/Rukun warga
[RW) diketahui oleh
Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan;
3. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui Lurah/Kepala Desa
setempat bagi yang bekerja di sektor informal;
4. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan
terakhir;
5. Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan
terakhir;
6. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;
7. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTp orang tua/wali yang masih berlaku;
8. surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang
menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data; -
9. Foto rumah dariluar dan dari dalam;
10. Fotocopy semua PBB kepemilikan rumah/ tanah;
t1.. Fotocopy semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor;
L2, Fotocopy setoran Pajak Tahunan [spr), kartu Nomor pokok wajib pajak
[NpwpJ
(apabila memiliki);
13. Fotocopy kartu pembayaran Spp ketika SMA/SMK Kelas XII;
L4. surat Keterangan dari Kepala sekolah yang menjelaskan besaran biaya uang
Pangkal/uang Gedung yang seharusnya dibayar dan besaran biaya uang
Pangkal/Uang Gedung yang dibayarkan semasa SMA/SMK;
15. Fotocopy SPT orang pribadi tahun Z\ZL (apabila memiliki);
L6, Fotocopy SPT badan tahun Z0Z1 (apabila memiliki);
1.7. Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-piutang (apabila memilikiJ
;
18. Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki).

i.
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama , .!.i[....!.ai.]eLy\....M.q.*.%.a.h
Nomor peserta ..1.?.1.?.G-.g.Q.f .:..?...............
'
Program Studi frtik a
Fakultas/Sekotah ,...!.-als.s.....,e.les tra.a frks

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form L,2,3, 4, s, 6, dan 7
mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal [UKT) di Universitas Diponegoro
Tahun Akademik 2022 /2023.

Terkait hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

?:lr*ts:e!, lt At CrL ) oLL

Yang M Pernyataan,

w
/=
)
Nama Terang
litr I aitat u{. M utl q^ol^

i
 Form 2

STIR.+T KETERANGAN
RUHUN TETANG{;A {RT}/RUKUN WARGA {HWJ
Nomor:

Yatrg l:ertattda tangan di bawair ini

Nama ...Sgrl.al'!.9...,'.'.'............i....,".,:,.''
,l--
Alamat Rumah
(i do$arrc\r r . \.?.? gh.LJ.g.. : .M.4.s.9\.e19,.
,..,911.......-.'...,'O.,,.,,.,,."'

Na. Tel.lHP

!abatan KetuaRT..l.?../Rw Kelurahan/n".r.&.3e\igJ-p---...'-" ""'

r t (-) Lz-r-,,*-r,,, 111-.r. M a ae\anq
Kerai:rar;: r '
gA\l.QJ p....KabupatcnlKc ta.. "............
r .\-e. "

Provinsi,.... aW.A,. . 1[e ft ggh..

\l

M eneran gkan dengan sebenarnYa 'urrn

Nama orang rualwJ h r.W .4.u.$Q........tbu,... .Srf,:r....4t.1$dU\.....kh-o,rf.Ueh

Pekerjaan avarr, ..BPI}. s r... ... ............... tuu :.. S).-r.rASw gJ $..1.
O
Penghasilan perbulan Ayah . 5.0. 9. : .Q.9..9. . .. ... ... ... .. . Ibu,..F. .l.,..... !e.q. O.DD

Alamat S .iAp.wa.mr.r ,T**e\ss6u ., V\e as\?t q

No. TelepcnlHP 085 0u0 808 h11

*--',:S:'r*-,'f-*m!s1......-M$s.fl
Adalah SraagTualVr'ali fpenanggung biayal dari
Nama Calon Mahasiswa oeh,........,

Nomor Peserta
Program Studi Fi sika
' ..,t"".-,."'"'"=

Fakultas / Sekoiah Iaku\Llts . .[+ss.. A^$, ...\^ atet661i1.^

.t"lj"""
"-'

