Proposal Desa Tlambah (Rini)

DAT"TAR ISI
SUSUNAN PROPOSAL BSPS TA.20/22

NO. FORMAT URAIAN tst KETERANGAN
1, COVER
2 Daftar lsi
3 B-2L Surat Permohonan Penetapan Penerima Bantuan
4 B-19 Lembar Pemeriksaan Proposal BSPS
5 B-8 Berita Acara Hasil Sosialisasi dan Penyuluhan

6 B-3 Rekapitulasi Hasil Verifikasi Calon Penerima Bantuan
7 B-5 Berita Acara Kesepakatan Pembentukan KPB
per Desa
8 B-6 Kesepakatan Sosial
9 B-7 Berita Acara ldentifikasi Calon Tukang dan Pekerja
10 B-10 Penetapan Perkiraan Standar Satuan Harga Bahan BanEunan
11 B-1.1 Hasil Survei Calon Toko/Penyedia Bahan Bangunan (3 Supplier)
Daftar Survei Bahan Bangunan ( 3 Supplier) Format Tambahan
Kelengkapan Administrasi Supplier (SlUP, NPWP, KTP dll) Khusus Pemenang
t2 B-12 Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan
Dokumentasi Kegiatan
SEKAT PEMBATAS
13 B- 13 Permohonan Calon Penerima Bantuan

L4 Salinan Kartu Tanda Penduduk (KIP)
15 Salinan Kartu Keluarga (KK)
t6 B-14 Surat Pernyataan Penghasilan

L7 B-15 Surat Keterangan Kepemilikan/ Penguasaan Tanah
per cPB
18 B-15 Surat Pernyataan Mengikuti Program
19 B-2 Lembar Verifikasi Calon Penerima Bantuan
20 B-9 ldentifikasi Keswadayaan

2l B-77 Rencana Teknis
22 B-18 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA
BANTUAN STIMUI.AN PERUMAHAN SWADAYA
No. Surabaya, 8 Agustus 2022

Hal Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa TLAMBAH
Kecamatan KARANGPENANG
Kabupaten Sampang
Provlnsl Jawa Timur
Lampiran 3 dokumen
Yth.
Peiabat Pembuat Komitmen Rumah Swadaya ll
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan ProvinsiJawa Timur
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Jawa lV
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat
Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Sampang Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diaiukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:
Desa : TLAMBAH
Kecamatan : KARANGPENANG
Kabupaten : Sampang
Provinsi ; Jawa Timur
Jumlah Penerima Bantuan : 66 orang
Terlampir kami sampaikan:
1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. SK KPB;
b. kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang /pekerja;
d. hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Calon Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kaml ajukan agar
dapat diproses sebagaimana mestinya.
Ketua Ti Ve rifikas
NtP. 1982120 200604 2 027

)
EMAAR PEMERIXSAAN PROPOSAL BSPS
DESA / KELURAHAN
/(OTA
KABUPA'IEN : SAMPANG
PROllNg :]AWAIIMUR
JUMIAN PENERIMA BANTUAN i 33
x.l.n!krF4 rGb. r.^, d.i x-dui.n
-rroo,oool l4Esoao ---f--T-I----7- --7--T-"--1

Fs5rooo
fn 14r:o6s6ooor-
liilso.oT 3{?3spoo
=,Bt@ol
F4?35ooo
grnt Punylbai M.ndkud P@t..m
A2 s. rnri r.ftu t..d. P.rtuduk {rrP} t mb.rv.dflk rlcrloi Pmnm! s.ntu.6

A3 5. ri.i loû x.ru.l!. (m s7
A4 grpP.na!hrr!6/sur.tP.ny.!..6P!n,h.{Ln i.n.!n. ahtr.r.i Br.y. (iAB)
A5 9lln.ns.dtk tTrmh !t!u bukd Lp.mr Lilp.ffu.r-n t n.hd.r p./.b.r y.6! b.rwn.n!
9mp!n3 ,
Dtbu ot.h,
t
FAsar AMUrlst
rW
BERITA ACARA PERTEMUAN SOSIALISASI
DAN PENYULUHAN/REMBLIK WARGA
DATAM RANGKA SOSIALISASI DESA
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
Tafun2022
DESA/KELURAHAN TLAMBAH
KECAMATAN KARANG PENANG
KABUPATEN/KOTA SAMPANG
PROVINSI JAWATIMUR
Pada hari ini

Sabtu tanggal 16 bulan Juli tahun 2022 telah drlaksanakan Perremuan Sosialisasi
dan Penyuluhan/Rernbuk warga +), berternpat di Balai Desa Tlambah durgan dihadiri oleh peserta
sebanyak 66 orutg (daftar hadir rerlampir), dengan hasil sebagar berikut :
Hasil Pertemuan Sosialisasi dan Penyuluhan/Rembuk Warga+)
L Telah di sampaikan program BSPS

2. Program BSPS Tahun 2022 senilai dana per PB adalah Rp. 20.000.000 terbagi
menjadi dua kegiatan yaitu 17.500.000 untuk penyediaan material d"n 2.500.000
untuk ongkos tenaga kerja
3. Adapun kewajiban Calon Penerima Bantuan sanggup berswadaya baik berupa danq
tenaga, bahan bangunan.
4. Tahapan tahapan BSPS :
- Sosialisasi
- Verifikasi Lapangan
- Penetaper Calon Penerima bantuan
- Penetapan Rencana Tukang
- Penytsunan Proposal
- Penetapan SK penerima bantuan oleh PPK
- Pernbukaan rekening oleh Bank
- Penandatanganan Kontrak dengan Toko Penyedia Material
- Pengiriman material oleh took tahap 1 maupun tahap 2
- Tahap Pelaksanaan Fisik
- Pemindahan buku rekening
- Laporan Penggunaan Dana (LPD)
5. Sanksi-sanksi
Penerima Bantuan yang tidak dapat muryelesaikan pernbangunan diwajibkan
mengembalikan dana pembangunan ke pernerintah.
+) coret yang trdak perlu

Catalan : Tulis hasil kesepakatan atau hal-hal penting dalam rembukwarga
Dilengkopi foto dan keterangan kegiatan
Demikian Berita Acara sosialisasi dan Penyuluhan/Rembuk warg4 mtuk dipergunakan dan dapat
dipertanggun gj awabkan kebenarannya.
Pemimpin rapat Sekretaris rapat
(Abd.Holik Alimullah) (Moh da'i)
Mengetahui,
Kepala DesaTlambah
ESA
(Cholil,M.AP)
DAFIAR HADIR PERIEMUAN SOSIALISASI DAN PET{YIJLUHAN/
BANTUAN STIMUI.AN PERUMAHAN SWADAYA

Tahrm2022
Desa/Kel. Hari . s*g'.t)
Kecamatan Tanggal , ..lili.a'.:..1e.*
Kab/ Kota Tempat : "9frfr"?#1"':11 vr"Êl
Provinsi Acara l$+sffi....SpgiAdrEf
No Nama Jabatan/ Unsur Alamat Tanda Tangan
I Cttoutt z M.4r Kt+pat r\-^^L-r'W- il

U
a
6N reu.
flw
G' Aba' \\h$/Lr"o N"^. fl.a{x,tr,..lt
3- Ittott Dd'r b4rt U{\^d\^^ \ttr^^.ho,t\c.tqol,
4 9nt-.0.d-i t-a^,r !n"ê"*,rr-- -\t -_ tr - rl
go@*'11
lY
s @U'r pwo\ F*w* ,u-
b fDH BlA[Elr Prr.o.^ B*J,* _----- /. f -rl
- A
7 Waull*u Prn^,^^ haLu t )vv- -
d
Prno',r"^- borh^
q
&ntrWt Pt**^^ l.oh^ 4,t4
Lo (otrLt -/.Sbbl*;I
il (1** p"5 {ulb^;A A/"'
b
(g
fir.
/a4v Ba'tau
ty 0=swar- Po^'rrro.kl-^ IthA:-
65 *rn**i (un*,^ b-l*^ (r.n^\
tl fr7-N)+wr r* 6^J"o.n /Vrb)
No Nama Jabatan/ Unsur AIamat Tanda Tangan
(F gfi€'*n";N f?rE,.{ r.<A a ny.Nrn, -lobb"*tL. /\

fi lbUn+tt Ps, S" LL,*l, c_
I)
U /<a"-
R-
u- l44itr
a Ps. A4
Po.
sl*otv fB 4
$to,'au PA,
c)r
fuaroa-u f6. sa&a4{J 4
L\. 7ffleE*utt Pun*tn*lJ^l.,^ 6D6ea1121
a---w
Jd, 9kl fary*'n b^L^ 6t2L6AAa <l------
7-[ St(rn pe*i,* Sonl-^n SD6e^rr'e+
? lemao
z) rufu . ea/"4
--"F-
,3 gfwerz'
h |-n-vqV' - ,-^ S.lr,*'A ./(
3t /77'U/te'47'1 Pa. <9"lL,a[^ 41
37 {*tWe-xatt f6. \,J
tt t4,(tr't P6.
o-+
?t &-,fL0t, Pd
,t-
@it^ - P6 r-
il U fs .-(-
ôlt
x
.
7F fonn Pt
)
REKAPIIUI-ASI TIASII ) SDLDKSI CALON PFJNI]RIMA BT\NIUAN KEGTATAN IISPS
: JAVA TIMTIR
JENIS
\o \o BNB. NIK NO KK
AIAMAT TEMPAT PEMENTIIIAN KRITMIA ')
I
IL{ST, AIASAN
KET
TINGGAL t t) t' LOLOS IDAK LOL( TIDAK LOI,OS
1 6333 MOCII SARI 1, 352?142107500002 35271404t010004t
6336 L. 3527140312680004 1527140410100172
3 TAWN L 1528050107960493 1r27143012190013
t-
4 | 6ra4 lsaftAi :t527t4l2ll?80004 3J2?1404t0r00057
5 a6to5 lsr AMFT 3527141209780001 3527140310100318
6 63I ItrTRTDAH P t527144r 860003 3527140410100029
7 IMATsAI-[1 L 352714n207110002 3527141304100006
8 636r TOBIIE 3t2?145503590002 1t271,O410100126
t 6ro4 L 3t2?141710650002 1527144414t00162
| 6170 1527141012700004 15271,t03 r 0100291
ll I 6170 3527144701760003 352?t403!0100295
t2 L 3521140610E60002 35271423I0t90009 -
ll | 6176 L 1521142206560001 15271431100701I2
:
f r.r -T-6J3s l, 3527r40507540m1 3527t40410t00068
T-f-T-6rs, L 3527r40812890001 3527 t42309t900t2
16 I 6.190 t, 352?140:lt25J0o0l 3r27140310100282
11 I 352714121t620002 3521140410t00106
l8 SA\ryAH 3527I45tl056000t 352?1404t0100107
l9 L tN,t]\H t, 3t27140E10?60002 352?140707I70006
2a MORSTI L 3527141709850002 3527t40310I00311
2t BETIRU L 3J2714060?810002 35271429t2170009
21 SNIRA\VI L 3527141r02710003 352714031010028t Sobbein RT 003
23 SABI,IDIN L 352?140204640002 t 3t?r4o4totoooq
24 SADIAH 3527144302820003 3t27140310100317
2\ 6410 I B. NAKIDIN 352714t706550001 3527I40410t00154
16 ax TnrHARr I 1521t4121t770004 352?1,rc310100286
21 6432 lSAraPAn 3527147008630001 lt2rl404l0t00l28
23 P 3527144201520001 35271&4t0I00142
29 352?14,1501620001 35271,10310100329
6r.16 llGrNtol tusxt L 352?142908810001 3527141912110026
- rr 16410 lMotl aHor rH- L 3t2?14t00279000t 352714041010015J
12 I 644r ISAMWI L r.rl_610 rnooo;l 3527140410t00147 -------r--------t
_T_-
33 6,r43 MRoN L lJ27t4o41o94oOl]l 3527140310100328
) Pmadd Krildi., diiri da! i = lon di. /nmqnrhi 4!}!k, x = rid.k t*dirtnbk ffiuli4idlk l.y!k: ") At.u lid.k Lolo!, diili dagm Ansk. ( I .8) Fbra.i h€rikut
A rI',t.II b.*.lu!j8!: r B.lm omiliti K( hdidi
B. M@ilikih@€uei t Nh dastu !l tul( yrs uh
C.B.lh n@iiti !t u Milikj drn h6.np!ti &tu{th}r ll@h d6g6 kmdili ndtk hy.& hsi; 3.Rudh drlm kmdili lryrk:
D Bdh Ftui rGrydoLh BSPS .Eu betu.n p.tMituh utut Fog'rm palnrlidi 4 M@iliki uDh l.bih dei l:
E B.rp6shr.ilan paling b.nylt &tck tryn nEimu d.@h prcuNii 5 Ptuh nmp@l.h brtun dln APBNIAPBD/CSR .n8g!r..l.imy.l
E. B*dit nmdim brlu 6 Pmghdhn l.bih dlri t MPi
7 Mmilih utuk dibrntu dmgln shbd rnggrsn l,ini
E Laimy. (diii p.dr kolm !€rcrllge)
S&lPorg , Juli&22
Dibu.t ot.L
Koqditutor Klbupoten/Kor. Tolgr Fodlihtd LrPtrgm
A
A
A rl
RINI XUSTIA\A SINIRI.ST
NIP 1982112r 200{1 1 00,4 Ntrr 1982t207200604 2 02
BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN
STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2022
DESA/KELURAHAN :TLAMBAH
KECAMATAN :KARANGPENANG
KABUPATEN/KOTA : SAMPANG
PROVINSI :JAWATIMUR
Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 telah dilaksanakan Rembuk Warg4
bertempat dr Balai Desa dengan dihadiri oleh peserta sebanyak 33 orang (daftar hadir terlampr),
dengan hasil sebagai berikut :
1. Mernbentuk Kelompok Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang selanjutnya
disebut KPB I * susunan tabel berikut:
No. Nama Alamat Struktur Keanggotaan
'I
Mawardi Dusun Sobbarih RT 003 Ketua merangkap anggota
Sekretaris merangkap
2. Tawin Dusun Sobbantr RT 003
anggota
Bendahara merangkap
3. Asman Dusun Sobbarih RT 003
anggota
4. Moch. Sari Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
5 Sanarwi Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
6 Haridah Dusun Sobbaritr RT 003 Anggota
7 Satraji Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
8 Tobive Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
9. Mat Salih Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
10. Sulih Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
ll. Silin Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
12. Atrnani Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
l3 Mat hasil Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
14 Jemad Dusun Sobbaril RT 003 Anggota
15 Mona'ern Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
16 Slamet Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
17. Matrawi Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
2 Nama-nama anggota KPB sebagarmana dimakzud pada Diktum KESATU diperoleh berdasarkan
hasil verifrkasi dan kesepakatan Calon Penerima Bantuan sesuai dengan kriteria dan persyaratan
Kelompok sepakat rmtuk menunjuk BKM /tokoh masyarakat* +) untuk menjadr pendamping
KPB dalam kegiaran BSPS.
Didampingi oleh, Tlambah., 18 lruli 2022
f-
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB
( Rini Kustiana Syahri, ST ) ( Mawardi )

Anggota Penerima Bantuan
l. (
4
Tawin ) 2. ( Slamet ) 3. (
a?
2L-
Moch. Sari )
4. ^J
( Sanarwi ) 5 Haridah )
7.
_/),-
( Mat Salih )
A--/
( Sulih ) 9 Silin )
10. ( Matrawi ) 11 ( Jemad ) 12. ( Mona'em )
1 14. ( Satraji ) 15. ( Atmani )
l/>
/n4,L/
16. ( Mat hasil )
Catatan'.
+) diisi dengan angka romawi seperti KPB I, KPB II, KPB III, dan seterusny4 atau Nama KpB
berdasarkan kesepakatan rembuk warga
tr) pilih salah satu
** *) jika ada
KESEPAKATAN SOSIAL
KELOMPOK BANTUAN STTMULAN PERUMAHAN SWADAYA
Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan (KPB) I ( MAWARDI ) bersepakat dan
berkomitmen sebagai berikut:
l. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan kegiatan BSPS sesuai ketentuan.
2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah swadaya.

3. Bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan untuk pemngkatan kualitas rumah swadaya
dan pendokumentasian bukti pertanggungjawaban atas penggunaan dana banhran.
4. Bergotong-royong, bekerjasam4 dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS.

5. Menyelesaikan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan.
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak berwenang.
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BSPS.

8. Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BSPS.
9. Bersedia mengikutr pembinaan sesuai ketentuan program.

10. Akan menghuni sendiri rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya/dibangun, tidak akan
memindahtangankan ke pihak lairl, dan akan memanfaatkan sesuai rencana.
11. Apabila ditemukan indikasi poryimpangan dalam kegiatan BSPS, akan dilakukan klarifikasi
dan dilaporkan secara berjeryang sesuai ketentuan.
12. Apabila melanggar hal-hd yatrg dinyatakan dalam kesepakatan inr, bersedia
mempertanggunglawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur hukum.
I 3. Memilih dan menetapkan Bapak Jamal sebagar BKIW tokoh masyaraka! untuk menjadi
pendamping KPB dalam kegialan BSPS.
Tlambah, 18 hlJi 2022
Seketans Bendahara Ketua KPB
9-r/
( Tawin ) ( Asmari ) ( Mawardi )
Anggota:
4 .-Z-,--'
(.Moch. Sari ) ( Slamet ) ( Satraji )
( Handa} )
+r{-
( Mathasil ) ( Sararwi )
( Monaem ) ( Tobiye ) ( Mat Salh )
k-tJ
(Srltn) (Sulih ) ( Matraw)
( Jemad ) ( Atmani )
*) corel yang ttdak perlu
**) dapat dlambahkan sesuai kesepakalan
Ditetapkan Oleh:
li E3A
AH t
o
a
BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK PENEFJMA BANTUAN
STIMULAN PERUMATIAN SWADAYA TAHUN 2022
DESA/KELURAHAN :TLAMBAH
KECAMATAN : KAR.A^NG PENANG
KABUPATEN/KOTA :SAMPANG
PROVINSI : JAWA TIMIIR
Padahari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 telah dilaksanakan Rembuk Warga,
bertempat di Balai Desa dengan dihadiri oleh peserta sebanyak 33 orang (daftar hadir terlampir),
dengan hasil sebagai berikut :
1. Membentuk Kelompok Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang selanjutnya
disebut KPB II 1 susunan kean otaan seb tabel berikut:
No. Nama Alamat Struktur Keanggotaan
1 Behru Dusun Sobbarih RT 003 Ketua merangkap anggota
Seketaris merangkap
2. Ummah Dusun Sobbarih RT 003
anggota
Bendahara merangkap
3 Juhari Dusun Sobbarih RT 003
anggota
4 Morsit Dusun Sobbarih RT 003 Arggota
5 Sahrawi Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
6. SaBudin Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
Sadiah Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
8 B.Nakidin Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
9 Saniyah Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
10. Sarpati Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
11. Toma Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
t2. Ajima Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
13. Mitahol.Riski Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
14 Moh.Sholeh Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
15 Saniwi Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
16. Imron Dusun Sobbarih RT 003 Anggota
2. Nama-nama anggota KPB sebagaimana dimaksud pada Dikturn KESATU diperoleh berdasarkan
hasil verifikasi dan kesepakatan Calon Penerima Bantuan sesuai dengan kriteria dan persyaratan
3. Kelompok sepakat untuk menunjuk BKM /tokoh masyarakat* *

) untuk menjadi pendamping
KPB dalam kegiatan BSPS.
Didampingi oleh, Tlambah., 18 Jt:li 2022

( Rini Kustiana Syahri, ST ) (Behru )

fln
l4L-E-
l. ( Morsit ) 2 ( Saniyah ) 3. ( Juhari )
a.
L4-,'
( Ummah ) 5.
a-
( Toma ) 6.
*-_-/-
( Ajima )
7. ( Moh.Sholeh ) 8.( 9. ( Saniwi )
10.
c4
(Imron ) ll. (
ar-d
Sahrawi ) 12. ( SaBudin )
13. ( B.Nakidin ) 14. ( Sarpati ) 15. ( Sadiah )
Calatar.:
*) diisi dengan angka romawi seperti KPB I, KPB II, KPB III, dan seterusnya, atau Nama KPB
berdasarkan kesepakatan rembuk warga
**) pilih salah satu
+ +*) jika
ada
KESEP AICATAN SOSIAL
KELOMPOK BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan (KPB) II fBEflRU) bersepakat dan berkomitonen
sebagai beril:ut:
1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan kegiatan BSPS sesuai ketentuan.
2. Bersedra berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah swadaya.
3. Bertanggung jawab atas penggun&m dana bantuan untuk peningkatan kualitas rumah swadaya dan
pendokumentasian bukti pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan.
4, Bergotong-royong, beke{asam4 dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS.

5. Menyelesaikan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan.
6. Bersedia membual laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak berwenang.
7. Bersedra mengernbalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BSPS.
8. Bersedia untuk melakukan tanggrmg renteng dalam pelaksanaan BSPS.
9. Bersedia mengikuti pembinaan sesuai ketentuan program.
10. Akan menghuni sendiri rumah yeng telah ditingkatkan kualitasnya,/dibanguq tidak akan
memindahtangankan ke pihak lain, dan akan memanfaatkan sesuai rencana.
11. Apabila ditemukan indikasi penyimpangan dalam kegiatan BSPS, akan dilakukan klarifikasi dan
dilaporkan secara berjenjang sesuai ketentuan.
12. Apabila melangga hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungyawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur hukum.

13. Mernilih dan Menetapkan Bapak Janal Sebagai BKM/ Toko Msyarakat, untuk Menjadi Pendampin
KPB dalam Kegitan BSPS
Tlambah, 18 h:/,i 2022
Sekretaris Bendahara Kefua KPB
,/')
,r't rZ,/
( Ummah) ( Juhari ) ( Behru )
Anggota
(Morsit) (Saniyah) (Sadiah)

(Saluawi) (Sabudin) (Toma)
(Ajima) (Sarpati) (lmron)
(Saniwi) (Moh Sholeh) (Miftahol Riski)
(B. Nakidin)
r) coret yang tidak perlu

++) dapat ditambahkan sesuai kesepakalan
BUPT
o
*
CHOLIL,
,(AR A$s
BERITA ACARA REMBUX WARGA
TDEITTIFITAAI qAI,()II TUI(AI|G & PEIIER.'A BAITTUA.IT STIMUIIII{ PERUMAITAIT SWADAYA
Pada haii ini Selasatar:.ggal 27 bulan JUL Tahufl 2022, bertempat di Balai Desa Tlamban , Kecarratan
l(aralls Penais , Kabupaten Sampang, Provinsi Jawa Timur telah dilaks€rla.l(an rembuk walga mengerai Idefltfikasi Calon
Tukaflg & Pekeda untuk kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya oleh KPB II, dengan hEsil ldentifikasi sebaaai berikut :
Data Ca.lon Penerirna Bajltualr Data calon Tuka g/Pekeda
No
NIK NIK
1 EEHRU 35271406074r0002 DSN,SOBEARIII RT OO3 41 L ASBIDIN 3527 14tt51257(x)0 I DSN SOBBARIH RI OO3
UMMAH 3527145507aOOOO5 DSN SOBBARIH RI OO3 42 P MOKSAR 3527 1.tO7 I 055000 I DSN SOBBARIII R1'OO3
3 MORSIT 352714r709450002 DSN.SOBBARIH RI- OO3 37 t- MOH HASIB 352714030494000r DSN SOBBARIH RT OO3
SAHRAWI 3527 t475027 tffn3 DSN SOBBARIH RT OO3 5T L MATNIRI 3527 1,4 [OO247rJ(J(J7 DSN-SOBBARIH RT OO3
5 SABUI]IN 3527 14l]20464{Xn 2 DSN SOBBARIH RI OO3 58 L BI]SARIts 3527 14 1603740OO3 DSN SOBBARIH RI OO3
SADI'AH 35271.r430242(]{]03 DSN,SOBBARIH RT OO3 P MA'ITARI 35271+OAtO76tXtO2 DSN,SOBBARIH IIT OO3
7 B NAKIDIN 3527145706550001 DSN SOBBARI}I R1- OO3 67 MOII $ANAWI 3527r4060366000 r DSN SOBBARIH RT OO3
JUI,IARI 352? t4t2rr?7U$4 DSN,SOBBARITI FI OO3 45 L MASTTIRI 3527 1407U)A70005 DSN,SOBBAR]H RT OO3
9 SARP?\TI 352? t470l)A63(x)Ol DSN.SOBBARIH RT OO3 59 P IRPAN 3527r42509000002 DSN SOBBAR1H FT OO3
10 AJIMA 352't L4420|52UJO I DSN SOBBARIH RT I]O3 70 ST-AMEI 3527 t4 |2097AOOO I DSN-SOBBARIH RI OO3
I1 3527144501620001 DSN SOBBARIH RT OO3 60 ROHI-t 3527 r42AO77 3.J.J.J1 DSN SOBBAR]Ii KT OO3
12 MIF'|AHOL RISKI 3527 rr290aa50u)r DSN SORBARIH RT ()o3 37 L DULHAPI 35271411O94OO@3 DSN,SOBBARIH RT OO3
13 MOH SHOLEH 3527 l4 1002790005 DSN.SOBBARIH RI OO3 43 L MATHASIL 3527 1404 1289000 1 DSN SOBBARIH Rf OO3
l1 SANIWI 3527 14030 1 500003 DSN.SOBBARIH RT U)3 L ASMAIiI 3527 t4t21 \62()002 DSN SOBBARIH RT OO3
l5 ]MRON 3527 I .l{:}4 109'|OOO 1 DSN SOBBARIH RT OO3 2E L M,IIASY]M 3524050307870002 DSN,SOBBARIH RT OO3
l6 SANJYAH 3517 t45 t 1()56tY)Ol DSN SOBBARIH RI OO3 66 (iIRAN 3527 r 4 17 1064000 I DSN SOBBARIH RI OO3
B da'} dapat
Sampang , 27 Ju1t 2022
Didarnpinai oleh,
Tenasa Fasilitar"r Laparear Ketua I(PB
/u,.
,/
Ia- \.
RITI KI'AfiATA SYAERI, Sr BEERU
Ar8gota Penerima Bantuu
)
r. rMRoN Wf 2. UMMAH L/L./ 3. MORSIT
4. sAHRAwr ad 5. SASUDIN
7, B, NAKIDTN . --J -.,/ 8. IUHARI
I O- A,IIMA -'-'\-r- 11 TOMA
13, MOH, SHOLEH 14 SAN|wl 15. SANTYAH
Mergetahui,
Kepala re,
.t
E gA ol
H *J
7 9l
ri
BERITA ACARA REUBT.'I( SARGA
IDETTIFIKASI CAII)I| TI'XAITG & PEKER.'A BATTI'AT T IMUI.AIT PERUU.AHAJT AVADAYA
Pada hari l,1i Selasa taIl'gEz] 27 bulan Juli Tahur 2022, benenpar di Balai Desa Tlambah , (eca'natall
l(ararry Penans , Kabupaten Sampea, Plovinsi Jasa Timur telsn dilal<sanaLan rembuk wusa mengerai Identifikasi Calofl
Tukang & Pekeqa untuk keAiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya oleh KPB 1, denAan hasil ldentilikasi sebagai benkut :
Data Ca.Ion Penerima BanLuan Data Calon Tukang/ P€keda
No
NIK Nlli
I MAWARDI 35271.r06 r0460002 DSN SOBBARIH RI OO3 L ABD.KHOLIK 3527 14 rO r0730004 DSN,SOBBARIH RI OO3
,2
3527140312640004 DSN SOBBARIH RI [N3 54 L SALI 3527 t404077 2lJ/J0) DSN SOBBARIII RT OO3
3 TAwlN 352aO501079m493 DSN SOBBARIH RT OO3 25 L MAD RIFAE 3527 1.1()604 5oaX)()2 DSN SORRARIH RT OO3
4 SATR .]I 3527 14 12 | r? A0(]/J4 DSN SOBBARIH RT OO3 44 L MATSAHRI 3527 r 4 1602600003 DSN,SOBBARIH RT OO3
SI-AMEI 352714120974OOO1 DSN SOBBARIH RT OO3 L MOH,}tASAN 35t7 14211)49r)(n2 DSN SOBBARIH RT OO3
6 HARIDAH 3527 t4491tA60003 DSN SOBBARIH RI OO3 SAMSIIL 352',7 I4/05iJA97(JJO L DSN SOBBARIH RT OO3
MI\T S IIH 35271402()?740002 DSN SOBBARIH RI OO3 48 L MORSIT 3527 L4 r709450002 DSN SOBBARIH RI OO3
a TOBIYE 35271455()35SOOO2 DSN SOBBARIH RI OO3 I\,1ASKUR 3527 14.)7 1 19r,{Xm2 DSN-SOBBARIH RI OO3
s(rLIlI 3127 14171()65{nO2 DSN SOBBARNJ RI' OO3 L 3527l4tiO27 tOO03 DgN SOBEARIH RT OO3
10 SILIN 3527141012700004 DSN,SOBBARTIT RT OO3 52 L JU}IARI 3527 tlt2t t770tm4 DSN SOBBARIH RI OO3
II ATMANI 3!\).7 1447()3761)oi)3 DSN,SOBBARIH RT OO3 MA'I'TALI 350402(190644000 I DSN.SOBBARITI RT OO3
t2 MATRAWI 3527 r42206560001 DSN SOBBARIH RT OO3 L SAI.IODIN 3517 1412()957(xto1 DSN.SOBBAR]H RT OO3
l3 JEMAD 3527 14050? 54iJ00 | DSN SOBBARIH I{I OO3 6a L M,SIRt 3527 t4t5 L t70 | rO9 DSN.SOBBARIH KI OO3
1,2 MAT HASIL 352714)al2aqloor DSN SOBBARIH RT OO3 33 L SAIAMUN 35271.tO310600003 DSN.SOtsBARIH RI OO3
15 MONA'EM 35271ZtO312550001 DSN SOBBARIH RI OO3 67 L MATSEHRI 3527r43010790003 DSN-SOBBARIH RI OO3
16 ASMAI.II 35271412t t620002 DSN, SOtsBARIH t.T OO3 L BA]iIR 3527 t4 t7 t249{}JA2 DSN SOBBARIH RT OOi]
t7 MOCH SARI 3527 142107 501)tN2 DSN SOBBARIH RI OO3 72 L ASHERI 3527140609400002 DSN SOBBARIH RT OO3
Demikian Berita Acara ini dibuat deflgan sebeflarnya darl dapat diperguflakan sebagaimana mestinya
Sampang , 27 h.h 2022
AngAota Penerima Bantuan