Bahwa Srang Tua/Wa1i dari calcn mahasiswa yang naruanya tersctlut di atas adaiah her:ar werga
kami, dan mempunyai penghasiian.tctal kedua olang tua/.Wali [penanggung biayaJ, yaitu sebesar
np.\:.?.9.9...0,Q.9..-.... {rerbilang: ...1?i.}.$1.?.....$.\}3..\?tYI...f.\}.v....1 per bulan dengan menanggung
biaya sekolah ,....?..... orang inak yang masih sekolah/kuliah, dari .....2... bersaudara sebesar Rp
.2.,.q.?.9.:.9.P.,:.......... fterbiling.........A.q.g.,JY..i.?'..'...1.v.Ri-a.]'......'...'.....'.".....'.....'..'..'. i
Apabila terdapal ketidaksesu"rian fakta ,lengan surat keterangan ini, kami bersedia i:ertanggung
arvab atas satrksi hukum sesuai dengan pt t'aturan -vang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga, Ketua Rukun Te[angga,

w
1
t I J

Oran'* Tuar/\Sali ry0

i B. l
J
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di balvah ini

Nama e\iuah
Alamat Rumah , ...S i *p..ur a rr. *rr.. r F.. s..qL: -dj. *. :.. ltnnskns
No. Tel./HP ,..P.q} J.{. 1.2..A..k.2.A s

Pekerjaan
Lokasi Rumah [gambarkan denah;rosisi rumah Pemberi Rekornendasi dan PemohonJ

.--
I
b

s
it StdotvaQd ,Tcqalrejo . M 5L
pusnalrr Buh^ AH
PEKo t\,t€NrAJl
t rr,touort tsIA r'rsae

No. Tel.lHP , Qfl 5 flk-$ 808 i..

adalah orang tua/v,iaii dari :

Nama Calon mahasiswa :... . S:fr f+ll*ttl.!. Muti h

Nomor Peserta 1-Lob9o tL 2 L/

Prograrn Studi d
'....[i..iik
Fakultas / Sekolah ,.....$.4\nt,"....c\.an.....M.a!s,$S-\k.a........
Dengan ini saya rnenerangkan der:gan sejujurnya bahwa semua keteraugan yallg
eliberikan dalam Fornr L s/d7 adal;rh benar adanya.
Apabila diperlukan, sqya -dapat diirubrlngi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui
n o nr o r te t ep on f H P....q9. :..1. 1.1. A.4. .'.?.\
. .1. .. .

Apabila terdapat ketidaksesuaian riata dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia'

-[eqa\teio 2, AoitL ?ol-z

Mengetahui \.trlrr..t!,u!rrr,.".."'.\

Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,

{
QTH\Sr'to l {
(\dt l
\^Jd \i
)h\
Keterangan: !-ttrm 3 bisa rliperban..'ak sendiri

I
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT fbukan sanak keluarga]

Yangbertandatangan di bawah ini

Nama

Alamat }lumah .. S i.lsrNau.oti....r.

No. Tet./HP

pekerjaan ,...!h.u"....h1m4h..J..4.:$.0.?+.................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan PemohonJ

-I
!,
s
,M6 L
&si doNan qi, \e
ailM AH AF(
P€ koH.l 6NpA l\
?Eur oHos tE.I AN6 bA

menerangkan dengan sebenarnya

Nama orans tua/wati ,..h-,...Wg!U{Q......".

Pekerjaan Fek an,

Alarnat Rurnah BN

g.E- 1'1 a
No. Tel.lHP : 0 .$ kq 8od 2..t.)..

adalah orang tuay'wali dari :

Nama Calon mahasiswa : S:r.-r. faizAu!. %oh

Nomor Peserta
Program Studi s ika
Fakultas I Sekolah ,..L.!.n'.ver.g:!l-.a.l......8r.?anpeqt?.....I0..\:.*S..$:....'!.e.r.ql...Aes.Make,natito
Dengan ini saya mellerangkan dt:ngan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Form l s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, :aJa 4rp1t cihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro rnelalui
n om or tel eponf H P,.,..8.U.?.L . .?.1. A \.b.I). A
Apabila terclapat ketidaksesuaian rlata clan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukurn sesuai dengan peraluran yang berlaku di negara Repr-rblik Indonesia.