w
Ketua KPB
MAWARDI
I. MOCH-SARI 2, SANARW lrJ 3. TA1VIN tu_

4. sATRrq"[ \.-....-.. 5. stAME: ,"2r 6. HARIDAH
7. MAT SALIH 8. TOBIYE 9. SULIH t!,rr-.,
10, SILIN 1L ATMANI -_I- 12, MATRAWI
r3. JEMAD L4 uetalsr p.{ 15. ASMAzu
16. MONA'EM
ala
EP
A
AH
CHOLIL,
SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK TENAGA TERAMPIL
PBOVINSIJAWA TIMUH
XAEUPATEN SAMPANG
t{I K l5?7t '10?1,0550001 NI(
SAlPAilG Ol 1+1966 ..!.rrCuE i&t,,.iiotir?,%
rar.ll.axl crlo?rn *-t*3 LrrHrlr
osl{ saHrr
i.rOE lL Ean
r(o-. 8rn$Atae
FS. FErIWlfi
!rderl9. 6rrrci:'
7
T T,lR . ,
PROYINSI JAWA
KABI.'PATEN SAT'PAiE
Y T
ti( ;35e?Iql,50a?10003
stlqawr
eel+rr.tu s^nP^rs-rtaa.Dn t/I( :35?71,qtr
rr6{.Lrri, LA,(tr]lJ(I Garod!
,{rrsr O5r{ SO6aAF,l
rt ll*
{crl.'g lr^r,6aH
liFar ds l(AR^leEl{ar€
Ag.c Al^X
lldr Pqnqrnar r.l^wrr
PCT'i.,iN FEIA'{#ETEEI
(FTryrsr *l'!
Bal-r HrS. 15€ 2Ol /
PROVINSI JAWA TIMUB PROVINSIJAIYA IIUIJH

KABUPATEN SAMPAT'IG KABUPAIEN SAI'PA}G
r{I( :f5e71q060580000e [I( : 35e ?]q 30 ]0?i0 003
laro ASl}lEFl
\am uat sfat u
'.mp.r.Tor Lahr SalPAlJG 05ir!lr9o
?n6^.tff L-A!(ILAKI GdD&dr '€np*T0rlrr Srrapll*A 3Gtotg]!
DS SOABAFIIT t-
(cID.s TLAUBAH
icerElnn l(AFIA|l*T{41rG
Al)!m l5r4rl
slaB tuna*rian rGlylt{ +r! 6.,l$
PEIAM/PEKE&-I,rl ltn ftt .El l."rml
18 07 ar1? qtLrt, :FEIA FETEA,i
B€ndi!-H{qg. 6!$2017
S.ffirE! *!Grt7 t-
iIIK :35e6050:10?e 7000?

f." r+ HAsYru
r.6Bul0lrnn, eLr€l(ts{fi.Asrrnr
}rti ratFin
.
0t{,
r.aGutl
os+r Soea cs{
^r.art
FllElt soco{o
K.ros.l :lqtf,ar{
xdhern _ rlr8aa/GPEN rc
aaBna lsurl
slafiE Peridsqn xalvr,r
P.J|i..o lVtFASy/ASya
(mrginca.Grn rr,li
B€,ralulsl9gr sfur,{ri 1 a'Jp
fr
oaar@
PmvHsl JAWA rltra
(.AB,,PA I EN 5T'.I4'G Pqovnsl JAwA ]tatF
! : l5l?t{l?}?t'1000? I(^BT,PAIEI SAIPA}S
Eln
II( 351? Iq 1I0t'{ 0000l
htL- !5.o. ', { t t(-
.- tto,ttt r
Ai'44rr
lSnEl (dornn
t'
-tah 7\ I
rrrrrtaall
,!* i*&
-ra, t-t
PROVII{gI JAVIA TII.IUB
llI(
*A8UPA TE}J SAITP$IG
:l5a?1'11,51,I?01I01
tlr ? r{ee0??30001
I
\idrs ir Str
'ol6i:1qr1rrr Sl{Flri(i rr i 9i0 I
)(e({l.E , l:x:1Akr i:uDsdl
-ir{ lliallr
r-r:lrra iLAEaH
A*!"
{l!g,ats l.rB}E\tnAtri
.g Ai.
!!&! i\*rds ^rtr'.
U .l.
rB.rrll r+ral*ttr[grl idP
Ft.in lt!!.. r'IrOlr
r4*, +ie-
r PffOVII'SI JAIYA Ifl{,N

KAII.IPATEiI SAIPAIG
(ABIJPATEN SAIIPA}'IG
t{Ix l50a0e0i0L 6 {000} [I( : ] se?]q ]a015?900 ]

slloDn
id,rcL, :rgc|,{ t2 09,67
cr t>a
cd DrD .-r..; uro Lxfl E
rL.4 osrsoE'fi*l
FllS w
x.&.. .I{rlf,l}r
raFEl . r€l9Gtg"l6
lEf'n'fffiT
a
iH-
ffiS-*, rt 07
,E
2(A
PFOVh*S| JAIYA lluLn

XABUPATEN SAt PAltlG
Pf,OVh['I JAWA IIIIUF
KABI"PATEN SAT'PANG 20u
IIr ; 352 ?I'{ 2 ?}283 0 0 0 ? :ltr 7l,q 0110100003
Ydir [.or EASAI
'.4!G*dtah, SAr,fat{G ?7 12 '$9 ?rBlor.rx SrllPrafr@+i${)
!!rr rqs! i-lxtLlJ{ Gd CaL ;'ui. Lri*{-r& iidD4:i
A*rd IS SCESan*, Ab,ri OSNSaBBIIOI
r{.ID... -TlrLr{
tf*orE lltlffa|' {6rer l(,Rarl:la4llG
{rnar6'.r ri-anlliGPEll^l'lG
r$fi. GtAlr ggilrtraE !fi ilrl l
*firh,kirr. B[Ll.'.{ltr91 Ealir.i PETrI{f,flGE l
Fi-inn P[Irr{JPExEfl
Irit r/rrEA lil ro20r7
27 *.?ott
SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK TENAGA TERAMPIL
PFOVINSI JAYIA IIMUR

XA9UPAIEN SAI'PAI{G zb/
--n
xI( l5e?1q010 3LL000r
1&2e lurarx
(d,*.r KrrurGPerur6
!*E . FEr4r'.pfxFBxe
slhriE 6a,0r
v'
PAOYf,ISI JAWA IITUN
XABTJPATEN SAMPANG
15a?I{}O} 35P?I\ 0?0187000 5
^l=@r ânio@llrrn&
Pr{'ias PETr ?EXEn a
B.,*rrrnlc qr4*r7
I --'-'
Fftwtr.(ltt l tI...J I
xr.IPrrgx saslll PROVll(StJAWA TrMl]n
XAEUPAIEN SAUPAM-i ;
5e7 tq 05{t617DOO I
t/l ( I5171,\ 0 q0?7?000t
'/r4
t'@tl6tJAWA.I|tlUR
t glpAIFN glrrpîlc
r PBovtrsl JAWA Imn
xrawrrutsrwnc
ir ik :354?lti01061'l000r IIK ::l5PzlqB6l07E000e
Ittr LtU odh

Eh soti.Itt
I
PfiOvr$i JAw^ TrtJB
rt\BuPATElr PAlSt(ISAtl
XIK :ts2? I{ 1t0li1000:l
lrft{-xr 6.h o
tTar rm
rr&r. )llt3artl-g
*d& a!ogla{.
L.i- - lnrfflslr
i.rrrE sr.LaLol."
I '--/l n -.
I
PROVINSI JAIYA TIMUS
XABUPATEN SAMPANG rEmlExrt fltrt
r(ttuFArEfa PaIEt Strt
lrI ( 354 ?1'r l,a l,l,L e000? ,lP[0Lr60?!3000]
L,ixr{a(r c.rDrarr r5!F
- *,.e ILATA]H
, ffif (anaIoPE An6
rs{An
*e.lr3tun &wrn
aaqrFnlqa j? r l-2o17
PFOVI'(SI JAIYA TIUUN ) - a

PNOVINSIJAWA TIITUR
XABUPATEN SAI'PATG
KABUPATEN SAMPAI{G
r 35 a7l,'i Ie Il??000 q
I( l5?71q1?106r{0001
t{
,;
_i-rr'r sli/[oAic 121r r9/-
lAX,IAtl rqft'lCLrr
t-tdair L^t(lul(l
SlIPlrG, t7 ror!81
b.D r
,
..r,:e
,sN sosSaturr
liîl84ll
4i.a, 06n Sa60rait
Gd
I
,
-r4rnn (An JEPEMi|G {c/E ,[A618
ISTAM
r(atut ua^lG ff,ilrG
J*!t! ,?irr.tsn (AWfl!
,elFEan PgtlJ{Pf(EE l SATPAT'IG r*.i., PEraaiPExEtlt
r9{7 2012
'+r€*!, ,.qta l2ilfri l'1 0
,/ryr.- h&rlry gl{Ilf,P zl+&1
4/---
IxI( 35?7I'{08I?85000}
PfiOvlt\61 JAWA TIIUR
KAAUPATE}I SAIIPAT{G
I I
I
ilIX
PROVII{SI JAWA
XAzuPAIEII SAUPAT'IG
1q It09
IIUUR
780 001,
,aE!rclri sarar{Gt+t2,r5s t2-{p1t t
.!rlE,(.r, lAl$t4{
Ab.d DSNSm A*l
{€{!L ltAlrBrH .ILArgAIt
ioria| IAFAlEEillirG
&.48 lsl-aM ISLAM
Si .Uratm4t muuflftl
P*.iErr F€IA .fEffgr{ SATf,ATIG
iErl7 2012 PtItrx,PExtir{
Billri &It6 0&122017
&r r2{920t7
Format -9
HASIL SURVEI CALON TOKO/PENYEDIA BAHAI'I BANGUNAN
SURVEI TOKO/ PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/ KOMPONEN BANGUNAN
Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan bahan bangunan dan memperhatikan Keputusan Bupati Sampang
Nomor 93 tahun 2021 tentang Penetapan Standar Satuan Harga Pemerintah Kabupaten Sampang (standar
harga satuan bahan bangunan kabupaten/kota), telah dilakukan survei harga bahan bangunan oleh:
Nama KPB : TLAMBAH(I)

Desa/Kek rahan : TLAMBAH
Kabupaten/Kota :SAMPANG
Provinsi :
JAWA TIMUR
Tanggal survei : Juli 20 2022
Tanggal dibuat laporan : Juli 2l 2022
A. HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN
Survei Harga
Standar Harga Satuan
No Bahan Bangunan Satuan Satuan yang Keteranga n
Kab/Kota x)
disepakati xx)
1 Bata Putih bh 86r 800 Lokal
2 Semen @ 40kg zak 50,923 50,000 Singa Merah
3 Pasir Pasang m3 3s7,92s 350,000 Japanan
4 Batu Pecah /Koral(U2) m3 289,538 280.000 Lokal
5 Besi 0 10 mm SNI lnjr 81,032 80,000 HK
6 Besi O8mmSNl lnjr 55.002 55,000 HK
7 Kayu Balok 6/12 m 283,662 280,000 Mahoni/Akasia
o Kayu Usuk 4/6 m 82,L94 80,000 Mahoni/Akasia
9 Kayu Reng 2/3 m 75,323 15,000 Mahoni/Akasia
10 Roster bh 18,035 18,000 Kayu Ukir
11 Genteng Pres bh 2,6s2 2,500 Karang Penang
72 Bunbungan Genteng Biasa bh 4,244 4,000 Karang Penang
13 Engsel Pintu bh 40,000 Kupu-kupu
74 Engsel Jendela bh 30,000 Kupu-kupu
15 Paku kg L7 ,922 17,000 Panda
16 Bendrat kg L9,9t2 19.000 Super Plek
t7 Buis Beton Olm bh 120,000 Lokal
18 Closet Jongkok bh 280,000 INA
19 Pipa Air Kotor 3'" lnjr 200,000 Makmur Abadi
B, HARGA SATUAN KOMPONEN BANGUNAN
Standar Harga Survei Harga
No Komponen Bangunan Satuan Satuan Kab/Kota Satuan yang Keterangan
*) disepakati **)
1 Kusen Pintu Kayu 90x200 cm Unit 600.000 Kayu Akasia
2 Daun Pintu Kayu 90x200 cm Unit 750.000 Kayu Akasia
3 Kusen Jendela Kayu 40x150 cm Unit 400.000 Kayu Akasia
4 Daun lendela lGyu 4Ox150 cm Unit 350.000 Kayu Akasia
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI TOKO

Data Isian
Nama Toko TB. M2M
Nama Pemilik MOH HAYYI
NIK Pemilik 3527142011900003
Alamat Toko DSN. RAKMERAKAN O1l01 DESA TTAMBAH
NPWP Usaha 11.369.558.9-644.000
NIB 1208220022499 JIJAL AI-AT2 BANGUNAI'I'
t708220022499 TANDON, DLL.
Sarana Angkutan TRUKPIK UP. TOSSA JL ldAlA I LAlroan I e^rê
,,.^ rrr.^rl2 6ENlu! IIE tallDlllG
Nomor Rekening 0247043479 HP. oflm2 t68 - 0t181E38!L25,
Nama Bank BANK JATIM
Perwakilan KPB,
Ketua Ketua
( BEHRU ) ( MAWARDI )
Diperiksa oleh, Didamringi oleh,

Koordinator Asisten Koordinator TFL
Kabupaten/l6ta Kabu
(R., YUNITA AMALA ST.) ( RINI KUSTIANA SYAH RI )
Disetuiui oleh, Mengetahui, , Diperiksa oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Korwil Satker Teriaga Ahli Provinsi Ketua Tlm Verifikasi
Rumah Swadaya II
Provi Timur
NrP. 19821123 2q)901 1 m4 NtP. 19821207 o2L

Catatan:
*) Lampiran Keputusan Bupati/Walikota tentang Standar Harga Satuan Bahan Bangunan Kabupaten/Kota
xx) Harga satuan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman sampai di lokasi yang disepakati
***) Seluruh dokumen sudah diperiksa dan divalidasi oleh TFL, Asisten Korkab dan Korkab
Data Survey Toko Bahan Bangunan
Nama Toko Bahan Bangunan TB. M2M

Alamat DsN. RAKMERAKAN DESA TLAMBAH
No Hp Pemilik toko 085231838743
A Ceklist Survey Toko Bahan Bangunan

No Uraia n Jawaban
Dokumentasi pada saat Survey Toko Bahan Ada
L
Bangunan bersama KPB, Perangkat desa/Kel 'l'idak
Dlm Ds Dlm Kec Dlm Kab

2 Lokasi Toko Bahan Bangunan
Luar Ds Luar Kec Luar Kab
Jarak Toko Bahan Bangunan dengan Desa

3 2Km
Penerima Bantuan
SIUP NPWP Usaha

4
Kelengkapan Administrasi Toko Bahan Bangunan KTP SITU uita aaa
Kengkapan material yang dibutukan/ stock Lengkap

5
material bahan bangunan Tldak Lengka
3 Truk 2 ossa
6 Jumlah Armada Kendaraan Toko Bahan Bangunan
3 Pick up
Dibawah HSPK Setempat

7 Harga Material Bahan Bangunan
Diatas HSPK Setempat
Toko Bahan Bangunan dikenal masyarakat sekitar Ya

atau Calon Penerima Bantuan Tidak
B Dokumentasi Survey Toko Bahan Bangunan
I I
I \-ll
l -l
T
C Catumkan Bila ada harga bahan bangunan yang melebihi HSPK Setempat
No HSPK ........
Harga
No Jenis Material Satuan HSPK Selisih
Negoisasi
L
2
3
4
Format -9
HASIL SURVEI OALON TOKO/PENYEDA &AHAN EANGUNAN
SURVEI TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/KOMPONEN BANGUNAN
Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan bahan bangunan dan memperhatikan Keputusan Bupati
Sampang Nomor 93 tahun 2021 tentang Penetapan Standar Satuan Harga Pemerintah Kabupaten
Sampang (standar harga satuan bahan bangunan kabupaten/kota), telah dilakukan survei harga
bahan bangunan oleh:
Nama KPB :TLAMBAH(I)
Desa/l(efurahan :TLAMBAH
Kabupaten/l(ota :SAMPANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Tanggal survei : 20 Juli 2022
Tanggal dibuat laporan : 2l luli 2022
NO Bahan Bangunan Satuan Satuan Kab/Kota Satuan yang Keterangan
.) disepakati **)
2 Bata Putih bh 861 800 Lokal
5 Semen @ 40kg zak 50,923 50,000 Singa Merah
6 Pasir Pasang m3 357,925 350,000 Japanan
Batu Pecah /Koral(1/2) m3 289,s38 280,000 Lokal
10 Besi O 10 mm SNI lnjr 81,032 80,000 HK
11 Besi O8mmSNl lnjr 55,002 55,000 HK
13 Kayu Balok 6/12 m 283,662 280,000 Mahoni/Akasia
t4 Kayu Usuk 4/6 m 82,191 80,000 Mahoni/Akasia
t7 Roster bh 18,035 18,000 Kayu Ukir
18 Genteng Pres bh 2,652 2,500 KaGng Penang
27 Engsel Pintu bh 40 000 Kupu-kupu
Engsel Jendela bh 30 000 Kupu-kupu
25 Paku kg 77,922 17,000 Panda
26 Bendrat kg 19,972 19,000 Super Plek
27 Buis Beton 01m bh 120,000 Lokal
B. HARGA SATUAN KOMPONEN BANGUNAN
No Komponen Bangunan Satuan gtuan Kab/Kota Satuan yang Keterangan
r) disepakati ++1
1 Kusen Pintu Kayu 90x200 cm Unit 600.000 Kayu Akasia
3 Kusen Jendela Kayu zl0x150 cm Unit 400.000 Kayu Akasia
4 Daun Jendela Kayu {x150 cm Unit 350.000 Kayu Akasia

Data Isian
Nama Toko TB. AZZAIN
Nama Pemilik
NIK Pemilik
Alamat Toko JALAN RAYA TLAMBAH
NPWP Usaha
SIUP )t ))
SITU IUf,U v -&rlrtl
J U rlL ALr{ I . I
Sarana Angkutan fi DAVr tt tltnt9^L.r rlDttla DEt!allc
nor Rekening HP 085331093657
ma Bank
Perwakihn KPB,
Ketua Ketua
o,
r,,4-1/-t(
Diperiksa oleh, Didampingi oleh,
Koordinator Asisten Koordinator TFL
Kabupaten/l€b Kabupaten/Kota
( RINI KUSTIANA SYAHRI )
Disetujui oleh, Mengetahui, Diperiksa oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Korwil Satker Tenaga Ahli Provinsi Ketua Tim Verifikasi
Rumah Swadaya II
Provinsi mur
F taTh
t,
NtP. 19821123 00901 1 004 NtP. 19821207 200504 ozL

Catatan:
+) Lampiran Keputusan Bupati/Walikota tentang Sbndar Harga Satuan Bahan Bangunan Kabupaten/Kota
**) Harga satuan sudah termasuk pajak dan biara pengiriman sampai di lokasi yang disepakati
***1 S€luruh dokumen sudah diperiksa dan divalidasi oleh TFL, Asisten Korkab dan Korkab
Data Suruey Toko Bahan Bangunan
Nama Toko Bahan Bangunan TB. AZZAIN

Alamat JLN RAYA TLAMBAH
No Hp Pemilik toko

No Uraian Jawaban
Dokumentasi pada saat Survey Toko Bahan Ada
1
Bangunan bersama KPB, Perangkat desa/Kel Tidak


3 12 Km
Penerima Bantuan
SIUP KTP
4
Kelengkapan Administrasi Toko Bahan Bangunan NPWP SITU uita aaa

5
material bahan bangunan II Tidak Lengkap
L Truk 1 ossa
6 Jumlah Armada Kendaraan Toko Bahan Bangunan
z Pick up


6
atau Calon Penerima Bantuan I - Tidak
B Dokumentasi Su Toko Bahan Bangunan
t_
: r.
I
C Catumkan Bila ada harga bahan bangunan yang melebihl HSPK Setempat
No HSPK
Ha rga
Negoisasi
t
2
3
4
Format -9
HASIL SURVEI OALON TOKO/PENYEDIA EAHAN BANGUNAN
SURVEI TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/KOMPONEN BANGUNAN
Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan bahan bangunan dan memperhatikan Keputusan Bupati
Sampang Nomor 93 tahun 2021 tentang Penetapan Standar Satuan Harga Pemerintah Kabupaten
Sampang (standar harga satuan bahan bangunan kabupaten/keta), telah dilakukan survei harga
bahan bangunan oleh:
Nama KPB TLAMBAH(I)
Desa/l€turahan TLAMBAH
Kecamabn I(ARANGPENANG
Kabupaten/.|€ta SAMPANG
Provinsi ]AWA TIMUR
Tanggal survei 20 Juli 2022
Tanggal dibuat laporan Zl Juli 2022
No Bahan Bangunan Satuan Satuan lGb/Kota Satuan yang Keterangan
*) disepakati **)
2 Bata Putlh bh 861 800 Lokal
5 Semen @ 40kg zak 50,923 s0,000 Singa Merah
6 Pasir Pasang m3 3s7 ,92s 3s0,000 Japanan
8 Batu Pecah /Koral(1/2) m3 289,538 280,000 Lokal
10 Besi O 10 mm SNI lnjr 81,032 80,000 HK
11 BesiOSmmSNl lnjr 55,002 55,000 HK
IJ Kayu Balok 6/12 m 283,62 280,000 Mahoni/Akasia
L4 Kayu Usuk 4/6 m 82,Ly 80,000 Mahoni/Akasia
t7 Roster bh 18,035 18,000 Kayu Ukir
18 Genteng Pres bh 2,652 2,s00 Karang Penang
25 Paku kg 17,922 17,000 Panda
26 Bendrat kg 19,972 19.000 Super Plek
27 Buis Beton O1m bh 120,000 Lokal
B. HARGA SATUAN KOMPONEN BANGUNAN
NO Komponen Bangunan Satuan Satuan Kab/Kota Satuan yang Keterangan
+) diepakati x*)
1 Kusen Pintu lGyu 90x200 cm Unit 600.000 Kayu Akasia
3 Kusen Jendela Kayu 4(X150 cm Unit 400.000 Kayu Akasia
4 Daun Jendela Kayu zl0x150 cm Unit 3s0.000 Kayu Akasia

Data Isian
Nama Toko TOKO 8IN HAMID NAGASARI
Nama Pemilik
NIK Pemilik
Alamat Toko JALAN RAYA TLAMBAH
NPWP Usaha ,-\
SIUP lltllt
srru
Sarana Angkubn r""'."'Ei*i, tlroasarl
' Tor Rekening
Nama Bank
I xp. oeszgtsrar43
Perwakilan KPB,
Ketua Ketua
-9r(
Diperiksa oleh, Didampingi oleh,

Koordinator Asisten Kmrdinator TFL
Kabupaten/l(ota Ka bupaten/ Kota
( RINI KUSTIANA SYAHRI )
Dis€tujui oleh, Mengetahui, Diperiksa oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Konryil Satker Tenaga Ketua 'Tlm Verifikasi
Rumah Swadaya II
l'imur
K ^
NtP. 19821 3 200901 1 004 NtP. 19821207 2 02t
Catatan:
x) Lampiran Keputusan Bupati/Walikota tentang Standar Harga Satuan Bahan Bangunan Kabupaten/Kota
**) Harga satuan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman sampai di lokasi yang disepakati
*++) Seluruh dokumen sudah diperiksa dan divalidasi oleh TFL, Asisten Korkab dan Korkab
Data Survey Toko Bahan Bangunan
Nama Toko Bahan Bangunan TOKO BIN HAMID NAGASARI

Alamat JLN RAYA TLAMBAH
No Hp Pemilik toko

No U ra ian Jawaban
Dokumentasi pada saat Survey Toko Bahan E M Ada
Eit
Bangunan bersama KPB, Perangkat desa/Kel II dak


3 13 Km
Penerima Bantuan
SIUP KTP
4
Kelengkapan Administrasi Toko Bahan Bangunan NPWP SJTU uita aaa