Mengetahui tpa\rsuq ,. r A.rr:!..z.at z

Ketua Yang Memberi Keterangan,

t tYo j i A-lttP chaLrpall l

Keterangan: F.crm 3 bisa diperban3rak sendiri

I
 Form 3

suRAT REK0 ME N DAst r ETAN

(; GA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah itti

Nama .\,!i
fi
Alamat Rumah , ., !- rApu..qs :\:\.,, J-s'*fl\s.rj P..,..

No. Tel./HP

pekeriaan '..!.brt."Krmab""fen
I'AA""""'
Pemberi Rekomendasi dan Pemohon]
Lokasi Rumah {gambarkan denah posisi rumah

uM
Ps
or4EN0ASl rb T
1 [.14,$6bA
S

Jt f,rd oulanoi ,Teqa\r o, Itl6L

guMAtt
?eMcrrb$

menerangkan dengan sebetrarnYa

h sJ r\uuo
Nama orang tua/wali

Pekerlaan
. DzL ant

Alamat Rumah ...!iA.o.w.a.s.a..I"..na!seJ.e...l'M.'aoele.*9...'.

No. Tel.lHP

adalah orang tua/r,t'aii dari

Nama Calon mahasiswa
Nomor Peserta
Program Studi
Fakuitas / Sekolah
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Fornr 1 s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, s?ya dapat dihr-rbungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui
n o m o r te I ep o n / H P...Ap-"F. 1. I I .{, ft 5. .?-.' *. . .. .

Apabiia terdapat ketidaksesuaian data dan takta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturar: yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui
--ft-
\eaa\reio 4
r.t t!Jii i r,.!I,., r.i i.'trrr.rAr
A pr r[
I rrr tr. rir
Tozt-

K*tria Yan g ili en:bs ri Ket*re*Ean,

&t
INABT I
i UTztt na ] { \NJ l

Keterangan: Form 3 bisa diperbani,'ai< setrdirr

1
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WAII TENTANG KEBENARAN DATA

BAH KESANGGUFAH MEITIEEIMA KEPUTUSA}I

Yang berlanda tartgan rii b*"wair irri

Nama
tt., Wa\r,\uo
,,,!t/.,.",'"'..
" "..e},.,.

Aiaitat Rumah !i ABwan nt ls ne

r

.. ?L.p- R W, OU

Telepon Rur:rair/HP
Pekeriaan/jabatan
Alamat Kantor/Pekerj aan

Notnor peserta
0650Lg'D
Program Studi
. L\SIK3
I i+,rrrrtt.i,,,,,,.ir

.!.ain:. Ea
Fakult*s 1S*kr:i*h
Na" TeleFu:1/!iF

Det-rgan ini ttrenlraiakan L:ai:v.'a :

1. rlata yang dlser-ahkar: ke i,l*"lv*sita- Ilipa*egt rr': uniuk persyaratan peEe!1fuan l-:esaran
Uang Kaliatr TunggaE ;.J*lair het.iar da:: setiap saat siap untuk diperikse ke"be*aratrtrSr=,
ttpabila t*rdapat ketirlai<sesuaiar: 'rkia atas data-daia tersehut, rnaka saya bersedia'
menerima sanksi sesuai denga;-, keitjiltuan yang berlaku.
?. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Pokja UKT terhadap besaran Uang
Kuliah '1ulggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut
sesuai dengan prosedur dan ketenhlan yang berlaku'
1A
Prinqturai 1t Atlil

.F
t ;a/ti3* )
Ielas
 Form 5

FO RMULIR PEIVIERIKSAAN DATA LAPAN GAN

Berdasarkatr pemeriksaan data lapalrgan [mmah dan keadaan keluargaj pemohon

sebagai berikut: [diisi aleh orang tuar/wali]

Nama , . h. ws\uhq
Alartrat Rumair , ...h..4.qtltoslqii. ; Isl a!.leJ q ...M. n eel.erg
....?I. \?. KW OU

No. Tei./HP ..Q.$. s 8b gaQ ?13

'
Pekerjaan/Jabatan
'....Ps-tcfi
Alamat Kantor/Pekerjaan ., . .S.i .hp,ur. ascii. r. . .T. s-9.4\W . It^ a.%e.b s.S
'

(oS 0
Telepon ..Q.S..?....0 ?.1..9...
'
orang tua/wali dari calon mahasiswa :

Nama , ...Sr.!r....[.ai.La.!,U!.,...V.\uVir**.