5
material bahan bangunan I- Tidak Lengkap
2 Truk 1 ossa
6 Jumlah Armada Kendaraan Toko Bahan Ban8unan
1 Pick up


a
atau Calon Penerima Bantuan I fidak
B Dokumentasi Survey Toko Bahan Ban unan
t-
,l
UI
-t
\rJ
F-
r-l
C Catumkan Bila ada harga bahan bangunan yang melebihi HSPK Setempat
NoHSPK........
Ha rga
Negoisasi
1
2
3
4
PBOYINS}JAWA TIMUB
KABUPATEN SAMPANG
HIK :35a?1,qa01,1,100003
.{rnE IUO}I HAYYI
Te"T$19[L*lr SAMPAI{G.2G Ir '199)
JenBlfttrFfl I Ai(l.t Axl GdDardt:-
AtnBI I,uI'I I1AKMERAKAN
Rl FW mr 00t
|(aloesa I t ATJBAH
K@lrtAI'N KAAA''TGPfNANG
Aeana 6IAM
+
Sar.E Pe*a*{lan BEIUM KAWIN
P*dFan '/YlflASWASrAr tc47-ml2
r'rqrE2a,t!n:wM
Ilrt/(l,Hi.eo 2Gr l.2Or7
,: i NT ERIAN KEUANGAN
BEBUEIII UgQllF,PrA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
-C
I 1.3 69.558 0 I u I.l
MOH HAYYI
HPwrn6 : Iszn42On9OO(X)l
D5r{ RAXMETAXAN O O
rIATTBAH XAPAI.GPEiIAiIO
XAA. SAXPAIIG JAWA IIIIUF
r.rEgrl TErlrt, 29ro5nfilo
)
PETERINTA}I REPUBLIK INOONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RlSIKO

NOilIOR INOUK BERUSAHA; 1 208220022'399
Eir.r..t6 tHrtto.|.h.tr|!i l{orE tt ldi,t 2O:O 3*,re OCr lodr. P.mdfrlr R.F bf( hdoab rrlntifa }lctp l'ldur
8rrl$ralE)&T.da'
t.t5.F*rtltar! : llOH tlAYYl
2 lrrr : o€t{-R^loGn^xl'l m'Rtriot
'
D!ttt(*'cl!n TErtdt' Koc
Ptot'hd Jrrr llmrf
f.rrf,DdlJlg. K&. Srtp.ng. '0r
3.IEE T.a.Fr Sa&. . r628rC1BtttEl5
Entd :rffirnaitcdn
a, )Od. Klr*.d Bdru tqlr1far frr*. lfitq|cAr Lad tIrrplfr
(tBu
5. Std. lLfl. : U3.ha ltlaE
rt|8 bGtl&, d rdr,rrr wlryCr RGFlbf( Haku ubegd Anole Petrgcnel

frrfr (APFPL hd( .l!d -k p&rl!r, ktaatElrtt drn iartha1 3o9!l
kcldugd(Ular.
Pdrlu u.dra d6.tgrr M8 b!r.hJ| dl etD dxlst martrrtnc(.rt kqlstan bGrudl' rsagiln a t flan9l, don€3n '.'la9
rYEnp€rh$Lankdantfi prltr-flr po.urdeng4rxlrrr{on.
!!
Nl8 llrrrrlon p.odr.* hsltl bcrdsarran D6mylta,in manOln polaku
uaaha an Prq,6o fuufi Halal (PPH) da.i Pdndttlfi Pu$l 6rn
Parncmtsh Dacdr rati dduUt l(.tttluan larau.nen porurdang{'dangrn.
Dtorbda^ (i Jr\arlr tanggd' l2 Agu3rur arc22
I.nt d lnva3Lal,
Xcpdr B.d.n Xootdlnul Ptnenrron lodtl,
tf q, p+" t-I|ro id.r,

BERITA ACARA HASIL KESEPAXATAN
PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/KOMPONEN EANGUNAN
Pada hariini Sabtu tantgal 23 bulan Juli Tahun 2022, bertempat di Balai Desa Tlambah
berdasarkan hasil survei toko/penyedia bahan bangunan yang telah mendapat persetujuan PPK, dilaksanakan rembuk
warga untuk menyepakati pemilihan toko/penyedia bahan bangunan/komponen bangunan tempat pembelian bahan
bangunan pada kegiatan BSPS oleh KPB l(Mawardi)
Berdasarkan hasil rembuk, KPB bersepakat menunjuk:

Toko/Penyedia Bahan Bangunan : M2M
Toko/Penyedia
Pemilik : MOH. HAYYI
Toko/Penyedia
NIK Pemilik : 3527142011900003
NPWP Usaha : 11.369.558.9-644.000
Alamat : DSN. RAKMERAKAN 01/01 DESA TLAMBAH
Untuk menyediakan bahan bangunan/komponen bangunan seluruh anggota KPB sesuai dengan kualitas dan kuantitas
dalam DRPB, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagaiberikut;
1 Surat ljin Usaha Perdagangan dengan nomor: 7208220022499 Tanggal 12 Agustus 2022
Dokumen lain yang menyatakan keberadaan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dari pejabat yang berwenang ++)
2 Rekening khusus untuk kegiatan BSPS pada bank yang sama dengan bank/pos Penyalur
Demikian Berita Acara inidibuat dengan sebenarnya dan dapat diperBunakansebagaimana mestinya
Sampang, 23 )uli 2022

DidampingiOleh,
.Y,JJ
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST MAWARDI
7 SLAMET 2
&
TAWIN 3
-0.
MATSALIH
4 SATRAJI 5 SILIN 5 MONA'EM
7 MATRAWI 8 ASMARI 9
J-Y-
MATHASIL
10
bul
SU LIH 77 JEMAD ATMANI
13 TOBIYE L4
J
SANARWI 15 HARIDAH
?a
1b_ MOCH.SARI
') coret yang tidak perlu
*r) lsi sesuai hasil survei toko/penyedia bahan bangunan
BER]TA ACARA HASIL KESEPAKATAN
PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/KOMPONEN BANGUNAN
Pada hari ini Sabtu tanggal 23

bulan Juli fahun 2022, bertempat di Balai Desa Tlambah
, berdasarkan hasil survei toko/penyedia bahan bangunan yang telah mendapat persetujuan PPK, dilaksanakan rembuk
warga untuk menyepakati pemilihan toko/penyedia bahan bangunan/komponen bangunan tempat pembelian bahan
bangunan pada kegiatan BSPS oleh KPB !l(Behru)
Berdasarkan hasil rembuk, KPB bersepakat menunjuk:

Toko/Penyedia Bahan Bangunan : M2M
Pemilik Toko/Penyedia : MOH. HAWI
NIK Pemilik Toko/Penyedia : 3527142011900003
NPWP usaha : 11.369.558.9-644.000
AIAMAT : DSN. RAKMERAKAN OVO1 DESA TTAMBAH
Untuk menyediakan bahan bangunan/komponen bangunan seluruh anggota KPB sesuai dengan kualitas dan kuantitas
dalam DRPB, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai berikut;
1 Surat ljin Usaha Perdagangan dengan nomor; 72OA22OO22499 Tanggal 12 Agustus 2022
Dokumen lain yanB menyatakan keberadaan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dari pejabat yang berwenang **)
2 Rekening khusus untuk kegiatan BSPS pada bank yanS sama dengan bank/pos Penyalur
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya,
Sampang, 23 )u1i2022
Didampingi Oleh,
Tenaga Fasilitator LapanEan Ketua KPB
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST BEHRU

7 UMMAH 2 MORSIT 3
4
/v/r
SANIYAH 5 SAHRAWI 6 SABUDIN
D
7 TOMA 8 9 SADIAH
10 MOH, SHOLEH 11 MIFTAHOL RISKI 72 SANIWI
f r'-l- I
13 IMRON L4 B.NAKIDIN 15 SARPATI
ilCoret yang tidak perlu

*+) lsi sesuai hasil survei toko/penyedia bahan bangunan
a I
( h. t
I
ta
n t f
I
a
.l
tt E
AGAA s-+ iA9

A
€'
.i
E S A EST (PE) >
AST TG \
20
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS
I
-1
DESA : TLAMBAH I
o KECAMATAN :KARANGPENANG
I
l
KABUPATEN : SAMPANG
PROVINSI : JAWA TIMUR t E
)
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMA AKYAT 7\

DIREKTORATIENDERALPERU
BALAI PELAKsANA PENYEOIAAN PERUMAH
HAN I
WA IV
rc-\
9ATKTR PTNYIDIAAN PIAUMAHAN PROVINlII IIMUR T) \."4
-I2
\EB
I
\ {
a
DOKUMENTASI TAHAPAN BSPS 2022
-.,]
I
r.
7' \I t-
I
I
l
\
\ rl tJ
Keterangan: Koordinasi Keterangan. Rembuk Seleksi CPB
!
I
rr
I
r v l I
!
' '{rt '€1l "7

.t
_r q ) :1
e r I
Keterangan: Sosialisasi Desa Keterangan: Sosialisasi Desa
: l-
,t T
I
L
\
I
Keterangan: Validasi Data Keterangan: Rembuk Pembentukan KPB

PROPO'AL
PENANGANAN KEMI5KINAN EK'TR M (PKE) DAN NG
'TUNT
BAMUAN tT MULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPr)
TAHUN 2OZT
lc! ,1
\ \
NO BNBA 6333
NAMA CPB ITIOCH. SAR
DESA Tlambah
KECAMATAN Karan$ Penan$
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL PERUMAHAN
BAI.AI PEIAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
SATKER PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI JAWA TIMUR
,L Gayunt Kebonsari No, 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
Tlambah, 5 Agustus 2022
Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya II
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Keeiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOCH. SARI

Umur : 72 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Sobbarih RT 003
Desa Tlambah
Kecamatan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. merniliki atau menguasai anah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ker,i*s+/Kabupaten tlkta+ );
4. memiliki dan menempatr satu-satunya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah mernperoleh Banhran Stimulan Penunahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
progam perumahan dalam jangka waktu l0 tahun terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketetrtuan program.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikarl BSPS
tahurt,2022
Sebagai kelengkapan permohonan iru, bersama ini saya lampfukan:

a. salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa/lnmh/hstani+empat$ekerj+ r);
c. surat keterangan menguasai tanah
dari kepala desa/luraFr );
d. surat pemyataan mengikuti program:
e hasil identifikasi keswadayaan calon penaima bantuan;
f. rencana teknis dan RAB;
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya rmtuk kiranya dapat dikabulkan-
dan menyetujui, Pemohon,

Tlambah
X
rt
(9
+
) ( MOCH SART )
KA,'
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

PROV}(S| JAWA T[atn
KABT,PATEN SAHPA'''O
IIT : 352?I'{IL0?50000?
i{fE laoc}t 5#i]
r.nld/Idlft SAr?TTG 2l{7 ISO
Jdr. rrim LAXr{/l/(r ad lyn
Ar Id trs'lsom^lti
(.rho
xa'.lt KAAAIE T
A*tt lglra '*rG
g.a. P.amr x^wt
d..rrl PFl,rrFEiEl^
rf 11.2or2
L.bl*r. *!I.tlg.? .?
,
3
t I I22
s
a-
C 6E
zo =E
dH
t (/tt
a T gE g8
6-
!
T g,> 45
t I ,5
6fr
d!_
#E
t T <A .J
do.
7 tlt2
C
rlll u,
x
I
o.
2
! o
6
t I !ii €
o
ul
t iri, I
I
I
a
6_
c
o I !
c
EE c, I
t ,E
Fl I E
:) Fi E I -l
E
ll
J J
tEt
co
l
E 3
!
UJ E frq.
\i, .t q s gF
rl €
=i
o.
g E
Fru 4
t II o
E
x{
Yo L !I lil !
B
Ia
z,
t I !I
),
I
5tr I
I
EI
si
IO
ii'E I
TE B
I
tu E] It
I I
Ei ta
ft
I I I
,l
frH g
T
lr
7=/ lt
I
i
.E
E
T
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Saya y ang bertanda tangan di bawah ini
Nama MOCH SARI
NIK 3527 t42tO7 5@002
Umur 72 Tahun
Alamat Dusun Sobbarih RT 0O3

Desa Tlambah Kecsndan Kdang Penang
Kabupden Sanpang
Pekerlaan Petani
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa panghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp
I 000.000/bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupden (JMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp 1.922122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (JMP) Provinsi Jawa Trmur sebesar Rp
I A9l.567 ,12 Surd pemyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumah at Swday aT ahun 2022
Demikian srrd p€rnyataan ini saya bua dengan sebena-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya-
Sampang, lOJ i 2022

bah Yang membual pemyataan,
t
KEP
TL
5
M ) ( MOCH. SARI )
N
PEMERINTAH KABT'PATEN SAMPAI\G
KECAMATAII KARANG PENAI\G
KEPALA DESA TLAMBAII
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.I Kec.Karan Penang Kab.Sampang Telp/IIP. 04838550769
SURAT KETERANGAI\' KEPEMILIKAN/PENGUASAAT{ IIAK ATAS TANAH

Nomor ; 470l..2 r 11.1435.514102/2022
Yang bertanda tangan ini :
Nama : CHOLIL, M. AP
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Jln. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlarnbah - Kecamatan
Karang Penang- Kabupaten Sampang
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang, Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa :
l. Sebidang tanah milik/dikuasai MOCH. SARI, benrpa tanah kering seluas 50 m2 dengan
batas-batas :
Utara :TANAHPAK AMIN

Timur :RUMAHMIHARI
Selatan : JALAN KAMPUN
BaTat : RTIMAH BU MASIYEH

Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
Moch. Sari, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang
Penang, Kabupaten Sampang, Provinsi Jawa Timur
2. Pemilik/penguasa tanah ters€but adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Moch. Sari dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya mauprm batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digrrnakan untuk penrmahan.
5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejemsnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ mumal/ rusak/tidak tertib r)
l. ... ngum.rs ZOZZ

(ABUP4
5\\ Desa Tlambah
KEPALA D:SA
TLAIJ
OL )
i;
STJRAT PERI.IYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama MOCH. SARI

Umur 72 Tahun
Peke{aan Petani
Alamat Dusun Sobbarih RT 003
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur
dengan ini menyatakan:

1. memiliki keterbatasan daya beli karena penghasilan rendah;
2. memiliki tanah/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
3. memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni;
4. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
program perumahan dalam jangka waktu I0 tahun terakhir;
5. bersedia mengikuti ketentuan program;
6. bersedian menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan serta sanggup
menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran berjalan;
7. akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alas an yang dapat dipertanggungjawabkan;
8. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
9. memberi kuasa kepada PPK atau pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melakukan mutasi isi
rekening; dan
10. bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak saya manfaatkan sesuai
ketentuan pelaksanaan kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamy4 saya bersedia dituntut di hadapan hukum
sesuai peraturan perundang-undangan.
Mengetahui, Sampang, I Agustus 2022

Desa Tlambah Yang membuat perlr,y ataan,
ui
TL MBA
I
o ) (MOCH. SARI)
/V KAB
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
l LEUBAR VER]TTXAAI CAJI)I{ PENER.IXA EANTUAN
E IDEIITI'AA PEIIOHUII iUIIR
Dee/Kelurand Thmba}) xe rsrsR trenqs
n ndut Ad" Illo: 3527r421075moq2

2 No: 352? 140.41() IOCO4 5
Jumlah KK dalam ruruh
E,.*o E,** E'*"
UMP r Rp r a6a 0oo
sbrus Pemiliku /FenEUam Tma]] Q uu. r.iu"ai
s€jak tqhun : 1s7s
! s*" ! u"nu-ou"s
Buku Pcmiliktu Tda}]
sBtu. Pemlik n/P.nghunid RurDh I unr rtu"ai

1975
! s.." I u."""-p""e
A*t RunDn di Tempat tain r

Asi Tanah di t Lain I
l1 Pem8n Mendapar Bmlua PerurEllm M.nd6!at Bmtlh pdda brrun
t2 E
KE( tr
E tEka! Jalu. Berbona'€
D XOiDISI NEIX RI'IAH

tl
I Jmis RunDh/BmBun iI
2 Jais Rumah Btrda@.kEn S@kur I
I
I AIPEK I@8ELT,I.iTAX
] riaa.,rau l-"
I f!r'l s,nas
I
3o cm (Ldsr x Tinesi)
I
L
Kondi6i srdl/Balok BaE6h I ffl r".
I
I fl r'a"r rau ] s.l"g- ea"
I
I Flna"rraa" ffi n r"
I
I ! riaux r:u ] s.r,4i., aa.
(ddisi Rine Balok/ B€ror( ah I I rid,r ad" I*.

I
I
I
I
5 ] ri.ro* ,rao ln"t
I! f | Baja Rinsm f | ta;nra:
] s€baeid Ada
I
n aBr&r( xorPorEr{ rrsrr lrr(xrrJu
M4lenal rre.uop Abp ,t.fttr4 E
IT
Material Dndins Terluas (baJan ludl Ts,b.k'IdF s*tf,la
Mairbl Iintai Teduas
tII AAPEI( I(TAEEATA'

Jcndela/Bukm C.haya ! cutun
--t-
2
Ukum: 144 iA
l
l
O m Jumlah Fenaeuna: 13
> rom dtri strhb€r ar

< 10m d6n .un$6. air
I ria"r r.r,u
AEIEI{ XIC I(UP RUAIO
'
a m! 6 m lua.
E XETERIEDIIAT PAU
sumber/Ak*s Air Minum IPDM
ranya Listrik Non PLN
I
O BE,BIIPUL]III PIiIIAIAT XOIDIBI RUIAIT
E'tr yai[ ftlakukd p..t dkd/Faanbana

P.rtu ada p.rbaikar : Pcrlu, pa.la a6Fk k6.{amlan bangund dan
sop"og , 3O ruri eoe

oiFriks oi.n
K@rdinabrxlbupaFn AsiBbv@rdinab' Calon PeDenm BaDtua TenaAa Easililator lapongtu
t.
4 RIiI XU&TTAIIA AY1uIR,I.AT
IDENTIFIKASI KESWADAYAAN
Nomor BNBA : 6333

Nama Penerima Bantuan: MOCH. SARI
Nomor KTP : 3527|42|O75OOOO2
Alamat : Sobbarih RT OO3
Desa/Kelurahan : TLAMBAH
Kecamatan : KARANG PENANG
Kabupaten/Kota : SAMPANG
1 Bentuk Swadaya : 2 Bentuk Swadaya :
SAPI PENUTUP ATAP DAN KERANGKA ATAP

Besaran/Jumlah: Besaran/Jumlal :
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
I
,lt.
I 'j
3 Bentuk Keswadayaan Lainnya

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan Lainnya
Sampang, I Agustus 2022

Didampingi Oleh Dibuat Oleh,
Tenaga Fasilitator lâpangan Calon Penerima Bantuan,
,,.7
/
l.
/\
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST

\. 4
MOCH. SARI
Mengetalui dan menyetujui,

Desa Tlambah
a.
* I(EPA A OE SA
TIA BAH
NG
l L)Rv.lT a- I 7
RENCANA TEKNIS
Jcnit kegirtiD : Pe D8l.|arI lfurlitrr Rrmeh Swrd.yr
Nomer BNBA 6313

NIK 3 5271.12 107 5Un02
Nama C.alon Perefttra Bantuatr MOCIISARI
A.laDat Sotbarih Rt003
D6a / Kelu"ahal TLAMBAH
K€{anatan
Kabupatetr
KARANGPENANG
Saopang
-F
A Gambar Folo Rumah Kondisi Awal (0 7.) dar Rencana Usulan
Foto Komponen Rurnah Yang Foto Komporrcn Ru.nah Yang

SKETSA,/DENAH
Akan Diperbaiki I AkanDiperbaiki 2
Folo Kompotreo Ru.mah Yatrg Foto Kornponen Ruoah Yaag

Atan Dip€ftaiki 3 Al(an Dipeta.iki {
Folo Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang

Akan Diperbaiki Akan DiDerbaiki 6
Kondisi Asxl (f, sting) Rencana Usulrn
UkurEn RtlrDah 2.1,00 fr2 tjliuran Rumah 24,00 m2

Jenis Volume / Luas J€nis
IGtrdltl S ltur KonEuksi Total
Kotrdiri Sroltur
Kc'nEul(si LU&3 Total
- Poidssi Por asi 5,t0 ml - Pondosi PcDdasi Tapak 0,40 ml
- Slmf : Tidak Ada m3 - Slmf B€ton B€rtuhtg 0.60 m3
- Kolor/Tiau : Tidali ada m3 - Kolor/TEtr8 Beton Benulang 0,4t MJ
- Ring Balok : Tidali ada - Rm8 Bslok B€tmr B€rtulang 0,36 m3
- Kerangka Atap Ka!1l 35.00 Itl2 - Keranaks Atap Kalu n2
Jenis
Tohl Kordili Non Jenis
Xondkl Non Srtuktrr t-uas Luas'lbtal
Kodtrulisi Srtuktur Konfirksi
- Penuup Atap Genleng 35,00 m2 - Penutup Atap Gentcng 15,00 m2
- Dindilg PenSisi 60,00 n2 - Dinding Pengisi Batn hrlih 60.00 m2
- Ku!€rL daun pinnf 5,50 fia - Kusen, daun pintu, Cor 6,00 n2
- t-sxrlai
'Ian6i 24,00 n2 - Lartai Rnbat 24,O0 m2
PeEhslllrt 2,00 o/o

PencaltaFe 10,00 o/o
Par)8hrwae 2.$ vo Ptflghswlm 5-011 o/o
lct4rs.dilaD Alses Keters€diaatr Als€s

Sadtrsr Sanitasi
Ketsfs€diaatr Ats.s Kel€f,sedfuan Akses
Air Mi lm Air Mirurn
Tilik Koordrnal : -814094 LU Trtrk K(x)rdiiat -8 1.1094 LU

: 1.976655 BT II I 97trss BT
B. Gambar Rencana Usulan NTS li Bebas
I Denah 2. Ganbar Detail
a F
I
<,
L L
3. Tampot Depao ,t. Tampak Belakaog
i I
5 Tampak Sampiry Karan 6 Kin
7. Potofigan Metlntang E. Potongan Mefianiang
e.it I9"-" "-. L
Sampang. 5 Agustus 2022

Didamping Oleh Diajul(an oleh,
Tenaga Fasilitator Lapangan Kctua KPB Penerima Bantuan
ryw 4
RINII. KUSTIANA SYAHRI, S T. MAWARDI MOCII.SARI
Diperiksa Oleh. Diperiksa oleh.

Provillsi KmrdiMtor Kabupaten Asistetr Koordrnator
Kabupaten
\l \>1H
R YUNITA AMALA. S T. MOE.
FORMAT 8.18
FORMULIR
RENCANAANGGARA BIAYA (RABI ESPS
NomorBNBA 15313
.35271421075m.o2
Nama Calon P€rrcrima Bantuan MOCH.SAAI
DUsl,N SOBBARIH
TtAMSAfI
Kabupaten/(ota SAIIIPANG
Pffis B5P5
SUMBER DANA/
BANGA hARGA
NO URAIAN PEXERIAAI{ VOIUME SAIUAN 'OTA{8Pl
5AIUAN {R9I Dana Sanluan
DanaTunai
I
1 Bongkar RuEh Lima 1,00 500 0m 500.(rco 500.000
1 0,284 m3
B€si b€ton O 10 mm sNl 4,00 Btg 80.000 320.W 320.000
Semen @ 40 kt 2,00 ZAI< 50.000 100 @o 100.000
1,00 M3 350 000 350.000 350.O00
' Batu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280.000 140.000 140000
1 5,4 3
zak 50 000
M3 350 000
Eatu ftli M3 200 000
Pe*€daan slool (1s x 20) 0,72 m3
1
- Besib€ton O10 mm sNl 10,@ BrB 80.000 800.m0 800 000
- Beriheton O 8 mm SNI 8,00 Btg 55 mO 440 000 440 ooo
- semen @ ,{o kE 6,00 ?ak 50 000 300_m0 300 000
t,o0 M3 350 000 350_000 350 0m
1,00 M] 280 000 2AA.WO 280_000
Pet- (olom {ls r 15l 0,3267 m3
1
- 8€sl beton O10 mm SNI L2,@ BIB 80 000 960.000 960 000
- aB b€td O a mm sNl 10,@ 8iE 55 mO 550.0@ 550 000
- semen @ 40 kg 4,00 Zak 50 000 200.0@ 200 @0
1,00 M3 350 mo 350.0m 3s0 000
0,50 M3 280 @O 140.0@ 140 000
Pet. RI|E Ealok (12r rsl 0,4:t2 m3
1
- Besl b€ton O10 mm SNI 13,@ Btg 80 000 1 040 0m 1 0r1o.000
Bes beton O 8 mm sNl 10,@ Btg 55 @O 550.000 550 000
Semen @ 40 kc 5,00 zek 50 000 250.0@ 250 000
0,50 M3 3s0 mo 175.000 175.0m
0,50 M] 280_000 140.000 140 000
74,9 n2
7 Pek. Dlnding Bata Merah
Bh
. s€men 40 (8 zak 50 000
M3 350.OOO
1 Pek. Dindiry Bata Ringan
- B.ta Rin&nT€bal10 cm M3
- Perekat Bata Rlngan @ 40 (g hk
1 Pek. Dinding Bara Putih
5 400,00 Bh 800 4 320.000 4 320 000
- Sehen 40 kg 15,00 zak 50.000 800 000 800.000
4,OO M3 350.000 1.4@.000 r 400.000
2 Pek. Plesteran 1 Pc:6 Ps
. Sem€n 40 (B 2,N Zrk 50 000 100.000 100 000
0,50 M] 350 000 175 000 175.000
3
- semen 40 Kg 5,00 Zak 50 000 250 0@ 250.000
Pcterjaan Plntu dan rendcla
- tusen Pintu 90 x 2oo cm 1,00 ,r50 0@ 450.000 450.000
- Kusenreodela 50 x 150 €m 1,00 Unit 350 000 350.000 150.000
- Daun Pintu90x 200 cm +en8sel r"oo l.Jnit 750.000 750 000 750.000
- Oaun lendela Kaca 50 r 150 cm +engrel l,m 300 000 100.000 300.000
' Boaster bgton 10 r 30 cm 8,00 18 000 144 0(}0 144 0@

Pefe .an SEukturAtap
-Xayu5x12r400cm 7,1fr Btg 2E0.000 r 960 000 995 000 955.000
37.00 Btt 80-000 2 950.000 2 950.000
- Kayu 2 x3 x 300 cm 58,@ Bts 15 000 E70.000 E70.000
SUMEER DANVBAHAX
TOTAI HAf,GA
NO VOLUME
SAIUAi (80) {RPl
x P.tr4..n P.hutup At p
I Penstup Atap G€nteng 1.2m,m Bh 2 500 3.000 0m 3 0@ 00!
2 24.@ Bh 4@O 95 000 96 000
x. P.k.rie.n t.Etui 1,2 m3

1
s.nen e ao kg 11,@ Zal 500@ 550 000 550 000
0,80 M] 3so m0 280 000 280 000
x MCX
1 SepricTadl+ Resapan
4,00 Bh 150 000 600 000 600.000

Penurup Euls 8€ton 80 cm 2,00 Bh 80 uoo 160 000 150 000
1,OO tjr
r,00 s0 000 50_000 50 000

1,m 350 000 350 000 350 000
0.50 h3 240 000 140 000 140.000
'urugan Kerikil 0,50 m3 2E0 000 140.000 r40 000
2
1,@ 250.000 250 000 250 000
'init
semen I40 k4 l,@ 50 0@ 50 000 50 000
1,@ m3 350 000 350 000 350 000
x
4,29 17 000 141000 141,000
5,@ KB r9 000 114 000 114 000
20,m oh 125 000 2.500 0@ 2_500 000

40,00 Ol' 80 o(l) 3 200 000 3.200 0@
JUMTAH 34 735 000 20.000.0@ 9 549 @O 5.1E5 0@
Didampingi Diajukan Oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua l(PB Calon Penerima gantuan
".9"/
4
RINI KUSTIANA SYAHRI. ST MAWAEEI .lrogE,5aSr_
oiperiksa Oleh, Dip€rikse Oleh,

KoordinatorKatxipatei Asinentuordinator
K
JM
PROPO'AL
PENANGANAN KEH EK'TR M (PKE) DAN NG
'KINAN 'TUNT
BAMUAN TilMULAN PERUMAHAN TWADAVA (BtPt)
TAHUN 2O2:I
15r
L-
Z \
r
NO BNBA 6336
NAMA CPB SANARW
DESA Tlambah
KECAMATAN Karang Penan$
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

DIREKTORAT JENDERAT PERUMAHAN
BALAI PEIAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayunt Kebonsari No. yl Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
Yth.:
Pejabat Pernbuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya II
Perihal Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Saya yang bertanda tengan di bawah ini :
Nama : SANARWI
Umur : 54 TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

1. Warga negara lndonesia dan sudah berkeluarga;
2. memiliki atau menguasar tanah denean bukti kepemillkan dan penguasaan yang jelas dan sah,
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevinsi/Kabupaten/Ifuta* );
4. memiliki dan menempati satu-satunya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
program penrmahan dalam jangka waktu 10 tahun teralhir; dan
6. bersedia mengikuti ketennran progam.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS
ta}l'n2022
Sebagai kelengkapan pemtohonan ini, bersarna ini saya lampirkan:

a salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b surat pemyataan p€nghasilan diketahui kepala desa/ldrah/hstrnsl+empat@a *);
dari kepala desa/fi:rah-+ );
d. surat pernyataan m€ngikuti progam:
e. hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan;
f. rencana teknis dan RAB,
Demikian surat permohonan ini
b€sena lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggun$awab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.
menyetujui, Pemohon,
MBAH
,)
) ( SANARWI )
Catatan :
+) Coret yang tidak perlu
PROYINSI JAWA TIUUB
I
KABI'PATEN SAMPATTG
llIK :354?1,'l03Iet0000q I
rlatrE SAr{AntYl
remd/ld L-t! SAlfA G @t2 lsa
..n6 (.rbff' LAX| l.-Axl Cd (Ed!
Ab.r\ I DSt! SO88AEi
F1 HW
Ks!D.6. ILAmAH
xec.Eutan KAtlAr€PtttArG
Aga.na lSIArf
Slalus PattaitEr KAI{FI
PELerFafl FEIAI\g,PCXEaJ.I $4t 2At2
Keri rEe.'gEra-t WM
Eerlafn H'IEE @tz'aJt7
0)
KARTU KELUARGA
No . 35a71r{ 0r{ LO L00}?e
t , f,,rl]-ar..a
I x
I I ,n, T
rrllt At i8Pa.A Dx ,i rtltrGJt

Itr.c IAlAl utt
,. ..:
ti
rt?{rtllt'
r EIr Er.Eurr rrnlt,ar rlr l-rr tne l-.*tt {i Ir mtu ct (l
SURAT PERNYATAAN PENGT{ASILAN
Saya yang bertanda tmgan di bawah uri:
Nama SANARWI
NIK 3527140112680004
Umur 54 Tahun

Desa Tlambah Kecamatan Kamng Penang
Kabupaten Sampang
Pekegaan Pela:.t
Dengan ini menyatakan danmenerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rala-rata sebesar Rp
I 000.000/bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupden (UMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp 1.922122,97 dala besaran Upah Minimum Provrnsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1.891 56'l ,12. Surd pemyalaan rnr saya buat untuk melengkapi adminrstasi dalam pengusulan Bantuan
Strmulan Perumah m Swdry aT ahun 2022.
Demikian surd pemyataan inr saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestrnya.
Mengetahui, Sampang 30 l"li ZOZZ

bah Yang membuat pemyataan,
t
AP) ( SANARWI )
rAN "
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPAIIG
KECAMATAII KARANG PENAIIG
KEPALA DESA TLAMBAH
J. Raya Tlambah TeneBah No.I Kecl(armg P€trmg X.sbsrmpang Telp/HP, 0E233E550769
SURAT KETER{.NGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l. 19.1 !'!.. t +ts.sutoztzozz
Alamat : JIn. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlarnbah - Kecamatan
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang, Kabupator Sampang
l. Sebidang tanah milik/dikuasai SANARWI, berupa tanah kering sel,,as 50 m2 dengan

batas-batas :
Utara :TANAHMATNASIR
Timur :TANAH MATNAJI
Selatan : TANAH TOMA
Barat : RUMAH TOMA
Sungguh-sungguh adalah hak milik darildikuasai oleh :
Sanarwi, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
Kabupatm Sampang, Provimi Jawa Timur
2. Pemilik/penguasa tanah ters€but adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Sanarwi dan tidak menjadi pers€lisihan dorgan
pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan unnrk perumahan.
5. Petuk D, Gink, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusak/tidak tertib ')
I
Sam Agustus 2022
Tlambah
.3
KTPALA
( CH P)
/
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SANARWT
Umur 54 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

l. memiliki keterbatasan daya beli karena penghasilan rendah;
4. belum pemah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau banoan sejenis untuk
program perumahan dalam jangka waktu l0 talrun terakhir;
6. bersedian menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan serta sanS,gup
7. aka;n menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alas an yang dapat dipertanggunglawabkan;
rekening; dan
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum
Men Sampang, IAgustus 2022

tth
\ OE
t
(cHo (SANARWI)
Catatan:
LEXBAR VERIFIXASI CAJ.OI{ PEIIERIIA BAIITUA.!{
! rDrrrlll' Ptrosu rulrlr
DtlmlD3
I
D6a/I(eludhd Tlarr$ah Ke Y!,@a Phug
rirx E F.. t^d" Xo 3s27 4o3l26aooo.

t
E F"." lid6l( Ada tto: 35?7laotlOlmIT2

Jumralr Kx dalam ru,Eh lKx
! r".e E,* E**"
UMP RP
Saru. P.miliks/tungua@ Todr E Is.*. ! u".,-n",e
Bukri ftmilikdn Tm6n II I

I
shtu. P.milik n/P.f,Bhunid Ru'Eh Q xiur. e.,t"ai Es"-" fl v."""-p,.s
Aft RunEh di tdpat lrin
P.m.h Mfida|lt Betu P.rutruhan Mm.I6pdt Bantum pa.,a tahun
xsPn
t(El(
D.kat Jalur B.ftah.ya
D XOTDIAI itslx RUI^T

I J.n,. rumh/Bqsund I r"" r-t .r
2 Jcni. fiu,nsh Bcrd@rko Strukur
r'"'"
ao cm (1t56r r Tin8ei)
E
E
t(mdi.i sl,oof/ B.lok A{ah ffl e.-
-I
!rd.,.^d" ] s"o"g
^du
! r-,a"r ,ra. l*-

I
xmdl.i Rna B6rok/ Barok Ah. l-l-'l naa.r,a" I-ll *.
I ! na.r' ra. f s.bs,". ,1a.
] riaoraau l"-
I sd" xi.gA" I r,,:..y"
rr laPEx xorPorE lrrur Bnrourli
Marrhl rtnutup A6P Tcrlu.. I
I I
I rr
I I
2 UaE iar DindinB Tcnuar (baaid ludl I Tcmb.t Tdp6 P!€6l!la
I
I
I
J Matenal t nai T€rluag r E
!r tr
I
E
III AAPEK XEAEItATrl
Jmdela/Buk,s c€nay. ! c"nc I r'a.r v."."r"p,
I
I
O m JurJ6n Fen8aun. l-t
> lom d.ri oniq air

< lomdEi.utr6.rair
I na"r. r"r,"
raEx xrcrrxuPr! iolro
a m! 6 m Lu..
E ICTTRIEDIIAi P6U
sumbd/rt]<es An Mi.um fl s,-,. I L;"y.
tAinya u.t.ik tlon PLN
6 IGSIIPUI,AT PllrLAIAI
P.rlu ada pabail(e : Erlu, yairu rELlrukan Frbailran/Fnarl]l)ane pada a.Fk lrerlmlln begune d6n
s.-png , 30 u,,j .,o,22

DiP6r{ okh Dibl(uka Ol.h.
(o.dintu. r6bupaEn A.i.En rordintur c.loa Aaqim SqtuM TmalE Fa.iltabr laFnlo
tJ RIiI XI'ETIATA 6YAI{RI,6T

Nomor BNBA : 6336

Nama Penerima Bantuar : SANARWI
Nomor KTP : 3527140312680004
Alamat : Sobbarih RI OO3
Desa/Kelurahan : TI,AMBAH
Sapi PENUTUP ATAP DAN KERANGKA ATAP

Besarar /Jumlai : Besaran/Jumlah :
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
'!
r
3 Bentuk Keswadayaan l,ainnya

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Wa-rga Dukungan Lainnya

Tenaga Fasilita Lapangan Calon Penerima Bantuan,
L,l/
RINI KUSTIAI{A SYAHRI.ST SANARWI
Mengetahui dan menyetujui,

Kepala sa Tlambah
,cu
,:1
ql c
KEFA
t rLA gAH
/4
K)ILLI,4T B.I7
RENCANA TEKNIS
Jenis keSirt& : PeningklD lturlits RuDrh Ssadala
Nom€r BNBA 6336

NIK 52? 1403 126&m04
Natna Calon PercrirDa BaEruatr
3
SANARwl a
Ala0rt Sobbarih Rloo3
D€sa / Kelurahal TLAMBAH
K€camatan KARANGPENANG
Kabupaten SaEpatrg
A Gambar Foto Rumah Kondrsi Alr"I (0 70) dan Rencara Usulan
Folo Komponen Rumah Yang Foto Komponcn Rxmah Yang

SKETSA,DENAH
Alan Dipetaiki I Atan Diperbaikr 2
--t
Folo Komponen Runah Yang Forc Komponen Rulrlah Yang
Akan Dipertaiti
3 Alan Drpeftaiki 4
Foto Komponen Runai Yang Foto Kompone[ Rumah Yang

Alan Dipedaiki 5 AkanDiDcrbaiki 5
ll,rl '. .)
I
li LI I I I
rl
Koodisi Asal (E stinq) Rcncana UJulan
Llh!'an Rrmrh 2.t,00 B2 UkJIar Runsh 24,00

l,lt8s Jenis
'nf
Kordhl Srallur Konditi Snlcur
Kontrulisi To$l KonEulsi Lua! TohI
- Pon&si 5,l0 m3 - Pondasr Pordasi Tapak o,40 ml
- Sloof Tidak Ada ml - Slmf Beton B€rtulms 0,60 m3
- Kolom/Tian8 . Tidak ada ml - KolordTiang Beton Bcrtuldn8 0,.11 m3
- Ring Balol Trdak ada ml - Ring BaloL B€ton Benulang u,36 m3
- Kerrngka Atap Ka!r r,t2 - Ker-dnSta Atrp Kn}l,l 35,00 m2
Kondkl Non Jenis

Kondi.l Nor Srtuktur l,uas Total l,urs lbtal
Konruksi Srtuldur Kontruksi
- Penutup Alap Centeng I5,00 nl2 - P€nutup Alap Gmtcng 35,00 m2
- Dinding PenSrsi Anyarnar Banbu 60,00 m2 - Drnding Pengisi Bau Putih 60,00 m:
- Kusen, dalrn pintu, Kusen 5,50 Irt2 - Kusen, daun pinhr, Cor 6,00 m2
- l-€nlai Tanal 24,00 - Ifitrl Rabal 24.U) m2

'Il2
2,00 o/o 10,00 %
PencdtAyaan Pencaha,,EaD
PeagbatrE&r 2,00 r/o PerShswa.m 5,00 %
Ketenadmx, Alses KetE 'scdiam Aks.s
Sertasi Sdileri
Ket6sedaan Aks€s KetcnEdia[n Aks€s
An Minum AlI Minrmr
Titit Koordinat -8 14094 LU Irtili Kcnrdillat -8 l -1091 LU

:111.976655 BI I I I,9?6655 BT
B Gambar Rencana Usulan NTS l: Bebas
I Denah 2 Cambar Detail
E-^d} -+--,,---+
ilTTTilTI
L _.t
3 TanDak DeDan 4. Ta@ak B€lalang
.@ @
5 Tampok Samprng Kara[
s s
6. Kiri
7 Potongan Melintang E Pototrgan Memaniang
cr|1,'9"-" ".. L
Sampang. 5 Agusrus 2022

DidampingiOleh. Diajukao oleh,
Tcnaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Penerima Banhran
hu (^)
RINTI. KUSTLA.NA SYAHRI. S T. MAW,{RDI SANARWI
Diperiksa Oleh. Drperiksa oleh.

Konsultan'hovinsi Koordinator Kabupaten Asisten Koordioator
Kabupaten
FORMAT 8.16
FORMULIR
REI{CANA ANGGARAN BIAYA IRABI BSPS
NomorBNBA : 5335
: :35271iro312680@l
Nama Calon P€nerm. Bamuan
: OUSUN SOBEARIH
: TTAMBAH
: KARANGP€NANG
: PXRS &5P5
SUMBER DAXA,/BAHAN
HAAGA TOTA HARGA
NO VOI.UME
sAfUAfl (RPI lRpl
1 Bongtar Rumah Lama 1,@ 5@ Om 5m.0m 5@.0m
1 0,28803
- B€.ib€ton (D 10 mm SNI 4,@ Bt8 80 0@ 320 0@ 320 m
'sel'H@aorg 2,OO zek 50 0@ 1m 0@ 1@@
1,@ M] 350 CpO 350 mo 350 0m
0,50 M3 240 000 140 mo 140 000
I Ponddi Satu (ali 5,4 m3

zak 50.m
M3 150 (no
M3 2@@
Pek.d..n sl@l (lsriEl O,72 63
1
Besi beton O10 mm SNI 10,@ Bte 80 @o 8S.m a@ 0@
- B6i beto. OE mmSNl a,m Btg 55.OOO 440.0m 440.000
Semen @ 40 ls 6,@ zak 50 000 3@ 0@ 300 000
1,m M3 350 000 350 0@ 350.0@
1,m M3 2AOW 280 000 260 @O
Pek. (olom l1s r 15) 0,1261nA
1
- 8€Eib€ton O1O mm Sill 12,@ Btg 80m 9@ 000 9@_0m
- Besib€ton O E mm sNl ro,@ Btg 55m 550 mo 550_0@
'Semen @ 40 tE 4,00 zzk 50.0@ 2@.mo 200 000
1,m M3 350 ooo 350.0@ 350 0@
0,50 M3 280 0@ 140 @O 140_0m
Pek. Rln! B.lok lr2r 15) 0,432 3
1
B6i beton OlO mmSNI 13,(! 8tg 80 0@ 1 040,@0 1.040 0m

- B6i t€ton O E mm Sl.{l ro,m Btg 55 mO 550.m 550 0@
- Semen @ aO 18 5,@ zak 50 0@ 250 mo 250_000
o,50 M3 350 m 175.@O 175.0m
o,50 M3 240 om 140 0@ 140 000
P€1. PEnr.n 74,9n2
1 Pek. Dinding Bala Merah
Bh
zel 50m
M3 350 m
1 Pek. Dindin8 B3ta Ringan
- Bata Ringan T.bal10.m M3
, Perekar Bata RinAan @ 40 Kg zak
1 Pek Dindlns Bara Putih
5./t&,oo Bh am 4320m 4 3200@
- s.lrH 40 r,8 15,@ Lal 50 0m 8mm E@m
4,Cp M3 350 0@ 14@0@ 1.4m 000
2 Pek PlgterenlPc:6Ps
- Semen 40 xt ?,@ Zak 50@ 100.0@ 1@.0m
0,50 350@ 175 0m 175 0@
l
- semen 40 r,g 5,00 zak 50.0m 250 0m 250 @O
PekerJ.En Plntu d6n lendela
, ltusen Pinru90x 2@cm 1,@ 450 m 450 @O 450 000
Kusen lendela 50 r 15O cm 1,@ 350.@ 350.0@ 150.@
, Daun Pidu 90 x 2@cm + erBsel 1,@ 750 0@ 750 0(n 750_m
Daunlend.la Kac! 50r 150 cm +engrel 1,m 3m 0m t@.0@ l@ 000
- Roaster belon 10x 30 cm 8,00 Unit 18 0@ 144,000 144 0m

Pek.rJ n Struktur At.p
-(eyu6x12x40Ocm 7,CA Btg 280 0@ 1.9@.@O 995.mO 955 0@
37,@ Btg E0@ 2 960 0@ 2.960 m
'xayu2r3r3mcm 5a,m 8tg 15-Om 870 m 870 ooo
SUMEER DANA/BAHAX
HARGA IOTAI. HAAGA
URAIAIT PIXER'AA'{ VOLUME sATUAII
5AIUAX {RPI (rPl
Pet..ien Pcnqtup Atap

I Penurup Atap @nt6t I 2oO,@ ah 25@ I OOO Om 3 0@ 000
2 24.@ th 4m 96 000 96 000
x r,2 m3
1
- semen @ 40 kg t1,m zak 50@ 550 000 550 000
0,80 M3 350 000 280 000 280 000
xt MCt(
t Septic Tank + Rerapan
8u r B€ron 80 cm 1,OO Bh 150 000 600 000 600 000

Penutup Buis B€ton 80 cm 2,@ Bh 80.000 160 000 150.000
1,@ Lir
1,m 50 @o 50_0@ 50 000

1,m m3 350 000 3v) 000 350.000
0,50 m3 zEo 000 140 000 140.000
0,50 m3 280 000 140 000 140.m0
2
1,00 250-000 2so 000 250.000
' s€rnen e 40 r€ 1,(E 50 000 50 000 50 @o
1,00 ml 350.000 350 000 350.000
8,29 Xa 17.m 141 000 141@O

5,00 KC 19-O@ 114 000 114 000
xl
Pekeria Terampil 20,00 oh 125 000 2 500 000 2 500 000
40,@ oh 80 000 I 200 000 3.200 000
34 735 000 20 000 0@ 9.549 000 5 186 {}0o
Didampingi oratukan ol€h,

Tenaga Farilitator Lapangan Xetua KPB calon Penerima Bantuan
q94 U,J
RII.II KUSTIANA SYAHRI. ST uA.waBs! s ua!!
rika Oleh, Drperika Oleh,
Kooadinator Kabupateo fuisten
Ka
II
PROPO'AL
PENANGANAN KEM EK'TRIM (PKE) DAN NG
'KINAN 'TUM
BANTUAN tilMULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZZ
NO BNBA 6339
NAMA CPB TAW N
DESA T ambah
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

BATAI PETAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL GayunB Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (031) 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERIJMAHAN SWADAYA
Yth.:
Pejabat Pembuat Komitrnen (PPK) Rumah Swadaya II
Penhal Permohonan Kesiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022

Nama : TAWIN
Umur : 26 TAHUN
Peke{aan : WIRASWASTA
Desa Tlambah
Kecamatan Karatrg Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

1. Warga negara 1o6mg5i2 dan sudah berkeluarga;
2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevinsi,{Kabupatetr/lfuta* );
4. memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahun terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketentuan progam.
tahm2022
Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

a- salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b suratpemyataan penghasilan diketahui kepala desa4urah/hstansi+empat$elre6a *);
c. surat keterangan menguaMi tanah
dari kepala desa. uraF* );
d. surat pernyataan mangikuti program:
e hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan;
Demikian surat permohonan ini bese(a lampirannya saya buat dengan sebernr-benamya dan saya
bertanggunglawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapar dikabulkan.
Mengetahui dan menyetujui, Pemohon,

Tl ambah
KEPAL
TLAT,'!
ESA
H
ry-
AP) ( rAwlN )
Catatan :

PfpYtt{st.!qwA TUfln
a KAEUPATENSATPAIE
'IIIK :35e605010?lbtttt:t
It 6. Tlftrtl
lcr!.lrl, Lrr{ PAISX slL{. or{r_ts
Id|(d.an ttxt-t,/lru & bl ie
Ar.6.r OSflllOElf t T
|ll/RW (mjm
K.t ftt TLlLlH
(...trl.En X/AtlllE;tllE
Acrt. EtXa
$.r. Mlsr Xînaa
P*n.. wln^lg^ltY^
l(rr.'!r.Ec.ri.n $r'll SAFA'G
8.n.lu rlrE SfLHn tGP 12-G3@
4
KARTU KELUARGA
No. 35e71,'{381,e11001,3,tAIf,AH
TAflI
xat^lBPenax
IE'I SOGANH
ir,ftY 5/AXPANO
J T.A Tlltr*
ia
I TI
, ,a t i T D
ElllsrGrDlLr
ElllrxlYat
Y-!_:a-L
a
I
t I
SItr Ia.s.l SnJr Htn f.r

t Ddrn rdr..f,
-t
ib 'olAP
&.r
flt tl!l (trl I ttt tlll tllt rlll rttl
tfl
AI
-I
a
a
-
Pt' KEP^LA OIttAS XCPE}'UOUIOrJT O/U{

pEfilc^rArît !pt"
l.ru. Ililrrisag J.'n00t \tF r Lrj61?l I ,! s8 7n't r (x]f,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama TAWIN
NIK 352E050107960493
Umur 26 Tahun
Alamat : Dusun Sobbarrh RT 003
Desa Tlambah Kecamatan Kardng Penang
Kabupaten Sampang
Peke4aan :WRASWASTA
Dengan ini menyalakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rala-rata sebesar Rp
1.200.00o/bulan sementara besaran Upah Mrnimum Kabupden (lMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp 1922122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (JMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
I 891 567,12. Surd pemyaraan ini saya buat untuk melangkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022
Demikian surat p€rnyalaan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipogunakan sebagaimana
mestlnya.
Mengetahui, Sampang I luh 2022

Tlambah Yang mernbud pemy ataan,
(ABUP4
( EPAL
TLAIi'
:iA
H
2\1
Ao --)'
( ) ( rAwrN )
l(ARh\.
PEMERINTAH KABT]PATEN SAMPANG
KECAMATAII KARANG PENANG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.I Kec.Xarang Penang l(absampang Telp/HP. ffi2J385$769
STIRAT KETERANGAN KEPEMIL N/PE,NGTjASAAN HAK A'TAS TANAH

Nomor : 470/.€: l!.. I 435.5 | 4102/2022
Yang benanda tangan ini :
Alamat : Jln. Raya Tlambah Tengah No 1 Desa Tlambah - Kecamatan
Karang Penang- Kabupatm Sampang
6. Sebidang tanah milik/dikuasai TAWIN, berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan

batas-batas :
Utara : JALAN DESA

Timur : JALAN DESA
Selatan : TANAH SULIH
BATAT : RUMAH SABUDIN
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : Tawin, Alamat Dusun Sobbarih
RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang, Kabupaten Sampang, Provinsi
Jawa Timur
7, Pemilik/purguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, peke{aan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Tawin dan tidak murjaSdi perselisihan dengan
9. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.
10. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusaldtidak tertib +)
I Agustus 2022
Tlambah
YY
Lc
-(! L
N
t
( CH M.AP )
r) Coret yang trdak perlu
-/.
Nama TAW]N
Umur 26 Tahun
Pekerjaan Wiraswasta
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

4. belum pernal memperoleh Bantuar Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
program perumahan dalam jalgka waktu l0 tahun terakhir;
5. bersedia mengikuti ketentuan progam;
7. akara menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
9. memberi kuasa kepada PPK arau pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melalukan mutasi isi
rekening; dan
Demikian surat p€myataan ini saya buat dengan sebenamy4 saya bersedia dituntut di hadapan hukum
M UI, Sampang, I Agustus 2022

Ke Yang membuat pemyataan,
a-
AM8 Al
(CH ; (TAwrN)
Catatan:
LEXBAR VERINI{AIII CAI-oI{ PEIIERI A BA.TTSAX
Dt lv2lDx
e*/Kelurar's narlr,8n K6 Y@s En t
E,.-. o 3524050 rO7C60.a3
S nt" No 352714 30 L2l sOO l3

Junrlah XKdolmrutrEn rxK
I E,-- E **'
UMP: Rp l a6€ ooo
surD. P.milikd / A.ngua@ lo.J) E E"*" ! x.nu-r""e
Buk! tumitiko T ah
@ r..
sBtu. Pcmilike/ Enghu niqn RurEh Q r,rlt nt..u E s"-" ! u-,n-e'"r

A&t Rumh di T.inpat lEn I
AEt fan.n dj Tempal t in
P.mdI M.n&p61 BdruM F@truhan Mmda{Dr Bmtu4 pada ianun _
xBt(
rr
- H<.t Jalur Bsbahat€
D T<OiDIAI TIAlx RUI.ÎI

I
I J.ni. Ruruh/BanAunm
2 Jdr! RUDBh Bqd@rkan St.uktu. p x"y' rq-r
I TAEK Xi:{iELJII.ATAT
E
I ft
I "*.
I nor"s
I*. ] r.innyo
2 Xondiri slml/Eslok Ba*3}l I lF,,-

I *uy"
I I s.u"s,-, ra"
l*"
I r.o
I
I ] s.u.6.' ra.
k@dl.r RinB Ba.lok/ B€lok 4ll. l"-.