Nomor peserta 4..2-]..4..(r. 9 0 L>,

Ui r ika
Frogram Studi :..\..:.?
Fakuitas / Sekolah , ... [a\s. t.. ..da-q.,...N^.e!.9Sa.!.r!:. a

Dengan ini karni menyatak;ln : {diisi n}eh petugas setelah pemeriksaanJ

Orang Pemeriksa,

1'
t l') tqg {' l i l
Catatan':
Pemeriksa lapangan akan dilaksanakan atas pertimbangan Tim lP*kia
Yrh: Form 6
Tim/Pokja Fenetapan UKT
F akulra s / S ekotai r ....lfl.tS.g.,...d fl s.... MA\€m.a!. fk. n
Universitas Diponegaro
il" Prcf. Saedarto, SH Kampus Undip Ternbalang
Semarang,50275.

Hal: Data

Dengan ini saya calon mahasisnra Un tas Dip

Nanra oh
Nomar Peserta a 6.tC1c
Program Studi A
Fakultas I Sekolah AN ;ui; d

Ternpat tinggai sekarang a

1"....,........
L?1
Ne,taar teiepen , " P.Q.?..l...2.1..4!.
.

N*n'icr HP
Alamat e-m*ii ; :#i
Namanyair , h tria\uqO
Natna Ihu
Anak ke
, :,iil
L
Aiirlelrrt
dari.....
Alamat rumah sekarang n{a:rlr 0,.[fli.r ol,0,
,:J. a
!?.
Asal sekoiah .lYIA.5..D.A, Ar'AF{' ,{..}.. E SUG A1
SPP Sekolah asal ' np........5.Q 00 ..setiap bulan
Uang pangkal asal sekolah
Bea.siswa yang pernah diterima 0 000 setiap bulan

Penanggung biaya selama SMA () tana 6

Peringkat : sekolah t alu

.dan kelas : .. sJt
Prestasi yang pernah dicapai \UA
'\J.' "'
q.a. ,!..a1u.. tts
Sebelum tahun 2022 pernah kuliah di Undip?* [1] Ya
[2] Tidak*
[jika ya, Iampirkan fotokopi KTM sebelumnya]
NiM sebelumnya adalah....... FakultaslAngkatan.....

Catatan:
*Pilih salah satu

Dengan ini kami sampaikan data vang diperlukan untuk menentukan besaran LIang
Kuliah Tunggal [UKT].

I. Peker-!aan dan Penghasitran Ketruarg.= :

' Pekeriaa:r Ayah l\tlali

jal:atan
n\

Golangan [jika PI{5J

Instansi

Jenis usaha [serinei mungkin jika ada]

 fumlah karyawan
Pekerjaan lain [sebutkan)
Pendapatan Ayah (WaliJ total per bulan : np. .\0-Q.Q..:.Q.Q.!2.

a Pekerjaan Ibu / Wali . Wtr ASL\, SS.\A

fabatan
lain [sebutkan)
Pekerj aan
Pendapatan lbu (Wali) total per bulan np...?.?9..:..Q oo

o Rata-Rata Pendapatan tambahan

pribadi/keluarga per bulan
(misalnya hasil sewa, dll)
. Penghasilan saudara yangbekerja
dan belum menikah per bulan Rp
. Akan mendapat beasiswa Ya / Tidak
o Besar beasiswa per bulan Rp
o Pemberi beasiswa