I ] s.t"gi""
^d"
5
l*"
] 1",i.,y.
I sd"s* ^d,
rr AaPrx xorrof,Er lr,llr slrrourlrl
Mbrirl rtnutuP AbP f.rluu
MaGricl Dindin8'rcrluar (bagian luarl I TaDbol( TdFa Pl..b,u
I
Ma|rial laBi Terluar
IIl TAPEB XIA&Efitt

Jend.la/Buken cdh.ya E**o
UloM, t la iA
2
O m Jumlrtr Ra88ma l.
> lod d.ri amk.li

< loh ddi .uED.. .i.
a mt 6 D ha.
E I,(EfERIADI,.I.I P6U
suhb.r/Akd An Minuh I ro,ru tq s"-* I *-*
EPLN
RurE}l n&k L.raI Huni
E
PertD ada p.rbaikan : F.rlu, yaiht nElakuka rrbaikan/Fnarnbane pada &Fk k cl6mb b&guno .i6r
s"-p""s .lc J"r, 2022

Dir.rilo. DiLtuk n Ol.h.
r@rdin.tor YgbuFh calo. F.ndir Banlud f6agr Fa.trara L.p.nAtu
%9 /\
R il rusfhlla 6Y/rxRr.3t
Nomor BNBA 6339

Nama Penerima Bantuan TAWIN
Nomor KTP 3528050 107960493
Alamat Sobbarih Rr OO3
Desa/Kelurahan TLAMBAH
Kecamatan KARANG PENANG
Kabupaten/Kota SAMPANG

Besaran/Jumlah: Besaran/Jumlal :
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
W -
-1 ,rF' \.,
L- \-
I
7
ri .s' , f..
-t


Tenaga Fasilitator l,apangan Calon Penerima Bantuan,
9-/
RINI }IUSTIAITA SYAIIBISI TAWIN
Mengeta}lui dan menyetujui,

bah
KEPA
T MBAH
RENCANA TEKNIS
J.ntu kcgirt l| : PcDitrgk l.tr Ku.lit s RuD.h Sw.d.yr
Nomer BNBA 6339
NIK 352E050 r07960493
Nama Calon Penerima
Alomd
Bartue TAWIN
Sobbarih Rt003
U---
Desa / Keluahan TLAMBAH
Kec{nalm KARANGPENANG
Kabupaten Sampang
t/
A Gambar Foto Rumah Kondisi Awd (0 %) dan Rencara Usulan
Foio Komponen Rumah Yang Folo Komponen Rumah Yang

SKETSA,DENAH
Akan Diperbarkr I Atan Dipcrbaiki 2
s-r" I
Foto Kompooen Rumah Yang Foto Komponen Rumah YaDg
akan Dipedaiki l A-li.an Diperbaiki 4
(
I
I
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang
Al(dr Diperbaiki 5 t Ak2in Dipe&a! ,___L
I
Kondbi Awrl (Existing) Rencrna I suhn
Llkuran Rumah 24.00 Lrkuran Rumah 24,00 m2

Luas Jenis
KotrdiliS krur Kontruksr Total
Kordiri S.uklEr
Kontrulsr Lu&s Total
- Podasi 5,t0 m3 - Pondasi Pordasi Tapak 0,40 ml
- Sloof Tidak Ada mJ - Slmf Beton Bertulang 0,60 MJ
- Kolom/Tiang Tida* ada ml - Kolorn/Tians Belon B€ftJang 0,41 m3
-I
. Ring Bslok ada ml - Ring Balok B€ron Bertulang ml
'dak
- Kerangka Atap Kalu 15,00 nA - Kerangka Atap Kayu 1s,00 m2
Jenis Kondfui Nor Jcnis

Kotrditi Non SrtuLlir l-uas Total Luas Total
Kontruksi Srlullrr Kontruksr
- Pentup Atrp Genteng 35.00 fia - Penurup Atap Gmteng 35,00 tn2
- Dinding Pengisi Papan/KaIi 60,00 ra - DindinS Pengisi Bata Putrh 60,00 lr.t2
- Kuser! daun pintu, 0 5,50 nA - KuseG dsun pintu, Cor 6,00 fia
- Ianrai Tanah 24,00 na - tantai Rabat 24,00 m2
P€ncaha)€an 2.00 Pencahayaan r 0,00

2,00 r/o Pengha*?an 5.00
Pengha}!aan
K€te6ediaan Aks€s Keters€dEan Akses
Sanirasi Sa tasr
Ketersediaan AIs€s Keters€diaan Aks€s
Air Minum Air Minum
Tirik Koordrnar -8 t4174 L[J Trtrk Koordrnal -8 r417.1 LU

I I 1.971255 BT 111,97t255 BT
B Carnbar Rencana Usulan NIS I
l. Denah 2 Cambar Detail
L
I
3. Tamrrak Depan 4 TamDak Belakane
6 Kni
? Potonqan Mclintanq 8 Polonean Memaniane
AHA-"^^
SampaDg,5 Agush6 2022

DiaJukan oleh,
Ketua KPB Percrima Bantuan
.Ju %
\I \\\ \RDI TA\\'I\
Diperiksa olel!
Koordinator Kabupaten Asisten
! Mr{
tlll N I R. YI]NITA AMALA. S T.
TORMAT B-1E
FORMULIR
RENCANA ANGGARA EIAYA IRABI B5P5
::5339
: :3524o501079fl.r493
Nama Calon P€nedma Bantuan
: DUSTJN 5OESAiIB
: It
^48AH
: Prcls 8SF6
SUMBER OAI{A/BAHAI{
NO
SATUTTX lRp) {Rp)
1 Bongkar Rumah Lama 1,@ 5m 000 500 0@ 5@ 000
1 0,284 m3
- g6ibeton O lOmm SNI 4,@ gtg a0m 320@ 3200@
- s€men @ aO rg 2,@ Iak 50.m 1@ 0@ 1m.m
1,m M3 350.m 350 0@ 150.000
-8aru Pecah 2/3 cm 0,50 M3 240 ooo 140.0@ 140.m
1 5/ m3
50 0@
M3 150 @
M3 2@ 0@
P.k..l..n sl@f(1sr20) O,72 m1
1
- 86ikon O1O mm SNI 10,@ Btg 80 mo am 0@ 8@.0@
' 8e.ib€ton O 8 mm SNI 8,m BlB 55 0m 2140_o@ 440 0@
semen @ aO kg 6,@ zak 50 0@ 3@ 0@ 3m 0m
1,m 350@ 350_0(E 350 m
l,m 260 @ 280m 280 0@
P.l. (olom 115 r 151 0.3267 rr3
1
B6i bdon OlOmmSNl 12,0O Btg a0 000 9@ @O 960 0@
. Beri beton OE mm SNI 10,@ Rtg 55m 550.m 550 0m
s€men @ ao kg 4.@ 50m 2@.@ 2m 000
1,@ M3 150 0m 350 m 350 0m
0,50 M3 280 @ 140 0@ 140 0@
P.k. Rlng A.lok {12 r 1s) 0,432 m3
1
B.5i beton OIO mm SNI 13,@ BtB 80 mo 1 040 mo 1 040 0@
86i beton O E mm sNl 10,cp Btg 55 0@ 550 mo 550 0@
s.men @ aO rg 5,m lak 50 0@ 250 mo 250 m
0,50 M3 350.m 175 cln 175.m
0,50 M3 240 000 t,to.0@ lrto 000
1 Pek. Di.ding Bata Merah

Bh
- s€men 10 Xs lzk 50.@
M3 350@
I Pek. OiMing Eata Rin8an
gata Rintan TeballO cm
Perekat Bata Bingan @ 40 XB Zak
1 Pek. Dindint Bata Putih
5 400,m Bh 800 4120m 4 320 0@
' Semen 40 (8 15,@ Zal 50m 8m mo am 0m
4,@ 350 m 14@mO 1 400 0@
2 Pek.Pl6teranlPc:6Ps
- Semen 40 Ks 2,00 Zak 50 0@ 100 0m 1@.0@
0,50 350 m 175 m 175.0m
3
- s€men 10 Xe 5,@ zak 50 @o 250_@ 250 0@
P€k.rl.!n Pintu d.n r.nd.l.
- KBen Pintu 90x 2@ cm 1,@ 450 Cr@ 450 0@ 450 mo
- Kcen lendela 50 x 15Ocm 1,OO 350.0m 350 000 350,000
Daun Pintu 90r 2@ cm + enFel 1,@ Unit 750m 750 mo 750.0@
- D.unJendela Xaca 50r 150 cm +engsel 1,@ 3@ 0@ 3m 0m 3@.@O
Rodter b€ton 10r 3O cm a,@ 18 0@ 144 m 144 @

P.k.rjmn Struktur At.p
(ayu 6r 12 x4mcm 7,oo atg 2ao 0@ 1 960.000 995 @O 965.000
37,@ Btg 80 0m 2.960-0@ 2 960 0@
54,@ Btg 15.0@ 870 0m 870,000
5UMBER DANA/B HAAI
HARGA TOTAT hARGA
NO URALAN PEXER'AAIII VOTUME
SAIUAI (Rp) (RP)
MEmak i Bah.n
x P€lerian Penutup Atap

1 Penutup Atap GenterB 1 200,cp th 25@ 3.000 0m 3-0m 000
2 24,@ Bh 4m 96 000 96 000
x, 1,2 m3
1
- Sernen @ a0 kc 11,m Zel 50-(m 550.000 550.000
0,80 M3 350 000 280 000 280 000
x
1 seEic Tank + R€iapan
4,m ah 150 000 600 000 6@ 000

P€nutup Buk g€ton E0 cm 2,@ th B0 000 1@.000 160 000
1,00 tlr
1,m 50 0@ 50 000 50 000

1,@ m3 350 000 350 000 350 000
0,50 m3 280 000 140 000 140.000
0,50 280 000 1,ltl 000 140 000
z
1,00 250 000 250 000 250 000
- s€men @ 40 k€ 1,@ 50 0m 50 000 50_000
1,00 m3 150.000 350 000 350.000
x
8,29 Xg 17m 141000 141@O
6,m K8 19 0@ 114 000 114 000
)o
20,00 oh 125 000 2 500 0@ 2 500 000
40,00 oh 80 000 3 200 0m 3 200 000
IUMLAH 34 73s O@ I 20ooom 9 549 000 5-186 mO
Dldampingi Diajukan Oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua XPg Calon Penerima Eantuan
,J",(
RINI XUS]IAI{A SYAHNI, ST MAWAROI
Oleh, Diperiksa OIeh,

KoordlnatorXabupateo AsistenKoordinator
PROPO'AL
PENANGANAN KEH 5KINAN EK'TR M (PKE) DAN NG
'TUNT
BANTUAN TTTMULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
7l
J L
L.
Z \
NO BNBA 6344
I\UIMA CPB SATRAI
DESA Tlambah
KECAMATAN Karang Penang
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa Timur

BATAI PEIAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayunt Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
Je
Yth.:
Pejabat Pe,mbuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya II
Perihal Permohonan Kesiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : SATRAJI
Umur : 44TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
- Kecamatan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki atau menguasai anah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ke+'insi/Kabupaten/I(ea+);
4. msmiliki .lan menempati satu-satunya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Banhran Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis unhrk
program perumahan dalam jangka waktu I 0 tahun teralfiir; dan
6. bersedia mengikuti ketentuan program.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya matgajukan permohonan mtuk dapat diberikan BSPS
tahtn2022

b suratpemyataan penghasilan diketahui kepala desaAura$/instansi-tempat$ek@a *);
c surat keterangan menguasai tanah
dari kepala desa/luraF* );
d surat pernyataan mengikluti program:
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggungiawab terhadap kebenaran isinya unnrk kiranya dapat dikabulkan.
dan manyeojui, Punohon,

Tlambah
KEP
TLA BAH
) ( SATRAJI )
KAF,
Catatan :
r) Coret yang tidak perlu

PROVtT{st JAWA TtuuF
KAAUPATEN SAHPA,iE
35471'r LeLtr7g00o rt
Z3
s laat
samt(I lr.lr.D7a
IAr(l{A(r Cid tlrrah
osn sosaaeH
Xr.t) { II.AIBAH
lio-.n XfAAelEa^.tO
A3 r E-Alt
Slr. ft{E .| X }}t
FEA!| FS'AI*E|(EEU SAlfATTG
wt{ tO Or'2Or2
h, Hrqga r2-tt.2l,17
KA
No t
Nara Krsdr hc$rm*
Al.|rl]i
FTSW
l(od. Po!
tlarE L*^gA.p I..{0* {Ot-a
a.S!,(Fo(
_+__
I i ,(1zTr
| __-__l
Statu! HL: :Jar

Kerrgaoigaraan
DolUnrr
{a No
I
Oa(*Irkan Tenggd
IAIBAII
.rdt,'frl,frlc4 trd'tg.I
f
ddt 8||h grt{6r' fh*m*r* Eaig:} 6
r* ,rla,rgn,r*1.'n rr.ffid.bito&r r*rg dtro&fi
Dd&* d,hb dftidr..?rr r*a.r.*.
SURAT PERI.IYATAAN PENGHASILAN
Sayayang bertanda targan di bawah ini
Nama SATRAJI
NIK 352114121t780004
Umur 44 Tahun
Alarnat Dusun Sobbarih RT 003

Desa Tlarnbah Kecamalan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Pekerj aan WIRASWASTA
Dengan ini menyalakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rda sebesar Rp
1.000.000/bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupden (UMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp 1.922.122,97 dan besaran Upah Mrnrmum Provrns (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
l89l.567,12.Surdpemyala:nrnrsayabuatuntukmelengkapiadminisrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surd pemyalaan ini saya bud dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestrnya
Sampang b Juli 2022

ambah Yang mernbual pemyataan,
I1
o
) ( SATRAJI )
PEMERINTAH KABI]PATEN SAMPANG
lr;
=\J
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Ray& Tlambrh No.I Kab.S 0E233E550769
SURAT KDTERANGAI{ KEPEMILIKAN/PENGUASAAN IIAK ATAS TANAH

Nomor : 470l. .{.11!. t +ss.s t qrcztzozz
Alamat : Jln. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamatan
Karang Penang- Kabupator Sarpang
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang, Kabupatel Sampang
hovinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah milik/dikuasai SATRAJI, berupa tanah kering seluas 63 m2 dengan
batas-batas :
Utala : TANAH FADILAH

Timur :RUMAH SIDEH
Selatan :TANAHMASTUR
BATAT : TANAHBARDI
Satraji, Alfliat Dusrur Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Pemng,
Kabupaten Sampang, Provinsi Jawa Timur
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Satraji dan tidak menjadi perselisihan dengan
4. Tanah tersebut digunakan unuk perumahan.
tidak ada karena : (hilang/ musnat/ rusak/tidak tertib +)
I Agustus 2022
UF4
Tlambah
KEPAL DESA
* TLA
( )

Nama SATRAJI
Umur 44 Tahun
Peke{aan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki ranah./menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak datam status sengketa;
program perumahan dalam jangka waktu I 0 tahun terakhir;
rekening; dan
10. bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana banhran yang tidak saya manfaatkan sesuai
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum

Yang membuat pemyataan,
KTPA:A D
1;:.MB
) ( SATRAJI )
Catatan:
toirat t-2
I'. LEXBA.R VERIFIXASI CAIoll PETERIXA EAI{TUAIT
I lDEflttll Erolluil ngrllt
D4 /Sr
D€.a/Xclur.nu TLn66n yex,furhnm.

rlr.97rl:6
EI*.
Jundan KK dalam omh
EI*- No 3527 It 04 rO r0OO57
E,"-" E,** E "*'

UMP: Rp r a6a 0oo
sbtua Pem iko/Engua@ Tma}l viri* muuai
Isd6k 6hun
2m3
E I v.n..p""g
Buhir Pen ihd Tman

E.*.
SDtu. Pemilik n/ ltnehunian RurEh S uult n ua' E E
Ast RutrE}l d' Tempat Lain
Acr Tatuh di T.hpar ra,n I
Pcman M.ndapor Bntue P.runEhe I rrad6pat Bsrud F.d, bhun
E
r-l (EX
tr tr
tr E
D.rqr J.Iur Bab€haya
D KO'DIAI IUIrII
-
'16lI(
t Je.is nutrBn/Bdsu.m tr
2 Jab Rumah B.rdaurktu sttuktu. tr t!l
I IIPDI( IGSEL IA'
tr
'
] r,a"* ra" I "*.
I tor.g
ll r8"," ]*'*
3o cm (L66r t rineeq
Xondisi Sl@l/Babk Arwah fl na* ra" ln*,
] s.u"6- ,ra"
IiI
E I nd,I
^d" !n
I ! r'aux r.a. ] s"-t"si-' d"
Rmdid Rine B.lok/B6r.r. aB I fl na"r.,ra"

I
r m (I-.h6r r'IrnBai
I s"us* ra"
I
I
] naor. aao l'",.
] Bara RinBan ]*"*
ll **. ^*
II AAPEI( I(OIPOIIE' BAA.A' IAi(f,'TT-r
MaLiidl PcnDlup Arap TalusE
MaEtur Dinding Tcdua. (ba8id ha, Tembok Tdpa Pl6t.m

I
Mat€nd ltrtai Terluas I E

tr
III AA!E|( XEaEHrrtt

Jendela/ Bukaan Cahaya I
II
I
II
MCK E
I
O m Jumlah Fenlglno: r-<
tr > rom dtri sumber air

I < lom dqi surnber Bi.
II
E I riaur. rur,,
ASPEI( $ACUXUPAT RUAiG
E XETERAEDUIT PSU
I ] kinya : Mata tur
RurrEn Tidal rry6} Hu.i
IER6ADtA AINAWADAYA E
Perlu ada perbaikan : Ferlu, )aiu trFlqkukan rErbaikan/pendnbanm pada asFk keel€rrd bbgund de
su-pons ,3O .r.ri :o:z
tiordinao. (abupatEn Tfl aBa FesiliEbr lapanBo
RITI XUATTAIA AYIIRI,AI

Nomor BNBA 6344
Nama Penerima Bantuan SATRAJl
Nomor KTP 3527 t4121t780004
Alamat Sobbarih RT O03
Kecamatar KARANG PENANG

Uang Tunai PENUTUP ATAP DAN KERANGKA ATAP
Besaran/Jumlah: Besaran/Jumlah :
Rp 4 .7 54.OOO Rp 15.532.000
a;'-r
t
q
Bentuk Keswadayaan Lainnya

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungal Lainnya
Sampang , I
Agustus 2022
Tenaga Fasilitator Lapangall Calon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI ST SATRA.II
M ui dan menyetujui,
Tlambah
I(EPALA OESA
TLA
RENCANA TEKNIS
Jenis kegixtan : Penirgk-rtrn Kuslit{s Rumsh Swadryr
Nomer BNBA 6344

NIK 3521 1 4t2t 1180004
Nama Calon Penerima Bantuflr SATRAJI ;r.';. .*'-. -
Alarnat Sobbarih Rt003
Desa / KelurahaD TLAMBAH
Keaaoatan KARANCPENANG
Kabupalen Sampang
A Cambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 %) datr Rencana Usulan
Foto Komponen Rumah Yang Foto Kompone. Rumah Yang

SKETSA,/DENAH
Al*an Diperbaiki I Akan Diperbaiki 2
Z
:\
4
{
I
Foto KompoDen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang
A[an Diperbaiki l AkanDiperbaiki 4
Foto Komponen Runah Yang Foto Komponen Rumah Yang

Akan Dipe6aiki 5
Kondisi Aw.l (Eristitrg) Rencsnr Usulen
Ukuran Rumah 35,00 tra Ukuran Rumah 15,00 n2

Luas
Kondbi Sruklur Kotrdisi Srukur Kontruksi Luas Total
Kontruksr Total
- Pondasr Pondasi 6,12 m3 - Pondasi Pondasi Tapak 0,50 ml
Tdah Ada m3 - Slmf Beton Benulang 0,72 m3
- Kolom/Tiang : Tdsk ada m3 - Kolom/Tiang Beton Bertulang 0,49 m3
- Rmg Balok Tidat ada mj - Ring Balok Beton B€rtulang 0,43 m3
- Kemngka Atap K",u t5,00 nA - Keraogka Atap Kayu 35.00 n2
Jenis Kondili Nor Jenis

Luas'total
Kotrdisi Non Snultur l-las Total
Sruldur Kontsuksr
Konfuksi
- P€nutup Atap Genrcng 48.00 tt2 - Penutup Atap Centeng 48,00 m2
- Dinding Pengisi Anyaman Bambu 72,00 tfa - Dindmg Pengrsi Bara thrih 72,tX) ftA
- Kusen, datm pintu, Kusen 5,50 n2 - Kuser\ daun pinhl Cor 6,00 it2
- l,anlai Tanal 35,00 m2 - tmtai Rabat 15.00 m2
Poncaha)€an 2,1)0 Pencaha)€an 10,00 %

Pen8hawaan 2,00 % Penghaw8an 5,00
Ket€rsediaan Aks€s Keters€diaan Aks€s
Sanitasi Sanitasi
Keters€diaan Akses Ketersediaan Akses
Air Minum Arr Minum
Tdik Kmrdmat -8 14124 LU Titrk Koordinat -8 t4124 LU

I I r.971155 BT r 1t,9711ss
B. Cambar Rencalla Usula[ NTS I:
1 Denah 2 Gambar Detail
I
I
l
I
3 TanDak DeDan 4 Tamrrak B€lakang
5 lanoak Sampine Karan 6 TarnDa[ SanDinq Kiri
T 0
7. Potongan Melintang 8 Potoflsan Memanians
it
Sarnpang, 5 AgushE 2022

Didampmgr Oleh, Diaj ukan oleh.
TeDaga Fasilitaior Lapangan Kctua KPU Penerima Bantuan
RINII. KUSTI,ANA SYAIIRI. S T.

"J4
\l \\\ \Rt)t s,\'t R,t.
Drperiksa oleh,
I Koordina(or Kabupalen Asisten
I
FORMAT 8.18
fORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA IRABI BSPS
Nomor BNBA .16344

Nomor (TP t352714721t7 8@04
Nama Calon Penerima Bamuan :SATRAJI
Alamat thsun sobbarih
Desa/Kelurahan Tlambah
(ecamatan Ka rantpenang
Ka b{lpaten/xota SamparE
Jawa Timur
P(RS 0SPS
SUMAER DAt.IAlBAHAN
HANGA TOTAT HARGA SWADAYA
NO URAIAI{ PEXIRIAAN VOLt,,ME SATUAN Dana
sATuAx (Rp) (Rp) MeInalai Bahan
BEntuan Dana Tunai
I Pekerjaan Persiepan
1 Bongkar Rumah Lama 1,00 Ls 500 m0 500 0m 500.0m
lt. Pek. Pondasl
1 PondasiTelapak 0,288 m3
'Bes beton O 10 mm 5Nl 4,tx) Bt6 80.m0 320.000 320.018
- Semen @ 40 kg 2,OO Zak s0.000 100.000 100.000
Paiir Pasar€ 1,00 M3 350 m0 350 000 3s0.0m
- Batu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280 m0 140 0m 140.0m
I
Ir PEk€.iaan Sl@f (15 x 20) 0,72 m3
7 Pekerjaan Cor Eetoh
- gesi beton O10 mm sNl 9,00 8tt 80.m0 720.000 720.000
Eesi beton O 8 mm SNI 9,00 gtB 5s m0 495 0m 495 000
- Semen @ 40 kg 6,00 Zal 50_000 300.000 300 000
- Pasir Pasang 0,50 M3 150 m0 175.0m 175 000
- Batu PeGh 2/3 cm 0,50 M3 280.000 140.000 140.000
Pek. xolom (15 x 151 0,29 m3
1 Pekerjaan Cor Beton I
Besi beton O10 mm SNI 1Lm 8tB 80 mo 840 0m 880 000
Besi beton O 8 mm SNI 9,00 Btg 55 mO 495 0m 495 000
- Semen @ 40 kg 3,00 zak 50.u)0 150.0m 150 m0
- Pasar PasanB o,70 M3 350_000 245 000 245 m0
Batu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280.m0 140.000 140.000
Pek. Ring B.lok (12 x 15) 0,432 m3
1 Pekerjaan Cor Beton
Besi beton O10 mm 5Nl 15,m 8tg 80 m0 1_200 000 1_200 0m
' Besi beton O 8 mlh SNI 12,m Btc 55.000 660 0m 660 000
- Semen @ 40 kg 600 Zak 50.000 300.0m 300.000
Pasir Pasang 1,00 M3 3s0 000 350.0m 3s0 000
H
- Batu Pecah 2/3 cm 1,00 M3 280 000 280.0m 280.000
Pek. PasanEan 42,2 7
1 Pek. Dinding Bata Putih
_______________-
' Bata Putih 6.200,00 th 8m 4.950 000 4 960.0m
- Semen 40 Kg 21,m Zak 50.m0 1.0s0.000 1.050.0m
- Pasrr Pasang 4,@ M3 3s0.000 l.-400.@0 1400.0m
2 Pek. Plesteran 1Pc:5 Ps
- Semen 40 la€ 3,00 Zak 50.000 150.000 150.000
3
Pasir Pasang
. Semen 40 Kg
m 0,60
2,O0
M3
zak
3s0 000
50.000
210 000
100.0m
210 m0
100 m0
Pekeriaan Pintu dan rendela
- l(usen Pintu 90 r 200 cm 1,00 Unit 4S0.000 450.0m 4s0.000
- (usen Jendela 50 x 150 cm 1,00 Unil 350 000 3s0.0m 350 000
Daun Pintu 90r 200 cm + engsel 1,00 Unit 750 000 750.0m 750 000
- Daunlendela Kaca 50 x 150 cm +engs€l
- Roaster beton 10x 30 cm
1,00
8,00
Unit
Unit
300.m0
18.000
300.o00
144_0m
300.m0 f-------r--------
144.0m
vtlt- Pek€riaan Struktur Atap
-Kayu6x12x400cm 10,m BtE 280 m0 2.800.000 2.800 000

- Kayu 4x 6 x 400 cm 64,m Bte 80 000 5-120 m0 5.120 m0
-Kayu2x3r:l00cm 94m Btc 15.(trO 1410.000 I 1410 000
SUMAER DANA/BAHAN
HARGA TOIAT HARGA
NO URAIAN PE(ERJAAN VOI.UME SATUAI{ Dana
SATUAI{ (RD) (Rp) Memalal Bahan
Bantuan OanaTunel
Banpunin lima
x P€k€rjaan Penutup Atap
1 Penutup Atap Genteng 1.600,00 Bh 2.500 4.000.000 4.000 000
2 BubunBan Atap 28,m Bh 4.000 112.0m 112 000
x. P€kerlaan t ntal 1,8 m3

1 Rabat Eeton
- Semen @ 40 kt 11,m zak 50.000 550.0m s50.000
- Pasir pasan8 1,20 M3 350 m0 420.0m 420 000
xt MC(
1 SepticTank r Resapen
'S,eptictank
Buis Beton g0 cm 4,00 Bh 150 000 600.000 600.000
P€nutup Buis B€ton 80 (m 2,00 Bh 80.000 160.0m 160.000
Pipa PVC 4" 1,00 l-jr
- Lantai Kerja
Semen 1,00 2ak 50 000 50 000 50 000

Pasir beton 1,00 m3 350 m0 350.000 350_0m
Eatu pecah 2/3 cm 0,50 m3 280.m0 140.000 140.0m
- l.Jrugan (enkil 0,50 m3 280_m0 140 0m 140.0m
2 Closet JonBkok
ClosEtjongkok 1,00 unit 250 m0 250.000 250.000
- sem€n @ 40 ks 1,00 zak 50.0,00 50 000 50 000
Pasir pasang t,00 m3 350.m0 350.0m 350.000
xlr. Lain-lain
- Paku 9,76 Kg 17.000 155 0m 166 m0
6,00 Ke 19.000 114.0m 114.m0
xt upeh xerj.
Pekeria Terampil 20,m oh 125.m0 2 s00 000 2.500.0m
Pekerja 40,00 oh 80.000 3.200 000 3.200.m0
.IUMLAH 40.2t5.000 20.000.m0 4.754.m0 1S.532.fi)O

TenaBa Fasili!ator Lapangan Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
RINI KUSTIANA SYAHRI, ST

""94
MAWARDI SATRAJI
DiE€riksa Oleh, Dip€riksa Oleh,

Kons Provinsi KoordinatorKabupaten AsstenKoordinator
Kabu
fi'-- ST MOH.
PROPO'AL
PENANGANAN KEM EK'TR M (PKE) DAN NG
'KINAN 'TUNT
BANTUAN trrMUtAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
L.
\
NO BNBA 6345
NAMA CPB SIAMET
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur

BAIAI PEI.AKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayung Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (03f1 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERT]I,IAHAN SWADAYA
Yth.:
Pejabat Pembuat Komitnen (PPK) Rumah Swadaya II
Satuan Kerja Penyediaan Perumahar Provinsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Kegatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava T al:l;ul. 2022
Nema : SLAMET
Umur : 44 TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupato Sampang
Provinsi Jawa Timur

1. Warga negara Indonesia dan zudah berkeluarga;
2. memiliki atau menguasai anah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Mnimum kevinsTKabupaten qfutsr );
4- memiliki dan menempati satu-sanmya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untr-rk
6. bersedia mengikuti ketentuan prognm.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat dib€rikan BSPS
tahw2022

a" salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa4urah/hstaasi-tempetteleerya +);
c. sural keterangan menguasai tanah
dari kepala desa/lumFr );
d. surat pemyataan morgikuti program:
Demikian swat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggungiawab terhadap kebenaran isinya unnrk kiranya dapat dikabulkan.

Tlambah
KEPAL ESA
TLAM AH
) ( SLAMET )
KAR
Catatatr :

PROVINSI JAWA TIUUR
KAAUPATEN SAUPAI{G
t{I( ; 35e?l,,ql,e0 57S0001,
t{.ff :SLA iET
I.fE../IC{ L6hr SAttpANG. r2{+t978
-- -
,rr!a r(t E,lr| LAX]LAKI !d Dar'r
Ab'Er
RT,RW
,i3i$l^",,
X.+Oe!a .ff.effern
, +-
a
s
a
6-
9 a
Z* I
rLE
,.!91
IIti
!'f
€
rl
o tlm
EE E
t
F1 I
:l
J Fl
E T
t co
:
m J
u,
lrJ trt Y
Y r{t J
A
3 rLru |tl
Y
l- tfl
Em
,
o
= r
&
t
i$
TE
SURAT PERI.IYATAAN PEN GT{ASILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama SLAMET
NIK : 3527141209780(Nl
Umur ,+4 Tahun

Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang
Kabuparen Sarnpa€
Pekerj aan PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp
1.000.000./bulan sernentara besaran Upah Minimum Kabupalen (JMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp L922122,97 dn besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
l 39l.56T,l2. Sura pemyataan ini saya bual untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surd pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mesllnya
Mengetahui, Sampang 4 luli 2022

Tlambah Yang membuat pemyataan,
(LPA .jESA
TLAI, AH
( SLAMET )
14
N KAR
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.I Kec.IGrang Penang Kab.Sampang Telp/HP. $2338550769
SURAT KETERANGAN Kf, PEMIL N/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470/..{1.1(..t+ls.stltoztz.ozz
Alamat : Jln. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecameren
6. Sebidang tanah milik/dikuasai SLAMET, berupa tanah kering seluas 50 m2 dengan
batas-batas :
Utara :TANAHTOMA
Timur : RUMAH TOMA
Selatan : TANAH MOASEH
Barat : JALAN DESA
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : Slamet, Alamat Dusun
Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecanatan Karang Penang, Kabupaten Sampang,
Provinsi Jawa Timur
7. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petrni
8. Tanah tersebut adalah benar atas nana Slamet dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenar haknya maupun batas-batasnya.
9. Tanah tersebut digunakan untuk perumahrn.
10. Petuk D, Girik, laer C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnal/ rusatJtidak tertib r)
. Agustus 2022
.xS Tlambah
7z
K. PA
TLA lt
( )
+) Coret yang tidak perlu /
SURAT PER}IYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SLAMET
Umur 44 Tahun
Pekerj aan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur
dengan ini menyata.kan :

4. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumalan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahun terakhir;
menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggarar
Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran be{alan;
E. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
rekening; dan
Demikian surat pemyaEran ini saya buat dengan sebenamy4 saya bersedia dituntut di hadapan hukum
Men getahui, Sampang, I Agustus 2022

t4J
T IBA .r')--"-
( c ) ( SLAMET )
Catatan:
LEf,EA.R 1IERIFIXAIII CAION PETTERIXA BANTUAN
t3
I
Ftm !.nsk p
E;; ir'F.,r
tr Dllmltx
T'l o,r/sr
Dee/K.lumne Tlanrba} ke (atul P.ndrr
Fx E*. Fd.
Xo 352714l2oc7aoml
E Nor 3527 r40s l0l003la
Jln ah liK dalm rutrBn rxx
I E H"*" E t*"
5 UMP Rp l a6a 0m
s6ru. Pemilixtu / Itnetrastr Toah IIsdd t!hu. : m3
E"*. Eu-,-p""e
Aukri P.milikd Tma}l trl*" tr
E
shru. FEmililm/ I+nO unLu FurMh IT E E
A&t Ruma.h d' Tmpat tain I TN
Ad Lin
Tanan di T€mpar
hms}! Mddapar Bdtue FeruftEJIm I M.od6p.r B{tue pa.r. bhun
E !
I
-
D XOiDlAl Ftalx Jtr,tt
E r Dd<at Jalur Adb€haya
I J6i. RurEh/Bangund
2 J6i. RurrBh Bad.grl€n shlau. [l x"y. r"pr.
I TAPiK X'AE4IATAI
-
I ria.r aau l'""
E
lh ,.
Dim.i : 60 x AO cm (L.bd r Tin8gil
I
I
I6.dl.i sl6f/Balok Barei I 1.",,,
I
I ] s.bae,*
^da
I 1F.,.
I s*"s* aa"
Rondi.i Rine Bsrok/Baloh Ahr E*.

] s"o"st ,, ,1d.
f-l Id.r Ada lro"

lh""y.
M,dial tr6utup T,lnd
^bp
Ma6iai Dndins T..ruar (baeis lu.4 T.mbo* Tor. P!6l@
MBG.ial L€nki T.dua. Sr-*r

E *^,'"
Bttx tcgE tlr

J.n6cra/Buken clhaya
o m Jumlah PcnlSuna, l{
> lo,r dsi .unh.r air

< loln.Ian .unlbd u
I na.r r"r,"
AEPIX rcctrtruPt.t Rrjlro
A m, 6 m Lua.
I XITBREDIII' DSU
Su..b€./Aks Ai. Mrnum 8S,.,. I r.i"y.
'2 L.inya U.trik Nm PLI
o xrarrPuur Parlraur xorDtar nslln
RurrBn Tidak t )Bk Huni
Faiu ada p.rbokan P.rtu, yailu rElakuktr Frbdko/penmband pada a.Fk kc.d@b bsgund .tan
s"-p",6 , 30 .,r|l1 2922

DtI.Iuk n Okn,
Kordin&. Y€bupalen c.lon A.ndim Bdtud ToaF Fa.ilibb r.pang
.--H
RITI XU3TIAT AYAIIRI,BT
NomorBNBA : 6345
Nama Penerima Bantuan : ST-{MET
Nomor KTP : 352714120974OOO1
Alamat : Sobbarih RT 003

Rp 4.7 54.OOO Rp i5.532.000
lt, I'l
r-1
I lj I ,1,., I I
!, t, .-
,ll:, . I I
'rll
,.l-!,r rl. ,itl
V t
I I r.,ra

Dukungan Kelua-rga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan Lainnya

Tenaga Fasilitator Lapangan CaLon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI,ST SLAMET

' .4qpa]a
Desa Tlambah
i
AD LSAH
EPAL
t 1
rA
RENCANA TEKNIS
Jetris kegirtrn : Peningkxtsn Nuslitas Rumrh Sw.dry.
Nomer BNBA 6345

NIK 3527 I 4t209780001
Nama Calon Percrima Bantuan SLAMET
Alamat Sobbanh Rr003
-;4
Desa / Kell.( ha TLAMBAH
qs;
Kecdnatan KARANGPENANG t rfa
Kabupaten Sanpang
A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 %) dan Rencaia Usulan

Foto Kotuponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang
SKETSA,DENAH
AlonDiperbaiki I AkarDiperbaiki 2
J
I
I
I
( I,
I
Foto Komponen Rumah Ya[g Foto Komponen Rumah Yang
Akan Diperbaiki 3 AkanDiperbaiki 1
,t. ,L
F
) I I
Foto Komponen RurDah Yang Foto Komponen Rumah Yang
Akan Diperbaiki 5 6
I
,
I
I
aJ
t.r
I t
,l I
t t
t
ri .lll
a
!tl ',a at
r(
Kondisi Awal (f,xisting) RencNn{ [isubD
Ukumn Rumah 24,U) m2 Ukurdn Rumah 24 rl

Luas
Kondisi Sr[kur Kontruksr Tolal
Kondisi Sruktur
Kontruksi Luas Total
- Pondasi Pondasr 5,10 m3 - Pondasi Pondasr Tapak 0,40 m3
- Sloof 'fidak Ada m3 - Sloof Beton Bertularg 0,60 ml
- Kolom-/Tiang Tidak ada ml - Kolom/Timg B€ton Benulang 0,4t l
- tung Balok Tidak ada m3 - Rmg Balok Beton B€rtulang 0,36 m3
- Kerangka Atap Kayu 35,00 fti2 - Kemngka Atap Kalu 15,00
Jen$ Kondili Notr Jenis

Kondisi Notr Srtuktur Luas Total l,uas Tolal
Kontruksi Srtuklllr Kontn*st
- Penutup Atap CentenB t5,00 fia - Penutup Atap Genteng 35,00 m2
- Dinding P€ngrsr : Anyaman Bambu 60,00 - Dinding Pengisi Rata Pulih 60,00 m2
- Kusen, dam pjntu, Kus€n 5,50 na - Kus€r\ daun pmtu, Cor 6,00 n2
- l,antai TanaI 24.O0 - tantai Rabat 24,00 it2
Pencahayaan 2.00 Pencahalaan 10,00 Vn
Pengha\rEan 2,00 Penghawaan 5,00

Ketersdiaan Alces KeteEediaan Akses
Sanitasi Sanit si
Ketersediaan Aks€s Keters€diaan Akses
Air Minum Air Minum
TLtik Koordinat -E 1422) II] Titik Kmrdinat -814221

111,971256 BT 111,971256 BT
B. Gambar Rencana Usulan NIS I I Bebas
L Denah 2- Gambar Detail
3. Tampak Depan 4 Tarmak Belakang
I I
5 TtrnDak SamDing Kanan 6 TanDak SamDine Kiri
D 0
7. Potonean MelintaDs 8. Potonqan Memanianq
Sanpang,5 Agustus 2022

Didanpingi Oleh, Diajukan oleh,
T€naga Fasitifator Lapangan Ketua KPB Penerima Banhlrn
?--'7,-
RINII. KUSTIANA SYAHR]. S T.
"f4
NIAWARDI SLAMET
Diperiksa Oleh, Diperiksa oleh,

Konsultan itrovinsi Koordinalor Kabupate$ Asisten Kmrdinator
R.
N4{
I'IJNITA ANtrA.LA. S T.
FORMAT 8'I8
FORMUUR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RABI B5PS
:6345
:3527L4110974W1
Nama Calon Penerima Bantuan 5IAMET
DUSUN SOBBARIH
Desa/Kelurah3n TLAMBAH
KARANGP€NANG
PKR5 BSPS
SUMBER OANA/BAHAX
HANGA TOTA HARGA
NO URAIAN PEXERJAAI{ VOTUME SATUAN
SATUAX IRp) (Rp)
I
1 BonSbr Rumah Lama 1,@ sm 000 500 000 5@.0@
I
7 0,288 m3
- B6ibeton O 10 mmsNl 4,6 Btg 80 000 320.@O 320 000
- semen @ ao kg 2,00 zak 50.0@ 100 000 100 000
1,OO M3 350 0m 350 000 350.000
0,50 M3 280.0@ 140.000 140 0@
1 5,4 m3
- Semen @ 40 kE Zak 50.0@
M3 350 @O
- Batu (ali M3 200.0@
Pek€.J..n sl@l (1s r 201 O,72 mz
1
- B6ibeton O10 mm sNl 10,00 Rtc EO 0@ 8@.000 8m 0m
' B6iHon O8 mmsNl E,oo Btg 55.000 440 000 440,000
semen @ a{) ks 6,m zak 50.0@ 3@.000 3@ @O
1,00 M3 350 000 350 0m 350.0@
1,@ M3 2ao 0@ 24o.0@ 280 000
Pek. Kolom (15r1s) 0,1267 n3
1
B6i beton OlOmmSNl 12,00 Btc a0,000 960 000 9@.000
- BesiberonO 6 mm sNr 10,@ Bta 55.0@ 550 000 550.000
- semen @ ao kg 4,m zak 50 0m 2m 000 200.000
1,@ M3 350.0@ 350.mo 350 0@
Batu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 2E0.@O 140.0@ 140 @O
P.k. Rlns B.lok {12r 151 0,432 m3
1
S6ibeton O1O mmSNl 13,m Btg 80.000 1.040.mo 10210.0@
E6ibetonOSmmSNl 10,m 8tg 55.@O 550.0@ 550 0@
- semen @ ao kg 5,@ zak 50 000 250 000 250.0m
0,50 M3 350,000 175,000 175.0@
0,50 M3 2E0.0@ 140.0@ 140 0@
74,9 m2
t Pek Dinding Bata MeEh
Bh
s.men 40& zak 50 000
M3 350 @O
1 Pek. DindinS Bata Ringan
- Bata 8in8an Teball0 cm M3
Perekat Bata Ringan @,lO Kg zak
1 Pek. Dinding
5 4m,00 Bh 400 4 320.0m 4_3200m
Semen 40 Ka 16,@ zak 50.0@ 8@.0@ 8@ 0@
4,m M3 350.mo 1.400.@o 1 400 @o
2 Pek Plateran 1 Pc:6 Ps
- semen 40 K8 2,(n Zak 50.000 1@ 000 100 000

0,50 M3 350 0@ 175 000 175 0m
3
- Semen 40 Kg 5,m zak 50 @o 250 0@ 250.0@
P€teri6an Pintu d.n J€ndela
- (usen Pimu 90 x 200 cm 1,m Uoit 450_@O 450.000 450 000
- Kusen lendela so x 1so.m 1,00 350.0@ 350 0@ 350.0@
Daun Pintu 90x 2@ cm + engsel 1,00 Unit 750 @O 750 0@ 750,0@
- Daunl€ndela Kaca 50x 15Ocm+engsel 1,m 3m @o 3@.000 300 000
- Roasterbeton 10x 30 cm 8,@ Unit 18 mO 1214,000 144 0@
Pekerrlan SEuktur At p
-xayu5x12x4@cm 1,@ Btg 2E0.000 1 960.mO 995 0@ 965.0@
37,00 Btg E0.0@ 2.960 0@ 2 960.0@
54,@ Btc 15.OOO 870 000 a70.000
SUMOEN DANA/EA}IAIi
HATGA TOTAT HATGA SWADA]A
UnAIAII PEIGR'AAN
SAII AX (Rp) (RPl
Eansunan [ami
Pel.ri-n Peoutup Atap
1 Penutup Alap GenterB 1 200,@ Bh 25@ 3 000 06 I 0m 000
7 24,00 Bh 40m 96_000 96 000
1,1m3
1
- s€men @ 40 k 11,fi) zak 50.m0 550.000 s50 000
0,80 M3 350_000 280 000 280 000
xt
1 Septic Tank + Resapan I
Suis B€ton 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 600 000

Penutup BlJir Eeton 80 cm 2,(x) Bh 80 0m 160 000 160 000
1,OO Lj.
1,@ 50 0m 50 000 50 000

1,(rc m3 350 000 350 000 350 000
0,50 m3 2E0 000 r40 (m 140 000
0,50 m3 280 000 r40 000 140 000
2 Closet J6rglok
1,00 250 000 250 000 250-000
' S€rnen @ 40 kr 1,@ 50 0@ 50 000 50 ooo
1,@ ml 350-000 t50 000 350-000
x
8,29 17.000 141 000 141 000
6,00 Ks 19 0@ 114 000 114 000
20,@ oh 125 000 2 500 000 2 500 0@

40,00 oh E0.0m 3 200 0m 3 200.000
IUMLAH 34 735 000 20 000_000 9.549 0@ 5_186 000
Didampiogi Dralulan Oleh,

Tenaga Fasilhator tapangan Ketua XPB calon Pen€rima Bantuan
*rtY -.-Y
RINI XUSTIAI{A SYAHRI. ST uAwa8s! slAUEI
Olperik5a Oleh, Oip€riksa Oleh,

PROPO'AL
PENANGANAN KEH EK'TRIM (PKE) DAN
'KINAN 'TUNIING
BANTUAN tT MULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZI
{ 1
t
NO BNBA 6351
NAIIA CPB HARIDAH
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

SATKER PENYEDIAAN PERUMAHAf{ PROVINSI JAWA TIMUR
JL Gayung Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (031) 82519252
Tlambah, 5 Agusrus 2022
Yth.:
Pejabat Pembuat Kominnen (PPK) Rumah Swadaya II
Penhal Permohonan Kesiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : HARIDAH
Umur : 36TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupatan Sampang
hovinsi Jawa Timur
Dengan rni menyatakan bahwa saya:

L Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. memiliki atau mengusai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevi*si/lftbupaten Ketar );
4. memiliki dan menempati satu-sahrnya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. bellm p€rnah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau banhran sejenis unnrk
program pen-rmahan dalam jan8ka waktu l0 tahun terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketortuan program.
tahtn 2022
Sebagai kelengkapan permohonan ini, benama ini saya lampirkan:

b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa/urah/hsEnsi.t€mpe++okda
+);
c. sumt keterangan menguasai tanah

dari kepala desa4r*aFt );
d surat pernyataan mengikuti progam:
f rencana teknis dan RAB;
Demikran surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggungiawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.
dan menyetujui, PernohorL

Tlambah
KEPAI.A O
TLAMB
M. AP) ( HAzuDAH )
Catatan :

PBOVINSI JAWA TIUUR
XAAUPATEN SA PATG t? t
tI( :35e71{{1}}Bh0003
I.IARIDAII
t,,!Alg]Lt,il sarPANG. 0gr r,rs6
.trE (atn PEREMPIJAN fu Dsrah
DSN SOSSAFIH
eI/ft
\.rtLs TLAIISAH
{.{arrElan KAnA CTEfl ,{G
A!fib |SLAM
Mainan o€RAIHIOUP -
PETA'*9€KEBI.F{ SAT'PAT'IG
IYM 18{7-20r2
*W @tr,,17
I(ARTU KELUARGAj
No . 35P 7L'{ 0 t{ 1,0 l, 0 00e flax3^h
lr^ll) ,t x n^r{o PE ^NC
(xr^r soaaanlx
r
BTTPA}iG
JAWA IIi'LN
0
Trlgi.l i
-t6
IC
l.iti
rTIA
R(l, l..r -.l('r r^t
--------T___-_l
,tr
l(.wrrfln {aoart Ayj
;r;; -E
Itll llo l- llo liat
1
+
tl
D fi&ffi1 (EPALA KELITARGA

PLH KEFAA TXNAS XEPENOUOUIIAI{ DA}'
PEI€ATATA}.I SIPIL
HAEDAH
EDI SUBTNTO SPO j l
Lnda TanlEVC8p J€m9d NIP 197 r0t06t9!)304 100I
tldr dhfl'hmgri t!cr. e (tpn*r'IiEEU.d(ln t rdlftll.d(trmik ysng ditubitl€n obh Bstai sertillkasi EtGk!rcnik (BsrE), BSSN
Nama HARIDAH
NIK . 3527144911860003
Umur : 36 Tahun

Kabuparen Sarnpang
Pekerjaan PETANI
Dengan ini moryatakan dan menerangkan bahwa penghasrlan keluarga saya rata-rata sebesar Rp
1.000 00O /bulan sementara besa-an Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupaen Sampang Sebesar
Rp I C22122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1 891.567,12. Surd pernyalaan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022.
Demikian surat pernyataan rnr saya buat dergan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mengetahui, Sampang b luli 2022

Tlambah Yang mernbuat pemyataan,
t
\.? ?
1
AP) ( I]ARIDAH )
IAN
PEMERINTAH KABIJPATEN SAMPAIIG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.l Kecxrrsng Pflang Kabsampa.ng Telp/HP. (82338550759
SURAT AN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l?7 :. ry. . I 435 .514/0212022
Karang Penang- Kabupatur Sampang
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur denean ini menerangkan bahwa :
6. Sebidang tanah milik/dikuasai IIARIDAH, berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan

batas-batas :
Utara : TANAH SULIH

Timur : RUMAH SABLIDIN
Selatan : JALAN KAMPUNG
Barat : RUMAH SAHR

Sungguh-sungguh adalah hak milik dfri/dikuasai oleh : Haridah, Alamat Dusun
Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecanatan Karang Penang, Kabupaten Sampang,
Provinsi Jawa Timur
7. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesi4 peke{aan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Haridah dan tidak menjaSdi perselisihan
durgan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
9. Tanah tersebut diguoakan untuk perumahan.
tidak ada karena : (hilang/ muma}/ rusaldtidak tertib r)
S I Agustus 2022
Tlambah
( )
+) Coret yang tidak perlu lry rn
Nama HARIDAH
Umur 36 Tahun
Peke{aan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam ahun anggaran be{alan;
memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alas an yang dapat dipertanggungiawabkan;
rekening; dan
10. bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak saya manfaatkar sesuai
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarny4 saya bersedia dituntut di hadapan hukum
ut, Sampang, IAgustus 2022

)t Nt
'84
o
( ) ( HARIDAH )
Catatan:
+) coret yang tidak perlu
LEXBAR \IERIFTX.I'SI CAIOII PENERIXA BAXTT'AII
+3lxaamh
|
! IDEITI'TT€ PEiO'IUIII RUIAX

LL
l2
3
E Dl lrr2lD3
D..a/X.lumiM T1.rnb6n (e I\,ms P.noa
E Fd" x. 35271,r<91l860003
:)
Jurniah lix daiam runun
EI*. ,KX
No 352?ll0lrOlOOOE
E'-.u E,*- E **"

Ul{P : Rp
sbtu. Panillk,n/tunBualatr raa}l Elt,',kP,.b"d E **" ! v-,-p.,g
S.rak Enun :
Buk! Ftmlikm Tqnah fl ra"
shtu! Emilik ,/P.ndunia RUtrE}l E E.", ! u.,,,.q-g

RurrE}, d' Tempat t^n
^cr
A&t Tanah di Tmpat Lain
F.m.I M.ndapar Bdrue Pcrumh Mmdapat Borus pada iahun _-
t(Ex
Itkat Jalur Bdh.n4€
I J.ni. RutrEh/BMsunm
2 Jcni. RurEh Bdd€erkan Slrukrur [l x"y, r'p.r
l*"
I I n"r"g
I
Diftn.i ,VALUEI I n cm01$orrnngil
I
Kondr.r 516//Aabk Ba*.n E l'*.
I
] s"o"si,- ed"
I il na.* t. 1"..
I
I I ria"l m. ] u-e-,
^dA
Itondl.l Ring Eslok/Balok AE E { no* r'a" l-.

I ] seoaeo ,raa
IF..
ll-"v,
II AAPTX XOTDOIE| r rr-Ar irrourî
I Mar.ri.l PcDDtup AbP lcrluo
Macnal Dindins Tdtua. Paid lua4 Tcmbok ldpa E6t.lu
J MaLerial lehi Tc.,uas
III AAP'X
'GIIEIII'TT
J.ndcla/ B!l@, Cah.ra E-*o
UIUM, r4A tA
o m Ju, .h kngauna t-a
> IoID dui Nrrh6 .ir

< lom dei .utrt6 air
laPEx xlcst(UPrr RUAro
a mx 6 m L{a.
sumber/Ates An Minum ] r.inrr Mata

^,.
lainy. u.trik nd PLN
O XISIEI'LI' PITILAjrI I(OIDIAI E',IÎI
Z RurBh 'Iidak lrya]i Hu.r
7'
IERIEDTA BERSW D^YT
Itdu ada pabaik6n F..lu, yaitu rcldLu!tr Frbdk@/Fndnbaha Fda a.FI k eLmh bugune d€n
s""p",g ,3O u,ri 20,

Kediner r€bupaEn c.lo turom Banrus Lnag. Farllbbr kpangs
RIf,I XUATI TA AYTIRI,AT

Nomor BNBA : 63s 1
Nama Penerima Bantuan : HARIDAH

Nomor KTP : 3527 14491 1860003
Alamat : Sobbarih RI OO3
Desa/Kelurahan : TI.AMBAH
I Bentuk Swadaya : 2 Bentuk Swadaya :

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
rlE
I

a^

Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST TIARIDAII

Desa Tlambah
KEP ALA
1L
R.ENCANA TEKNIS
Jcnis k.SLtrn : PaDilgkrtrD Kurlitr3 Rumah Swadayr
Nomer BNBA 6351

NIK 352714
Narna Calon PerEriha Bantuan HARIDAH
Alamar Sobba.ih Rt003
Desa / KelualEn TLAMBAH
Kecarnatao KARANGPENANC
Kabupalen Sanpang
A Ganbar Foto REnah Kondisi Awd (0 %o) dan Rencana Usulan
Foto Komponen Rum6h Yang Foto Komponen Rurnah Yang

SKETSA,DENAH
Ak n Diperbaiki I Akan Diperbaiki 2
I{
l
Foto Komponen Rumirh Yang Foto Komponen Runah Yang

Akan Diperbaiki 3 Akan Dip€rbaiki 4
Foto Kornponen Rumah Yaog Foro Kohponen Rumah Yang

AkanDiperbaiki 5 Akan Diperbaiki 6
t l.\'t.r'i { l'. ,ui', rl

tl
( .;a a7'
Kondisi..lrrrl (Uxisting) Rencanr [ ]uhn
t-lkuran Rumal na Ukuran Rumah 24,00 rn2

t-uas
Kondisi Sruktur Kolrdili Smktur
Konlrulsr Tolal Kontnlsr Luas Total
- Pondasi Pondasi 5. t0 - Pondasi Pondasr Tapal 0.40 ml
- Sloof I'dak Ada ml - Sloof Beton B.rtulanB 0,60 MJ
-l
- Kolom/Tiang rdak ada ml - Kolon/Tian8 ts€lon t)€nulang 0.41 m3
- Ring Balok Tidak ada m3 - Ring Balok Beton Benulang 0,.16 ml
- Keran8la At p Kayu 15,00 ta ' Kerangka Atap Kayu 1s,00 rn
Jenis Xotrdbi Non Jen's
Kondisi Notr Sr. dur Kontsuksi
LLrâs I otal
Srluktur Kontni(si
Luas ToLal
- P€nutup Atap Genleng 15,00 n2 - Penutup Atap Ceflteng 35.00 2

- Drndrng Pengisi Anyaman Bambu 60.00 m2 - Dlnding Pcngsr Bata Putih 60.00 nn
- Kusei, dam pinnr Kus€n 5,50 n2 - Kusen, deun pintu, Cor 6.00 m2
- t-antar 'Ianah 24,00 m2 - lanlai Rabat 24,00 fi2
Pencahayan 2,00 PencahaFan | 0,00

Penghawaan 2.00 Pcnghau.aan 5.00 %
Ketersediaan Als€s Ketersediasn Aksrs
Sanitasi Sanitasi
Kete6€diasn Aks€s Ket€rs€d iaan ALses
Air Minum Air Mlnum
Trtrk KoordiDar -8 t4778 LU Trtrk Koordrnat -8 147?8 LU

III.9t6577 BT 111,9'tf577 BT
B- Carnba, Rencana lJsulan NTS I:
I Denal' 2 Gamhar Detail
J.
3IampakDepaD 4 TarnDsk Belakans
5 TdnDak SamDinq Kamn 6 TamDak SamDins Kiri
7. Potonsm MelntaDg 8. Potooser Memanians
,t
Sampang, 5 Agustus 2022

Didamprngi0letq Diajukan oleh.
l enaga Fasilitator Lapangan Kctua KPB Penerima Bantuan
RINII. KT'S'TIANA SYAIIRI. S T.