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

o Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.. 2 \9 000
o fumlah saudara yang masih sekolah. .I..!. ! a{u) .........o14n9
. Biaya sekolah per bulan Rp..,.,.li.f. oo
. f umlah saudara yang masih kuliah ....
(jika ada, lampirkan fotokopi KTM sau;;;; ;;; ;;;; ;;;; ;;;i, -;ff il'.l
Undip)
NIM saudara yang masih kuliah di Undip

Fakultas/ Angkatan saudara yang masih

Kuliah di Undip :

a Biaya kuliah per bulan Rp.

a Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau
pembelian voucher prepaid PLN per bulan Rp. ..........,.?..1... oO
Rata-rata biaya komunikasi ftagihan
telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp......,.,. OOD
a Rata-rata besar tagihan air per bulan Rp.
a Pengeluaran yang lain

III. Status kepemilikan rumah orangtua sekarang:

Isi den$an tanda X
[\] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan....,,.,...........
ry Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh
Isi dengan tanda X
[ ] Sendiri
[ \ orang tua
1
 16. Fotocopy SPT badan tahun 202L {apabila nreniilikil;
77. Fotocopy Surat Perjanjian l{utang-Piutang fapabila memilikiJ;
18. Fotocopy Surat Ijin Usaha [apabila memiiikiJ.

Demikian permohonan ini saya huat dengan sejuiur-jujurnya dan tidak ada
k*pemilik*n yang tidak saya sebutkan. Apahiia ada data dan infcirr*asi yang tidak
1-:+trar, saya bersedia di-beri sanksi rlib;rlaik*:: pengajuan pcrmr:honan UKT gcl*ngan lain
rl a n d itetap-i<a tl 3: e n:b a ),.'e ra n iJ KT gr:i r: :: garr t= *i tt gg i.
Terima kasih.
Dr\n aswr a[
\ d[,,.,.trr,
4 Af tiu Lo 7z
Pemoh0n,

lt--.\
& .q)d4!e j iti tl fa\utut Mutiaaou}

i
 [ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari
V. Alattransportasiyangdipakai........\1.e.!S.f

u. felaskan tingkatpeudidikan dari saudara kandung calon mahasiswa yang

meniadi tanggungan ora*g tua/wali mahasiswa {SDISMP/SMA/PT] serta
nama institusi pendidikan dari saudara kandungtersebut:

VII. Keterangan Tambahan

Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda rniliki:

1. Rumah Ya IX] Tidak [ ] ]umlah :

'1...LsntY)
fiika ya,lampirkan Fotokopi PBB terakhirJ

2.Tanahlsawahfkebun Ya IX] Tidak [ ] Luas , -1-

(\5oM
(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhirJ

3. Mobil Ya I I Tidak fXl Jurnlah

[jika ya, lampirkan Fotokopi :iTNK yang berlakuJ
Tahun keluaran mobil :
tahun.........

4. Motor Ya [X ] Tidak [ ] ]umlah L (&ua\

[jika ya, harus lampirkan Fat*kopi STNK yang berlakul

5. Komputer Ya I l ridak lX j Jumlah

a hlA)
G.Handphone Ya iXl ridak I l Iurrriah
7, Teievisi Ya i l Tidak lXl fumiah
B, Kulkas Ya [ ] ridak I Xl fumiah:
L Mesin iluci Ya I j Tidak Ix] lumlah
i0.Air Conditianer [ACj Ya i ] Tidak lX I jumiah
1l-. Asset lainnya [misai deposito, saham,
reksadana, dan lainnya) Ya [ ] ridak [ \]
Sebutkan

YIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang
dialami keluarga saat ini:
Berkas Iair: yang kanri Iampirkan sebagai }:erikut,
1. Surat keterangan dari orang fua atau wali riengan rneneantumkan perincian
penghasilan, pernyataa:r kebenaran rlata, dan menerima sank.si lika data rlan
infsrmasl yang riiherikan rirlak lengkap clan ticlak hei:ar [Furnr 6];
2. Surat keterangan rlart Ru<un Tctangga [RT]lRukun lVarga [RUf] iliketairui
oleh LurahiKepaia iJesa setempat mengenai kebenaran data penghasiian
[Form 2J;
:3. SIip gaji orang tua fayah dan ibu, atau r,valiJ yang beker]a di sektor formal, atau
surat keterangan penghasrlan total dari RT/RW yang diketahui Lurah/Kepala
Desa setenipat bagi yang bekerja di sektor informal;
4. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/rvali, tiga bulan
terakhir;
5. Fotacopy rekening telepor rumah/tempat tinggal orang tua/waii tiga bulan
terakhir;
6. Fotocopy rekening air r,rmah/tempat tinggal orang tr-ra/wali tiga bulan
terakhir;
7. Fotocopy Kartu Keiuarga clan KTP orang tua/rvali yang masih berlaku;
B. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang irukan saudara yang
nienjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data;
9. Foto rumah dari luar dan riari daiam;
10. Fotocopy semua PtsB kepemilikan rumah/ tanah;
11,. Fotocapv semua STNK ke::emilikan kendaraan bermotor;
12. Fot*c+py Set*ran Pajak T;r}:unan ISPT], kartu Nomor Po]<ok Waiib Paiak
[NPWP] [apabi]a memiliki l;
13. Fotocopy kartu pembayarrn SPP ketika SMA/SMK Kelas XII;
1,4. Surat Keterangan dari Kerala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang
Pangkal/Uang {i*clung y;i119 seirarusn3.a dii:ayar dan besaran biaya llang
Pa*gkalrl{Jang G e rlur:E y* } g ri i bayarkan s *t-r'r i $ E S M a / S M K;
:

15. Fotr:capy 5FT orang priba,-1i tai:,-in ?*21 [apabila n:erailikiJ;

 For*r 7
FORMULIR KESEI}IAAN MEMEAYAR

Yang bertanda tangan di bawah

ini
Nama
Aiamat Rumah

Telepon RurnahlHp
Pekerjaan/Jabatan
'., .Pg!.en
00.Y..q(p-$ .sa$ .3..7.9
Aiamat Kanror/pekerjaan, ....E.iApW
3 W..., Teaak e10..2... l_l.t aae\sra
r.., d,,..1 ! i. .r'.,,.,.,.,.....,.,,..,,,..

Telepon

Adalah orang tuallvaii dari calon mahasjswa.

/r
Nama ..SrUr....k.ar uL \4 uLi Dh
Nomor Peserta L9")
Frrgram Studi . 1r sika
Fakultas / Sekolah , ..!.p. r.t.s....aal.... tr,tffi ilih
No. Telepon/Hp .00.51
rruirr!rrrai,rr.
zi-44er\q
n....t,.:,,.

lvlenyatakan bahwa saya bersedia untuk

memb ayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (uKrl
setiap semester di U niversitas Diponegoro
sesuai yang telah ditetapkan oleh TimlPokja.

Ilemikian surat Kesediaan Membayar ini saya buat

daiam keadaan sadar da. tanpa
tekanan dari pihak manapLln. Saya bersedia menerima
keputusan yang akan 6ikeluarkan
oleh universitas Diponegoro daiam perrentuan besaran
uang Kuliah Tunggal yang harus
saya bayarl<an.

Pr,\Lg.l*l a3...., ...{\. .. Alri! 20 L1-

Membuat Pernya

rR **/g#' I
 I

"r.
 i

il
"\
 =-€=4=.F;---==
= =-.:=.--:=
=-=====--::=
i l::t 1.:r i. '::_ . It
jj . l'i l

KELAS

ffiffiffi
arS&S
u#
@
\! #{
lt"&#1

'i i
 t zt
F -l--
D!=
-t = =:=
D
-
e
- = Eie
-!
= =1=

f..

>JIH

ta
t
Itl
-{
t
I 6trl
#G
z{
lo
H-
ffil,
k
Ir
!
{E
m ol
D]Ir !
ol 2 IE
>l
o tolo
! E
m
zil
-t
D
.o
2

CO

t
"1
 ll
L

It

i ,*-:
\
\
.--r\ \

Z
z)

-21
r:

?_:
zi :-
a
<: * t--

: z-
at 7a (,-=

a
HI
-_J
 YAYASAN DAQUL TAIAH
MADRASAH ALIYAH DARUL FALAH
selwetariat , Jl. Bodean, Desa Rejosari, Kecamatan pringsurat,
Kabupaten Temanggung, 56272, Telephon ; 0g5743004939

RINCIAN PEMBAYARAN PENDIDIKAN KELAS XII JURUSAN IPAIIPS

MADRASAH ALIYAH DARUL FALAH
BODEAN REJOSART PRINGSURAT TEMANGGUNG
PERTODE l TAHUN (T.A. 2O2Ol2O2Ll

NO URAIAN HARGA JUMLAH

VOLUME KETERANGAN
SATUAN BIAYA
1 Buku BKS pegangan siswa 2 semester terlampir 380,000 Pembayaran dilakukan paling
Pelaksanaan Ujian Madrasah Berbasis lambat tanggal 21 Desember
2
Komputer dan Kertas 2 kali 400,000 2021

3 Pelaksanaan Wisuda purna Siswa 1 kali Pembayaran dilakukan paling

175,000
lambat tanggal 14 Maret
4 Kegiatan Ziarah dan Tour Akhir Tahun 1 kali 800,000 2022
5 luran Wajib Pendidikan (tWp) 72 bln 50,000 600,000
Pembayaran dilakukan per
Pemeliharaan Sarpras dan pengembangan
6
Perpustakaan 72 bln 10,000 120,000 bulan (60.000/bulan)

TOTAL PEMBAYARAN DALAM KURUN WAKTU l TAHUN 2,475,000

Terbilang: Duo juto empat ratus tujuh puluh limo ribu rupioh

Keterangan : Pembayaran diatas harap disampaikan secara langsung

oleh wali murid kepada kami (Bapak
Ahmad Ghozali No.HP 085643731160), kami tidak bertanggung jawab
apabita pembayaran yang
dititipkan kepada putra/putri Bapak/lbu tidak disampaikan kepada kami.

..1
h HA (t Temanggu ng, Agustus 202 1
Dibuat oleh
t: Kepala Biro Administrasi
q 'r.1 *.i1
* 'l' dan Keua.ngan (BAK)
4
*
q;

Farri Liqok, S.Th.l, M.Ag Ahmad Ghozali, S.Ht

,1
 VAYASA}I DARUL FALAH PRINGSURPT
surat l{epl]iusan l'&nted Huhum dan HAM Rl No.c-1417 HT 01c2 talrun 3006 Alda I'Jotaris h]o. 01:t
3 Juli 2004
IV{ADRASAH ALIYAH DARUL FALAH PRINGSURAT
TERAKREDITASI (B) NSLi: 131233230010 NpSN 20363248
AlanBl Bodean. Rera6ari Pri,rJSrxa Ter-rrlirJgunJ r,\c{ie pos 56!72 Terp . 06s743cr149a9 Enrarr
clar ul {al airg'1og ntai I com Wb}:6 ite: ...ll lil mndotd*lean mnl

Nomor 25l[/lA/S. K etlT U lll 12022 Pringsurat, 04 April 2022

Sifat Biasa

Lampiran

Hal Surat Keterangan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Farri Chatul Liqok S.Th.l, M.Ag

NIP

Jabatan Kepala MA Darul Falah Pringsurat

Alamat Bodean, Rejosari, Pringsurat, Temanggung kodepos s6zz2 telepon

(me3) s1e46s3

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pembayaran uang gedung atau uang pangkal
di
MA Darul Falah Pringsurat sebesar Rp 2.000.000,00/tahun, akan tetapi dikarenakan
keterbatasan ekonomisiswa atas nama :

Nama : Siti Faizatul Mutiqoh

TTL : Mlagelang,.O1 Oktobe r 2OO4

NISN :0048370412

Siswa tersebut dibebani uang gedung atau uang pangkal sebesar Rp 500.000,00/tahun

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

*
'i *
ok
.)
lr '::