"/<
]\IAWARDI IIARIDAH
Diperiksa Oleh, Diperika oleh,

Konsultrit Provinsi Kq)rdrnator Kabupalen Asisren
R. I
\[.r([l
TINITA AMALA: S T.
fORMAT B-18
fORMUUR
RENCANA ANGGARAN EIAYA IRABI BSPS
s351
:352714491la6m3
Naru c.lon PeBima E dtu.n HAnrDAlr
DUSUIJ SOABARIH
D6a/x€lurahan I1AMBA}I
KANANGPENANG
P(RS ESPS
IOTAI HARGA
NO
SATUAN lRp) lRPl
I BonStar Rumah Lama 1,@ 5m 0@ 5@m 5@m

1 q2EE m3
- Besibeton O 10 mm SNI 4.@ Btg 80.000 320 mo 320 0@
semen @ ao r€ 2,@ Za,I 50 0@ 100.@o 1m 0m
1,OO M] 350 m 350 0@ 350 mo
0,50 Mf 280 000 14o.@ 140 m
1 5,4 m3
Semen @ a0 k8 zak 50 0m
M3 350 0@
Satu (ali M3 2mm
P.t.4on sl@I (15!2ol O,r2 63
1
- 86ib€ton @10 mm SNI 1q@ atg a0 0@ 8@.0@ am 0@

E6ibetonO8mmSNl 8,00 8tg 55 000 440 000 440.000
- S.meo @ 40 18 5,00 50 0@ 3@.0@ 3m 000
1,@ M3 350 m 350 0@ 350 m
1,@ M3 280 @O 2ao 0m 2EO m
P.r. tubh (1sx r5l 0,3267 m3
1
B6ikon OIO mmSNl 12,@ atg a0 mo 960,000 960.0m
Be5i b6on O E mm sNl 10,m BtB 55@ 550.0@ 550.0m
Semen @ aO 18 4,@ Zal 50@ 2m mo 2@ @O
1,m M3 350 @ 350 m 350-0@
0,50 M3 280.m 140 0@ 140_000
P.k. Rlns B.lok U2r 151 q€2 m3
1
86rbeton O1O mm SNI 13,@ 81a 80 0m 1040m 1 040 000
86rb.tonO8mmsNI 10,@ 8[g 55m 550 mo 550.0m
s€men @ ao ka 5,@ zak 50_om 250 000 250 000
0,50 M3 350 0@ 175 0m 175.m
0,50 M3 280 000 140.0@ 140.mo
,4.912
1 Per. DindinS B.ta Mer.h
Bh
Za\ 50 mo
M3 350.000
1 Pek DindioS Bata Rin8an
Bata Rhgan Tebal l0 cm M3
. Perekat Bata RinSan @ 40 X8
1 Pek Dinding Baia Purih
5.{&,@ th 8@ 4 320.m 4 320.0@
Semen 40 r€ 16,@ 50m 8@ 0@ 8m 0@
4,00 M3 150 000 1.4@.0@ I 4tlo 0m
2 Pek Plgteran 1 Pc :6 Ps
- Selnen 40 & 2,t& 50@ 1@@ tm 0m
0,50 350 m 175 m 175 m
3
Semen aO K€ 5,@ zak 50 000 250 0@ 250 0@
Pekerja6n Pintu d.nl.ndele
- (usen Pim'r 90r 20O ch 1,m 450 @O 450 000 450 000
xusen lend€la y) r 15O cm 1,00 350 @ 350 0m 350 0@
Daun Pr u 90 x 20o cm + erysel 1,@ 750.@ 750 0@ 750 0m
OaunJ€ndela xace 50i 15O.m +engsel 1,@ 300 o@ 3@.@ lm 0m
' Roaster beton lOr 30cm 8,m 1a ooo 14! 000 144 0@
P.kcrj.ln Struktur At.p
Kayu6r12r4@cm 7,@ 8lB 2ao_om 1_9@ 0@ 995 000 965 000
37,@ BtB 80 0m 2 960 0@ 2 960.m
Kayu2x3r30Ocm 5E,@ Bl8 15.0@ 870.m a70-000
SUMBER DAitryB flAt
TOTAI. SAAGA
SAIUAN {Rp} (npl
Peleri-n Pcnutur Atap

1 PenutupAlap G€nteng 1_200,(F Bh 7 5(n 3_000 0@ 3 0m 000
2 24,@ th am 96 000 96 000
x, 1,2 m3
1 :
-s€men@€kg 11,@ bk 50 @o 550 000 550 000
0.80 M3 350 000 280 000 280 000
ll
1 Sepic Tank
'
Resapan
Suis Beton 80 cm
Penutup Euit 8€ton 80 cm
4,OO
2,@
1,00
Bh
Bh
Lir
150 000
80 000
600 000
160 000
t --l 600 000
r50.000
1,00 50 0@ 50 000 50 000

t,@ h3 350 000 150 000 350 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 COo
'Urugan Kerikil 0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2
1,00 250 000 250 oo0 250.000
- s€rnen @ 40 kz 1,m 50 0@ s0 0@ 50 000
1,00 m3 350 000 350 000 350 000
8,29 Kg 17.000 141000 141000

5,@ Xg r9_(m 114 000 114 000
x
20,@ oh 125 000 2 500 0@ 2 500 0@
40,00 oh 80.0@ 3 200 0@ 32@@O
]UMLAH 34 735 0OO | 20 OOO O0O 9 549 000 5 186 @0
Did.mprhgr 0ialUlan OIeh,

TenaSa Farilitator Lapangan Xetua KPS Calon Penerima B€ntuan
*r9V
RINI XUSIIANA SYAHRI, 5I MAWAROI EAEIOA!
Dip€riksa Oleh, 0iperiksa Oleh.

Koordinator (abupaten fuinen
Ka
lr R- YUNITA AI'ALA, ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEMI'K NAN EK'TRIM (PKE) DAN
'TUNIING
BANTUAN tT UULAN PERUHAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZ2
I t tLr-
L
NO BNBA 6356
NAIIA CPB MAT SAUH
DESA Tlambah
KECA[IATAN Karan$ Penan$
!(ABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa Timur
KEMENTERIAN PEKER'AAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

BAIAI PELAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
SATKER PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI IAWA TIMUR
JL Gayung Kebonsari No. 50 SurabaYa 50235 Telp/Fax (0311 82519252
Yth.:
Pejabat Pernbuat Komitrnen (PPK) Rumah Swadaya II
Satuan Kerja Pmyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Perihat Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : MAT SALIH

Umw : 48TAHUN
Pekefaan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

l. Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ker4nsi/Kabupate Keta+ );
tah.n2022
Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersarna ini saya lampirkan:

b. surat pemyataan penghasilan dikaahui kepala desa4$ah/instansi.{empat&a r);
dari kepala desa/lum$r );
d. surat pernyataan mengikuti program:
e hasil identifikasi keswadayaan calon penerima banhran;
I rencana teknis dan RAB;
Demikian suat permohonan ini besena lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untrirk kiranya dapat dikabulkan.
dan menyerujui, Pemohon,

Tlambah
I 1
g!l
2
) ( MAT SALIH )
Catatan :
*
) Coret yang tidak perlu
PBOVINSI JAWA "tIMUR
KAEUPATEN SAMPANG
IIK :354?Iq0a0?7'+000?
\rr. rilÎ SiAlIt
1.ri!-'I4 trrE SAlflrG- @37-191
.i.! xclEr LAXI{IXI Gd ht
rE rEr OSar. SGaFH
qrqw @r.61
{.106. ILarA&{
x.e,re.n (AAr|FEIiNEI
!a...E lStAX
S.r.. c..rar.an (AWi{
tia'aa- F€tAlllPEXEn { sre{;-20r?
f,Ano
<lra.a-1.r!araan lYNl
B?a7, .-- ,,,r '\2 O12O17
->/-
II 2
;
I
I
I il
!E
E tI
I
I
i
t I
I
lll
I t
ll
..
l
, I
tI
r1 I
.l
t
C
I
{+ t i
SURAT PER}..IY ATAAN PENGHASILAN
Nama MAT SALIH
NIK 352'1',t40207740002
Umur 48 Tahun
Alamar Dusun Sobbarih RT 003

Kabupaten Samparg
Pekerj aan PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rala sebesar Rp
I 000.000./bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1.922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provlnst Jawa Tlmur sebesar Rp
1 891 567 ,12. Sural pemyalaan ini saya buat untuk melengkapr dministrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surat pernyataan ini saya bud dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mesllnya.
Mengetahui, Sampang, 3o Juli 2022

tr'" f
1L
) ( MAT SALIH )
raN rN'
I;v '1, PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
li,
=t,
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlembah Tenagah No.I Kec.Karang Penang Kab.Sampang Telp/HP. 08233t550759
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAA-I{ HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l 9 - tr.l 1435.514/02/2022
6. Sebidang tanah milik/dikuasai MAT SALIH berupa tanah kering seluas 50 m2 dengan
batas-batas :
Utara : RUMAH BU SALAMAH

Timul : TANAH PAK RAMBANI
Selatan : JALAN DESA
Balat RUMAH BU AJIMA
:

Mat Salilr, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang
7. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesi4 pekerjaan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Mat Salih dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusaVtidak tertib t)
I Agustus 2022
Tlambah
K
t ,]
,(:
(cHo )
Nama MAT SALIH

Umur 48 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanal/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
4. belum pemah memperoleh Banoan Stimulan Perumalran Swadaya atau bantuan sejenis untuk
5. bersedia mengikuti ketentuan progxam;
menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengar rencana teknis dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran befalan;
rekening; dan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum
sesuai peraturan p€rundang-undangan.
Mengetahui, Sampang I Agmtr.2022

5t
(
8A
)
-2
( MAT SALIH )
Catatan:
toRt T !-2
LEXBAR VERIFTI{ATII CAT{,I{ PEIIERIXA AAXTI'AIT
a
E IDEIIITAA PEiOIIUIII RI'IA'I
l-l f-l
D6a/X.lurahe Tlambah Xr r\afua tunue
c rrDEllAtnlAl
fl r.o No 332? r4o2o774t]{N)2
Judndn KK dalam rumh

E F,. No:3s27l.r3o4100006
I E,-* !I.,*.
UMP RP I A6A @O
Shtds P.mjlikan/ F.nau.@ Tda}l E
s.Fk bhun: r99
Is*. fl u.,u-r""e
Buktr P.mnit@ tsdh E F""
shru8 P.milik n/P.n8hunim Rur h Q xirit e.o.ai Es*" tr

act RurBn d, T.n4Dt tain
AE! Tanah di TmP.t Lain

Pcrmn Mmdapat Butuu F.tumhm MendelEr Bd uan Pada rBhun
r(Er(
Dd<ar Jah. adb.bar€
D XOrDrd fiarx iurrIr

I Jmis RurEh/B&rBunu
2 Jeni. RurEh B.rdsurkd Struktu.
r AIPEI( ,calral^T^r
l*"--" lr.t.
I s*..p.1 I n,,r.s
]L^."y"
Dim.i: aVALUET t ll cm (l2bar r Tingil
xon.lisi sl6l/Balol{ Baaan ! ria* r.a" l*"

I
I ! r,a* ,rao ] s"o.gi,-
^d"
I ! raa.,ra. l'"-
r ! ria"r. aa. ] sa,4i- t"
xmdr! Rme Balok/Baro&

^b.
I Indd.^,. I*"
I
I !r,,r"k^.. I s"t"s- r"
5 ] riaor ean l*.

lB"F'i'"R,. l*-'
] sd.gn- /iau
xolrollEi lrriar rrrqrr[
Mat .ial Pcrutup Arrp Tcrtur
MaEial Dndjng Tslua. (ba8,M lua4 Tcmbok TdF rr..M
Mareial tlnhi Tertuas
III /IEPEI( X'AEHAIAT

Jcndcla/Bukaan Cahay. El ndal< uaokupi
EI ridak rrook pi
Ukudr r4a nE
O m JuELh F.nBguna: r-a
' lom d6i sutrbrair

< lom dari sumb.r dr
AAPEK XECUi(uPI' FrrAtO
E XE'ARAEDIII.I PSU
] r-a"y" u"- ri.

Iany. U.rik llm PLN
P.du ada p..bailra, : [tdu, yairu iFl,lruk n Frbai*an/Fnaribahm pada a.p.I k .damh begune d$
s"',F,s ,3O u.u ro:z

Dip.nka OLh
rm.dinabr rsbupaG. A.i.cn rl@dhab C.lon tuncnm Bqtuo Toa[. Faljlillb tap.n8m
5Z
Nomor BNBA : 6356
Narna Penerima Bantuan: MAT SALIH
Nomor KIP : 352714O2O774OOO2
Alamat : Sobbarih RT 0O3

Besaran/Jumlah: Besaran/Jumlah:
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
I \
D I.
\
I-
I,
ri
:.i


RINI KUSTIANA SYAHRI.ST MAT SALIH
ui dan menyetujui,
Desa Tlambah
.ts\\
PA
oL
H
t 1 L M B
tA NK
RENCANA Tf,KNIS
JeDis kegiata[ : Peningkrtan Kurliles RuDrh Swxdxyr
Nomer BNBA 6356

NIK 3527 1402071 4U)02
Nama Calon Peoerima Bantuan MATSAIIH
Alamat Sobbarih Rt003
Desa / KeluratEn TLAMBAH
Kecanatan KARANGPENANG
Kabupaten Sampa[g
A Oambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 %) dan Rencana Usulan
Folo Kompooen Rurnah Yang Foto Komponetr Rumah Yang

SKETSA,DENAH
Aker Diperbaiki I AkanDiperbaiki 2
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponcn Rumah Yang

Akan Dip€rbaiki 3 Akan Diperbaiki 4
L. )l I
t
Foto Komponen Ruflah Yaog Foto Kompotren Rumah Yang
Akan Diperbaiki 5 AkanDiperbaiki 6
Kondisi Awal (Existing) Rencanr f:sulrtr
Ukuran Rumah 24.00 Uturan Rumah 24,00 m2

lcnis Luas
Kondisi Smktur
Kontruksi Tolal
Kondisi Srukor Konruksi Luas l otal
- Pondasi Pondasr 5,r0 m3 - Pondasi Pondasl Tapak 0,40 m3
- Sloof Tidak Ada m3 - Sloof Beton Bertulang 0.60 ml
- Kolom/Tiang Trdak ada m3 - Kolom/TEng Beton Benulang 0,41 m3
- Rms Balok Tidak ada m3 - Rmg Balok Beton B€nulang 0.16 MJ
- Kerangka Atap Kayr 35.00 na - Kerangka Atap Kuyu 15.00 nn
Jenls Xondbi Notr Jenis

Kondisi Notr Sftrktur Luas Tolal Luas Total
Kontruksi Srtuftur Kontrutsi
- Penutup Atap Genteng 35,00 n2 - Penutup Atap Genteng 15,00 (a
- Dmdrng Pengisi Anyamar Bambu 60.00 n2 - Dindrng Pengrsl Bala Pulrh 50,00 m2
- Kusen daun pintu, Kusen 5,50 (t2 - Kuse4 daun pintu, Cor 6,00 m2
- t-antai Tanah 24,00 na - l-antai Rabat 24-00 ,ii2
2,00 o/o Perrahayaan 10.00

Pencahayaan
2,00 o/r Penghau"an 5,00
Penehawaan
Ketersedman Akses K€tersediaan Alces
Sanitrsi Sanitlsi
Keters€diaan Akses Ket€rs€diaan Alses
Air Minun An Minum
'I itik Koordmat : -8 14987 LU Trtrk Koordrnat -8 14987 I,U

111,974455 BT 111,9144s5 BT
B Garnbar RencaDa Usulan N'}'S I:
I Denah 2- Gambar Detall
-lfirDal
3 TanDak DeDan 4- Belakane
5 TamDak SampiDg Kanan 6 TamDak Sampins Kin
7 Potooean Melintans 8 Potongan Memaniang
Sampang, 5 AgusEs 2022

Drdampingi Oleh, Diajukan oleh,
Tenaga Fasilitalor Lopangan Ketua KPB Penerima BanElan
4/"( __{L
lTA\T ARDI It.\1S.\t_t tl
Diperiksa 0leh, Dipriksa oleh,

Provinsi Koordinator Kabupaten Asisten Koordinaror
! fiv
BTI
FORMULIB
:6356
:3521!4020774!m1
Nama Calon Penenma &ntuan MATSALIH
DUSUN SOBBAAIH
D€ia/(elurahan TLAMBAH
SUMEEF OAiIVBI}]Afl
HARGA TOTA HARGA
NO URAIAIIi PEKERJAAI{
SATUAX (RPI (RP)
1 BonRkar Rumah Lama 1,m 5m 000 500-000 5@ 000
1 0,2E4 m3
- 86ibeton O 10 mm sNl 4,00 Bt8 60 0@ 320 @O 320.mo
S.men @ 40 la 2,@ lak 50 0@ 1m_0@ 100 0@
1,00 M3 350 0@ 350 0@ 150 0m
0,50 280 m 140.Urc 140 mo
1 5,4 h3
semen @ 40 *c Zak 50.0@
M3 350 m
M3 2m 0@
P.k rj.!n Slool (ls x 20, o,72 13
1
S6i beton O10 mm SNI 10,m Btg a0 000 8m 0@ a@ 000
B6i bdon Oa mmSNl 8,@ Bts 55.0@ 440 0m
semen @ 40 kg 6,m 50 0@ 3m 0@ 3m 0m
1,@ M3 350.@O 350.@O t50.0@
1,m M3 2E0.m 280 0m 2EOm
P.l. xolom lrsr rs) 0,1267 ml
1
' Bsi b€(on O1O mm sNl 12,@ BtB 80 0@ 9@.@O 960 000
86i b.ton OE mm sNl t0,00 atB 55m 550 m 550 0@
s.men @ 40 kg 4,m 50m 2@ 0m 2@ @O
1,fi) M] 350 m 350 mo 350_0m
0,50 M] 280.m 140.@O 140.0@
P€k. RIn! BElot (12i 151 0,tt32n3
1
- B6i b€ton O1O mm SNI 13,00 atB 80.0m 1.040 0@ 1 040 000
- Besib€ton@ E mm sNl 10,@ Bta 55m 550,000 550.@O
semen @ 40 ts 5,@ zalr 50.m 250.m 250 @
0,50 M3 150 0m 175.0m 175_@
0,50 2a0 m 140.@ 140 mo
,4,9.n2
1 Pek Drnding Bata Merah
ah
- Semen 40 Ka 50@
350 0m
1 Pek. Dindina BatE Ringan
Eata Rinean TeballO cm M3
- Perekar Bata Ringan @ tt{, (g zak
1 Pek. Dindins Bata Putih
5 4&,00 Bh 8m 4.320.0m 4.320.@
Semen aO x\q 16,@ Zak 50@ a@m 8m_om
4,@ M] 350 0@ 14@ 0@ 14@0@
7 Pek. Pl6ter.n 1Pc:5 E
' semen 40 r€ 2,OO la\ 50.@ 1@@ lm_m
0,50 150 0@ 175 @ 175 m
3
- semen 10 Kg 5,@ 50 0@ 250 @O 250.0@
P.k.rl..n Pirltu dan iend.la
- xusen Pirtu90x 26cm t,@ 450.0@ 450.0@ 450 0m
(usen lenda 50x 150 cm 1,@ 350.0@ 350_0@ 350 000
- O.un Pidu90r 2mcm + ery'el 1,00 750.@O 750 0@ 750 000
Daunl.ndela Kaca 50r 150 cm +enssel 1,m 3@ mo 3mm 3@.000
- Roaster beton 10 x 30 cm 8,@ 18.0@ 1rl4 @O
P.kcrl n SEuktur At.p

-(ayu5x12i4mcm 7,m Bi8 280 0@ 1_960.m0 995 m 965 @O
- Xayu 4t 6r{@cm t7,@ Blg 80.m 2.960.m 2 960 0@
- (ayu 2r 3x 3@cm 58,@ Bra 15.m 870m 870 o@

suMEEi oANA/BABAll
t{o (RFl
SATUAX (RP) Dane Eantuan
x Peteiiaan Pe.utup Atap

1 Penulup Atap G€nteng I 200,m Bh 2 500 3 000 000 3 0m 000
2 24,00 Bh 4m 96 000 96 000
x 1,2 m3
1
- s€men @ 4.o k8 11,@ zat 50 000 550 000 550 000
0,80 M3 3$.000 2t0 000 280 000
xt
1 Septlc Tank + Resapan
Euis Beton 80 cm 4,m Bh 150 000 600 000 600 000

Penutup Buis B€ton 80 cm 2,m Bh 80.000 160 000 150 000
1,00 lf
1,m 50 000 s0 000 50 000

1,@ ml 350.000 350 000 350.000
0,50 rn3 2EO 000 140 000 140.000
0,50 m3 280 000 140 000 r40 000
2 Closetlongkok
1,00 250.000 250 000 250.000
S.rnen O ao ka 1,@ 50 0@ 50 0@ 50 000
1,OO ml 150 000 350 000 3s0-0{)0
8,29 xe 17 mO 141 000 141000

5,@ 19.@o 11! 000 114 000
x
20,@ oh 125 000 2 500 0@ 2 500 000
40,00 oh 80 000 3.200 0@ 3.200 000
IUMLAH 34 735 mO 20 000 000 9 549 000 5 186 @O
Dldampingi oialukan oleh,

Tenaga Fasilhator tapangan Ketua KPB Calon Penerima Santuan
RINI XUSTIANA SYAHNI. ST
Oleh,
-rrq,/
MAWARDI
-2 MATSATIH
oiperiksa Oleh,
Xoordinator Xabupat€n Argten
-.4t
R. YUNTTA Al/lALA, ST
PROPO'AL
PENANOANAN KEMI'K NAN EKTR M (PKE) DAN
'TUNTING
BANTUAN PERUMAHAN (Btpt)
'T|MULANTAHUN 2OZI 'WADAVA
1
{ I
I
!\- \
D
NO BNBA 6361
NAMA CPB TOB YE
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur
KEMENTERIAN PEI(ERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

BALAI PETAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
SATKER PENYEDIAAN PERUMAHAT{ PROVINSI JAWA TIMUR
JL Gayung Kebonsari No. 50 Surabaya 6t0235 Telp/Fax (0311 82519252
Yth.:
Satuan Kerja Penyediaal Perumahan Provinsi Jawa Timur
Saya yang beranda tangan di bawah ini :
Nama : TOBIYE
Umur : 63 TAHTIN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur
Dengan ini manyatakan bahwa saya:

l Warga negara Indonesia dan sudah berkeluargp;
2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepernilikan dan penguasaan yang jelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevi+si/Kabupaten,{kta* );
progam perumahan dalam jangka waktu 10 tahrur terakhir; dan
tahtn2022

b. surdt pemyataan penghasilan diketahui kepala desaflurah/instansi+empat$ekeqia *);
dari kepala desa4umF+);
d surat pernyataan mengikuti progftLm:
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-bernrnya dan saya
bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Tlambah
K LA DESA
T L BAH
AP) ( roBrYE )
Ny
Catatan :
PROVINSI JAWA TIMUN
lrtr :
t<ABUPATEN SAMPANd
35271'{551355000?
IOEIYE
16lr pdlrOl} lah, SAIFA}|G. r539ts9
.
PEREi,FUAN C,ol Oarah

DSN So8EARBT
XerDesa TLAITBAH
(€calrEian KARA]WPENAIG
Aga"':r tSfAM
fuiafi]an
Stalt-5 XAWTN
Pci{e0aan pEI ArV/pEX E BIJ}i
KerargarEgarrafl wM
tleriatu Hn{.ga 6&?{t?
a
,E
EL
#
9E
;
a-
9;
A I:
: !;
ii:
i;iI
;=iI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :TOBIYE
NIK : 3527145503590002
Umur : 63 Tahun

Kabupaten Sampang
Pekerjaan Petani
Dengan ini menyatat& dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp
1.000.000/bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp 1.922.122,97 dan besarm Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Trmur sebesar Rp
1.891.567,12. Surat pemyataan ini saya buat untuk melengkapi adminisfiasi dalam pengusulan
Bantuan Stimulan Perumahan SwadayaTahn 2022.
Demikian surat pernyataan inr saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestmya.
Mengetahui, Sampang, 30 f]dl]i 2022

Yang membuat pemyataalL
;$ KAB
K zo
,LA
*
l<
( TOBIYE )
PEMERINTAH KABT]PATEN SAMPAI\IG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Teoagah NoJ Kecxarang Penang Krbsampang Telp/HP. 0E2338550769
STJRAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TAI\AH

Nortor : 470/.9:.(!.. t+zs.st+toz/zozz
6. Sebidang tanah mililddikuasai TOBIYE, berupa tanah kering seluas 60 m2 dengan

batas-batas :
Utara : JALAN DESA

Timur : RUMAHPAK SUKRI
Selakn : RUMAH PAK MATSERI
BaTAt RUMAHPAKMUNASIR
:
Srmgguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
Tobiye, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambab Kecamatan Karang Penang,
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Tobiye dan tldak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai halnya mauptm batas-batasnya.
10. Pehrk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusaldtidak tertib r)
... . !. ... Agustus 2022

;-\B Tlambah
[Y,
KE PALA OE
T LAI,1 BA
( )
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAIVI BSPS
Nama TOBIYE
Umur 63 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanah./menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
rekening; dan
I, Sampang, I Agustus 2022

bah Yang membuat pernyataan,
7a
K EPA tA OE
T
) ( TOBTYE )
Catatan:
LEXBA.R VERIFIXJU}I CAI'N PEI{ERIUA BAI TIIAI{
'2
3
ItB IDENITAA
PEIO'IUTI RIJI.I'I
E
EI
LI
E
I J P"-p"""
Des/XeluElEn llanrban Xs IGdB PenaA
NIK E*. I xo: 352714s50s5900ry2
Jumrah Kr{ &lo ruMh

E-. No:3527r{o4loroo126
I E"** E'*"
5 UMP: Rp r a6a 0oo
Slatu. P€ftilkan/I,En8ua@ Tanai E E*" ! v.,,-r"e
Bukri ftmilikd Tmah E*.
Sbrus Pemiliko/F€nghunim RurMrr
I virr. mu"ai E ! u.,",-p",,g
A*r Rum3h dr Tmpat Latn

A-! Tanalr di Tmpat lajn I a ndarr &la
Peman MddalEr Beru PerunEhm I MmdarDt Emruu pqda tahun
KSm
KEIi
tr
tr tr Dekat Jalu. Be.b€hal€
D r{otDlat nolx RurAIr

- tr
r Jois Rurui/Bangunm
2 Jdi. RurBn Berdaqrka Struktu. I fl x"y. rop*
I TAPET( IGIA.LAIAIAI
I
3.,.
I
I
I s.t"n,p,t t*,*
r,,i,,y,
]
30 .m (L.ba' r TinBgil
I
Kondi6i slmrB8lok BaPah E l*"
l**
I ] s"uugi- aau
I
I
I ! s.o.gr-' ,d.
I
I
Kondisi RinB Balok/Balok Ab I 3 "*.
I
I
tltr
_] ridak Ada E Fd"
I r-."y.
I
II A6PE,( KOIPO]iEI ITEAT ITT(X'TT.T
Material Pautup atajt T.r'lu6 II
I
I
Matef,ial Dirdins Tdnas (bagio ruai l Tembok T pa Beslflfu

1
MaEnal L€nui Teduas
I
III A6PEX XISEII TT.tr
Jddela/Bux,an canaF g ndak Mq@kupi
II
2
flc"kup
E ukuEn t 44 tl2
I
0 m Jumlah F.netu.a: r-4
I
II > rom dai sumbs ar
I
I r,ao-r. rur,
AA'8l{ I{'CUXUPAI RT'AI(I
I
tr
tr
a Ex 6 m Luas
E 8E'IRBEDIAAT P6U
I --l noru
Sumb.r/Akss Ai. Minum ES..* I rainya : uataeir
I
I
c xrarrPsl r PErrr,l4r xotDtal Ruxalr
RurD]l ndak ky8l< Hunr

I
BERAIDIA NEEEWADAYA E
REI<OIEiDAd TTL P€rlu ada F.rbaik n : Pe.lu,,Eiu trEla*uko Frtaikatr/p€nahb6}l@ pada aspek keEraEtan be8une dm
sampans ,3O Jlri m22
X@lninat r lsbupaEn c€]on knen]m Botuan Tenala Falilitator tapan8m
/\
RIXI XU6' .iA EYAIIRI,s-r
Nomor BNBA :636i

Nama Penerima Bantuan : TOBryE
Nomor KTP : 3527145503590002
Alamat : Sobbarih RT O03

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
laat;,.,
lgpoo
\
I
i

Tenaga Fasilitator l,apaxgan Calon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST TOBTTE
ui dan menyetujui,
Tlam bah
KE PALA OESA
* TLA
o
/4
RENCANA TEKNIS
Jenb kegirt0tr : PeningkrtaD Kurlit{s RBmrh Sw{daya
Nomer BNBA : 6366

NIK :3527145503590002
Narna Calon Peoerima Bantuan : TOBIYE
Alamat : Sobbarih RO03
Dcsa / KeluralEn : TLAMBAH
Kecamalan , KARANGPENANG
Ikbupalen : Sampang
A Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 %) dan Rencana Usula!
Foto Komponen Rumah Yang Folo Komponen Rumah Yang

SKETSA/DENAII
Akan Dip€.baiki I Akan Diperbaiki 2
Foto Komponen Rumrh Yang Foto Komponen Rumah Yang

Akan Diperbaiki 3 Akan Diperbaiki 4
-
E
Akan Drperbaiki 5 AkanDrperbarki 6
\
/
l_/
Kondisi Awrl (fxisting) Rencanr Usuletr
Ukuan Ruman 24,00 m2 Ukuran Rumah 21 m2

Jenis
Kondiri Sruktur
Kontruksi Total
Kondisi Srrktrr Kontruksr Luas Total
- Pondasi Pondasi 5,10 ml - Pondasr Pondasi Tapal 0.40 MJ
- Sloof Tida.k Ada m3 - Sloof Beton Bertulang 0,60 m3
- Kolo.rl/Tiang : Tidak ada m3 - (olom/Tians Reron Bertulang 0.,t1 ml
- Ring Balok T,dak ada ml - RlIlg Balok Beton Benulan8 0,16 m3
- Kerangka Atap Ka}1r 35,00 tt2 - Keraigka Atap Ka)'u 15,00 nA
Kordisi Notr Jenis

Koodbi Non Srtuhur Luas Total Luas Total
Kontruksi Srtuktur Kontruksi
- Penutup Atap Cenleng 35,00 nA - Penutup Atap Genteng 15,00 ri2
- Dinding Pengisi Papan&ayt 60.00 r - Dmding Pengrsi Bata Putih 60.00 nn
. Kusen, daun pinhf Kus€n (t2 - Kus€q daun pintu, Cor 6,00 na
- Lantai Tanah 24,00 n2 - lnntai Rabat 24,00 tr2
o/o t0.00 o/o

P€ncaha)"an 2.U) P€ncahayaan
oA
Penghawaan 2.00 % PenBha$€an 5.00
Ketersediaan Aks€s KetoN€diaan Al$es
Sanitasi Sanitasi
Keters€dlaan Akses Ketersediaan Akses
AirMinum Air Mmum
'I itik Koordinat : -8 14124 Titik Koordinat -8 14124 LU

tll,912255 BT 1tt.912255 BT
B. Gambar Rencana Usulan NTS I:
1. Denah 2 Ganbar Detail
c,
3- TamDak DeDan 4. TamDak Belakans
5 Tarnpak SarnDins Kanan 6. TarnDak SanDins Kiri
?- Potongan Melintang 8 Potonean Memarians
\ I
Sarnpang, 5 Agustts 2022

Didamphgi Oleh, Diajukan olch,
Tenaga KCfuA KPB Penenma Banfuan
n/-0
MAWARDI TOBIYI]
Dip€riksa Oleh Diperiksa oleh,

Ptovinsi Koordindor Kabupaten Asisten Koordinator
Kabupaten
([Vj,{
R. YIINITA AMALA. S T.
FORMULIR
: :6361
::352714550359(m2
Nama Calon Penerim. B.ntu.n :TOBIYE
: DUsUN 5O88ARIH
: TTAMBAH
:P(Rs B5P5
SUMBER OAXA/8AHA't
HARGA TOTAI HARGA
NO
SAIUAN (Rp) Gp)
1 Songl2r Rumah Lalna 1,@ 5@ 0@ 5m.0@ 5m 0m

I
1 0,244 m3
- 8€sibeton O 10 mmSNl 4,@ 818 80 0m 320 mo 320 @
sems @ 40 Ig 2,lto zak 50 0@ 100 mo lm 0m
l,m M3 350.0@ 350.@O 350.0@
0,50 M3 240.m 140 m 140 0@
1 s,il m3
Zal 50.000
I\r3 350.0@
Batu Kali M3 200.000
Pck.rh6n slool (1sr20, o,7? 63
1
B.sikon O10 mm sNl 10,00 8tg ao mo am_000 8@.0@
- Besi be'to. O8 mm SNI 8,OO Btg 55 0@ 440 0@ 440 000
Semen @ 40 kg 6,@ zak 50.0@ 3@ 000 3m 0m
1,00 M3 350 0@ 350 0@ 350.0m
1,@ M3 280 m 280.0@ 280 000
P.k. xolom (15r151 o,x257 rnl
1
S6ib€lonOlO mm 5Nl 12,@ Btg 80.0@ 9500m 96o-Om
- B6ibeton O E hm sNr 10,@ Btg 55.0m 550.00 550-000
semen @ 40 k s0 000 2@.0@ 2@.m
1,@ M3 350 @O 350 000 350 mo
o,50 M3 280.@ 140 m 140.m
Pek. RInt B.lok (t2r 15) 0,'132 m3
1
S6r b.ton OlO mmSNl 13,@ Btg 80m 1040.0@ 1 040 0@

S6r beion O8 mm sNl 10,@ Blg 55@ 550 0@ 550.0@
S€men @ aO fg 5,@ zar. 50 0@ 250 0@ 250 m
0,50 M3 350 0@ 175 @ 175 0m
0,50 M3 280 0@ 140 0@ 140 @
1 Pek. Oindin! Bat. Merah
Bh
Zak 50.m
-Palr P6.ng M3 350 0m
1 PeL Dinding 8.ta Ri.gan
- Sata Rinaan Tebl l0.m
- Pereln Eara Rinsan @ ilo Ks Zak
1 Pek. Drndhs Bata Putih
5-4m,OO Bh 8@ 4.320.0m 4 320 00
- semen 40 xg 15,@ zak 50m 80m 8m 0m
4,@ M3 350.0@ 1.4@.0@ 14@0@
2 P.l PlEter:n r P.:6 Ps
- S€men 1tO (g 2,@ Zak 50.0@ rm.0@ 1@ O@
o,50 350.@ 175 000 175.0@
3
semen 40 Kg 5,@ zak 50.0m 250 000 250 0@
Pek.rl..n d.n ,.nd.l.
Plntu
- Kuren Pint'i 90r 2@cm l,oo 450.0@ 450.0@ 450 000
K6en lendela 50 x 150 cm 1,m 350 000 350 0m 350.000
- Oaun Pint'r 90 r 20Ocm + enSsel 1,@ 750.m 750 0m 750.@
- Daunlendela xaca 50x l5Ocmlentsel 1,@ 3@.000 3@ 000 3m 000
- Roaster beton 10x 30 cm a,@ 18 000 144 0@ 144 0m

Pck.4..n struktur Al.p
- Kayu 5t 12 x4& cm 7,@ Bta 240.000 1.960.0@ 995 000 955_@O
37,@ Btt 80.@o 2 9@ 000 2.960 m
5E,m Eitg 15 000 870.m 470.000
5UM8Ei DANA/BAHAN
HARGA TOTAT HAf,GA
URAIAIi PEIGIIAITI VOLUME SATUAN
NO
SAru r (rp) IRD)
Pelcrian P€ndup ateP

1 Penutup Atap Gentent 1_200,00 Bh 2 500 3 000 000 3 0m 000
2 24,@ Bh 4 000 96 000 95 000
1,2 hl
1
- Semen @ aO ks ll,fi) 50 m0 550 000 550 000
0,80 M] 350 000 280 000 280 000
1 Sepric Iank + R.rapan
Buis Seron 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 500 000

PenLrtup Buis B€ton 80 cm 2,@ Bh a0 0@ 16{) 000 160 000
t,00 llr
Lant.r(erj.
1,@ 50m 50 000 50 000
1,@ ml 350 000 350 000 350.000
0,50 m3 2E0 000 140.000 140 000
- Urugan x.rit,l 280 000 140 000 140 000
2 Clos€t Jonglok
1,00 250 000 250 000 250.000
- Semen @ 40 ks 1,m s0 000 50 000 50 000
'Pasir pasanl 1,m m3 350 000 350 000 150 000
I
8,29 X€ 1.7 Om 141000 141000
6,@ r€ 19 0m 114 000 114 000
x Up.h Xeqa
20,00 oh 125 000 2 500 0m 2_500 0@
40,@ oh 80m 3.200 0m 1.200 000
31735 qn 20 000 mo 9 549 0@ 5 186 0@
oidamprngr Diajukan Oleh,

Tena8a Fasilitator L2pangan Xetua (PB Calon Penerima Eantuan
/\ .r24
RINI XUSTIATA SYAHRI, ST
-JSEIYL
periksa Oleh, Diperiksa Oleh,
XoordinatorXabupaten AsistenXoordinator
(abupaten
R. YUN]TA A ALA ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEM IKTNAN EKTTR lt (PKE) DAN NG
'TUNT
BANTUAN PERUMAHAN TWADAYA (BrPr)
'TIULANTAHUN 2O2l:I
7-
//1
I
\
lL.
NO BNBA 6364
NAMA CPB SUUH
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur

SATKER PEHYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI JAWA TIMUR
JL Gayunt Kebonsarl No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERIT\,IAHAN SWADAYA
Tlambah, 5' Agustus 2022
Yth.:
Satuan Koja Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022
Nama : SULIH
Umur : 46 TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kecamatan Karang penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

l. Warga negaru lad6as5i6 dan sudah berkeluarga;
2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevi*sifl(abupatenAfuter );
4. memiliki dan menempati satu-satunya nunah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pernah mernperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketenhran program.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan pemrohonan untuk dapat diberikan BSPS
tahtm2022

b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa4wah/instansi+empat$ekeSa +);
dari kepala desa/luraF+ );
d. surat pemyataan mengikuti prognrm:
Demikian sruat permohonan ini besena lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggun$awab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.
dan menyetu]ul, Pemohon,

Tlambah
KEPALA O
&..-,/
TLAMB
) ( sul-rH )
Catatan :

PROVINSI JAWA IIHUR
KABUPATEN SAMPANG
IiIK 35e71,'{I7}0b5000e
sL{-lH
rn flUtllLdi S^raP r{G, r7-l!,t976
IAJ(FI tt Gd D'd! :O
DS''T SOBA,ITT
BT/Ng @ffE
(d/Dasa TL EAH
XIRAI{i PEI{A'G
IS{A'
StetEPttrrira.t t)
PCti..n p€TAir/PEXEBln
x-..Fi€aar SAIPAXG
Srbr! rIrE S€t.lil{,n IIO{ P
llS.m
VQ-'--'-
(
a C
r
I
q.r
oi
ue
SE
Jr,a
3
F
u
Vq-
Nama SULIH
NIK 3527141710650002
Umur : 36 Tahun

Desa Tlambah Kecamatan Kar-ang Penang
Kabupaten Sampang
Pekeq aaa PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rala-rda sebesar Rp
1 00.000./bulan sementara besarsn Upah Mrnimum Kabupden (UMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp I 922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1.891.56'l,12 Surd pernyataan ini saya bual untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumahn Swdry aT ahun 2022
Demikian surat pemyalaan ini saya bua dengan sebena-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
Sampang 30 luli 2022

.:FS
t?A- H
1L
/4 ) ( SULIH )
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah T€naBah No.I Kec.I(arang Penang Kab.Sempang Telp/HP. 0t233t550769
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 47 0 I .. A?.-!1 I 435.5 I 410212022
Nama ' CHOLIL, M. AP

Alamat . Jln. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamatan
l. Sebidang tanah milik/dikuasai SULIH, berupa tanah kenng seluas 50 m2 dengan batas-
batas .
Utara :JALAN KAMPUNG

Timur : TANAH MORSIT
Selatan : TANAH BUNINTEN

Barat : RUMAH ASMARI
Sulih, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
2. PemiliVpenguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, peke4aan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Sulih dan tidak menjadi perselisihan dengan
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusak/tidak tertib *)
Sampang, ... !.... Agustus 2022

Kepala Desa Tlambah
A o
l(EPA
L T 1ll
( LIL, M,AP )

Nama SULIH
Umur 46 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

4- belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
progftm perumahan dalam jangka waktu l0 tahun terakhir;
menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuri dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran
memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alas an yang dapat dipertarggungiawabkan;
rekening; dan
Sampang, I Agutt t2022

* XEPA
II.A t-A oE SA
G-."*-
( ) ( SULIH)
Catatan:
LEf,BA.R VERIFTXAST CAI'I! PETERIXA EAXTT'AX
I TDEI.?ITIA PETOHUIiI RUIT,H
SUUH
l-l l-l Dals r
Dda/rEluEhs Tlambah Ke r\ma Proa
Ntk El .." No: 3527lal71650002

El .-" Tidrt Ada rlo 3527laorr.1@162
Jumlah Kt( dal,n rumh
fl r"'n 8,""* E **'
UUP , Rp I 466 0OO
shtus F€milkd/ItnBua@ 1tu6n E E E
Aukrl F.milih6 Td6n E "*"
sbtus F.milik n/Pen8h nid Rurroh Q ulit mr,"ai E**. ! u-,"-ou"e
A&t RutrBn di Tcflrpot lan

A&1 Tonan di T.mF lrrn
P.mah McndaBt Botu ftrumahd u.nd6Ft BrntIE pada 6lrun
r('Bx
. H D.kat Jalu. Bdb€,aya

T'l
I Jcni. Rumai/Bogunm
2 J.nis RurEh B.rde.kan sNktu. @ x,y" r"p"r
r rarEx (tautIATAt
l.-.
I n"u3
I Tl e". ] r.i,nyu
co ll,b6 r Tingli)
I I F,""
I ] s.l4;,, ea.
I o-.
I
Xodjd RinB Balok/Balok Ae. I 1.,.

I ] s"o4i.- ,ra"
l',,,.
] 1a""""
I
rr /laPtE BorPorEt !/ r l/l'(xrirI
Mareri6l P.nutup Atap Tcnuu
Mat ri6l D'ndhB T.rlua. (ba8@ lua4 T.mboh ToF PL.'!!
Mare.i6l llnbi T..luas E

tr
Jcndela/Buken c€i,aya EukuM:

-t", r<1 ia
O m JunJ.nt gguE
I
, tOrD ddri tuntf air
< ron dlrt .urnb.r air
AAPll( XACUKUPAT RI'A'O
E
a mr 6 m lrac
B XtttRaEDltlt Pao
SumtM/Ak&s Air Minum Es,,nr ] r.i.y,
tain'€ ,.tik tron Pl,N
o xaatIPUL r Ptrll.Ar r xorDrer RUr x
IERAEDtA BERAWADAYA E
tElu a.la Ft6iL,n Mu, yaio nFlalruL@ Frbai*,n/pa,Jrrborro pada.rFt keluDtan Languntu &n
s",,pons , 30 rurr ro::

Dilrluka Olch,
Rmrdna!,r XBbupat.n Caron ftncnm B€n(uo TaaAa FadliEtor tap.n8e
h^J
6UlJB RI'I XUBTIATA sYIJIRI,AT
NomorBNBA : 6364
Nama Penerima Bantuan : SULIH
Nomor KIP : 3527t4t7 tO650002
Sobbarih RT 0O3
KARANG PENANG

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
I E
.Z:
,
\


RINI KUSTIANA SYAIIRI.ST SULIH

Kepa.la Desa Tlambah
XEPALA O
TTAMS H
KA
RENCANA TEKNIS
Jcnis krgirt.n: Pc[ingketrn Kurlitrs Rumrh Swrdrye
Nomer BNBA 6364
NIK 1527 r 41710650002 i.-
Nama Calon Pen€rima Bafiual SULIH
Desr / Ket rahan TLAMBAH /
Kecenatao KARANGPENANG
Kabuparen Sampang
A Garnbar Foto Rumah Kondist Awal (0 %) dan Renc€na Usulan
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah YanS

SKITSA/DENNH
Akan Diperbaiki I Akn Drp€rbaiki 2
-
rI r\
zl
L-- ,l
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rtdah Yang

Akan Diperbaiki J Akan Drperbaiki I

Akan Diperbaiki 5 Akafl
r ,
Kondisi A$rl (Existin8) Rencan,r Irsuhn
Ukuran Rumah 24,00 n2 Ukuran Rumah 24,00 m2
Kotrdili Sml(.r T@l

Ko.dili Srultor
Kontruksr Luas Toral
. Pondesi 5.r0 m3 - Pondasi Pondasi Tapak 0.40 m3
- Slmf Tidal Ada m3 - Sl6of Bcton ll€rtulanS 0.60 m3
- Kolorn/Tiary : Tidal ada m3 - Kolo$/T'ang Beton Bertulang 0.41 ml
- Ring Balok Ildak ada ml - Ring Balok Beton BenulanS 0,16 m3
- Keran8ka Atap Kayu 15,00 na - Kerangka Atap Kayu 15.00 n2
Jonis Kordki Non Jenis

Luas Total
Kordiii Noo SrtuLlor Luas Total
Konlruksi SrtuLtur Kontruksi
- Penutup Atap Gentmg 15,00 m2 - Penutup Aup Genteng 35,00 na
- Drndmg Pengisi Anyarnan Bambu 60.00 fi2 - Dindins PcnBisi Bata Putrh 60.00 na
- Kus€n, daun pintu- Kusen 5.50 tt2 - Kus€n, daun pintq Cor 6.00 ra
- Ilntai Tanah 24.00 na - t antai Rabal 24.00 rn
Pcflcrhayaan 2.00 Pemuhayaan 10,00
o/r 5.00 o/,
Pcnghav/aan 2.00 Penghas€an
Ketcrs€diaan Alses Ketersediaan Akses
Saritasi Sanrtasl
K€rers€diaan Akscs Keters€diaan Akses
Air Minum An Mmum
Trtrk Koordinat .t r 4l9E LU Titik Xoordrnat -t 14198 I,U

n 1,973355 BT Ir t.9?3tss BT
B Gamhar Rencana Usulan NTS I:
It)enah 2 Cambar Detail
I'IanDakDeDan 4 Tarnpak Belakanp
5. TarnDak SamDine Kanan 6 TanDat SarlDins Klri I
0 0 0
7 Polonsa[ Melintang t- Polongan Memanianp
t
0 0l !
Sarnpmg, 5 Agustus 2022

Didampingi Oleh, Diajukan oleh,
'l enaga Fasilitaror Lapangan Ketua KPB PeD6irna Banuran
Rt\ . KI S t t.t\.\ S\.rl l RI. S l.

-L(
\TAlT'ARDI st l_
G-,-
t

Ptrcrrnsr Koordinator Kabupaten Asis(en Koordinator
!
Kabupaten
R.
N4
YIINITA A}fdLA. S T.
fORMAT B.1S
FORMUUN
RENCANA ANGGANAIT EIAYA (RAEI ASPS
slt64
:152714t7r6:ffi2
Nama Calon P€n€rima B.dkn SUTIH
DUS{,'N sOBBARIH
Desa/Kelurahan TLAMEAH
TARAN6PENA'{G
Pms ssPs
sUMBER DAIIA/BATAN
HARGA IOIAI. HANGA
NO
SATUTTX {Rp) {RP)
7 BonBkar Rumah Lama 1,m 5@ 0@ 5@.0@ 5@m

1 0,2E4 n3
' ae.i bglon o 10 mmsNr 4,(n Btg 80@ 320.0@ 320 m
- Sem€n @ aO f€ 2,@ zak 50_@ 100 o@ 100 0@
1,@ M3 350 om 350.0@ 350 0m
- Batu Pe.ah 2/3 cm 0,50 M3 280 m 140.0@ 140 mo
1 5,4m3
zak 50m
M3 350.@
M3 2@ 0@
P.k.rh.n slool llsr 20) O,72 nn
1
S€si b€too@lOmmsNl 10,m at8 80 mo 8@.mo 8@ 0@
- Besi b€ton O 8 mm SNI 8,@ Bta 55 000 zl40 0@ 440 0@
- semen @ ao kg 5,@ zak 50.0m 3m 000 300 0m
1,00 M3 350 m 350 0@ 350_0m
- 8.tu Pe.eh ,3 cm 1,@ M3 280 0@ 280.0m 280 000
Pek. (olom l1s r 151 0,3257 h3
1
- B6i hcton O10 mm Stll 12,@ Bt8 80 0@ 960 000 9@ 0@
' Be6i b€ton O E mm SNI 10,m Btg 55_0m 550 @O 550 0@
- semen @ aO k8 4,00 hk 50.0@ 2m_@o 2m.(m
1,m M3 150 0@ 350 0@ 350.0@
0,50 M3 280 0m 1'10.0@ 1400@
P.l. Rint B.lot 112rl5) 0,132 n3
1
- B6ibeton O10 mm SNI 13,@ BtE ao (m 1 040 0@ 1 040.@
- Besibeton O 8 mm SNI 10,@ Blg 55_0@ 550.@ 550.0@
'semen @ 40 fg 5,@ 1ak 50 0@ 250.0m 2so 0@
0,50 M3 350.@ 175.0@ 175 oOO
0,50 M3 280 0m 140.000 1n0 0@
74,9h2
1 Pek. Dindin! Bata Merah
Bh
50m
M] 150 @o
1 Pek DindinS 8.ta BinFn
- Bata Rin8.n Ieb.llO cm M3
Perekar Bata Ring.n @ 40 x8 Zal<
1 Pek. Dindins Sata Putih
5 4@,@ B 8m 4.320.0@ 4 320.m
Semen 40 (g 16,@ Zak 50@ am 0m 8@ 000
4,@ M3 350 0@ 1.2rOO_0@ 1il@@
2 Pek Pl€.teran l Pc:5Ps
- S€men 40 r€ 7,@ Zak 50 0@ 1@.0@ 1@ 0m
o,50 M3 350 @O 175.0@ 175.0@
3
' semen 40 & 5,m Zak 50 0@ 250.@O 250-0m
Pekerj&n PI U d.n r€dcla
- Kusen Prntu 90 x 2@.m '1,@ 450 @O 450 m 450 0@
' x6en l€odela 50 x l5O cm 1,@ 150 @ 350.m 3so0@
- Daun Pim'r 90 r 2@ cm + erBsel t,@ 750@ 750 @ 750 000
- Daun lendela Kac. 50 x 15O cm +engsel 1,@ 300 0@ 3@.0@ 3m 0m

Roaster beton lOx30 cm 8,@ Unit 18 0m 144.0@ 144 000
Pekerl..n struktur At.D

-K;yu5x12r4@cm 7,m Btg 240 ooo 1.960.000 995.0@ 965.@O
37,@ 8tg a0m 2 960.@0 2.950 m
58,@ Btg 15,m 470 0@ 870 0@
SUMBER DANA/EAHAN
HAR6A TOTAI HARGA
lto
SATUAN (Rp) (Rp)
x Peleriaan Penutup atap

L PenutupAtap 6€ntenB 1.200,00 Bh 2 500 3 000 0m 3 0@ 000
2 24,@ Bh 4 000 96.000 96 000
1,2 h!
1
- s€men @ 40 kg 11,@ tak 50 000 550 000 550.000
0,80 M3 350_000 280 000 280 000
1 Septic Tank + Resapan

5€ptictank
Buis B€ton 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 600 000
Penutup ouis 8€ton 80 ch 2,OO Eh 80.000 160_000 160.000
Pipa PVC 4" 1,00 Llr
1,@ 50 0m s0 000 50 000

1,00 m3 350.000 350 000 350.000
0,50 m3 280.000 ljlo000 140.000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2 closetron*ok
C oset tontkol 1,00 250.000 250.000
T 250 000
- Semen @ 40 lq 1,m 50 tx)o 50 000 s0 000
1,00 m3 350 000 350 000 350_000
x
8,29 & 17 000 141000 141000
6,00 K8 19.@0 114 000 114.000
xt Upah Xerja
20,@ oh 125 000 2.500 000 2 500 000
40,00 oh 80 000 3.200.0@ 3.200 000
IUMLAH 34 735.@0 20 000 000 9.549 0@ 5 186 000
Didampingi Drajukan oleh,

Tenaga tasiljtator Lapangan KeIUa KPB Calon Penerima &ntuan
*194 e_.^.,_
RINI KUSTIAI'IA SYAHRI. ST UAWABS! sUlH
Oiperiksa Oleh, Dip€rika Oleh,

l(oordiflatorXabupaten AsinenlGordinator
Kabu
\{vpl
lr R. YUNITAA' ALA. ST ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEilttKtNAN EK'TR|H (pKE) DAN TTUNT NG
BANTUAN pERUMAHAN (Btpr)
'TIMULANTAHUN 2O2rI 'WADAVA
[]
lt L,
\. \
n
NO BNBA 6366
NAMA CPB SUN
DESA Tlambah
KECAMATAN Karang Penang
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur
KEMENTERIAI'I PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAI{ RAKYAT

BATAI PEIAKSANA PENYEDI,AAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayung Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWA NAYA
Yth.:
Pejabat Pernbuat Komitsnen (PPK) Rumah Swadaya II
Perihal Permohonan Kegratan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : SILIN
Umur : 52 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Mnimum keSnsi/KabupatenA(ea+ );
4. memiliki dan menempati satu-satunya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pernalr mernperoleh Bantuan Stimulan Penmahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
progam perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketenhun progam.
Sehubungan dangan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan unnrk dapat dib€rikan BSPS
tahw2022

b. suat pemyaaan per,ghasilan dikAahui kepala desa/lumh/foseosi+empar$ekda t);
dari kepala desaflrrraFr );
d. surat pemyataan mangikuti proglam:
be(anggunglawab terhadap kebenaran isinya turtnk kiranya dapat dikabulkan.
dan menyetujui, Pemohorq

ft:r'!il Tlambah
KE PA DESA
TLA AH
AP) ( SILIN )
/,.
KAR
Catatan :
r) Coret yang trdak perlu

I
I IX
I
It
KARTU KELUARGA
trx
No . 3 5a?1t{03Ltl 1,00all, rt.AmBAll
t
-tI tbpaaa lblarEa
A-rt
Cbaarl
Raaan
KARI"G PENAI
t 8L lroESARtH Kd. SAtlPA}IG
E?/iw K-.rtj [\flA TIi'UR
lrf,,IEa bFo3 0 Protrr
N,i Nama L.oefap Jaola T a.rggal Agrma

I{IK
Xaianll T.Ilp.l L.rr( Latrk I t.l
I !m
ttt t2t
!t27ra r0t 27@O.
E) r al_
-l
2 !L?7 r.! l roTroool
3 !527ra!.:1tt!@oe
t
a
I \
e
ro
Narns Oran Tua I
Satut Trrrgg.l Strirr Hubunern Oohu. n I al thl =
t{o Ka*rrla gart&
Prtrtdr!| Pat uil,,.n O.Lm K.l No Pr No KITAP
ll
I x flra rrux ItRc IAi
t:fic^t^t tlir
ttlta
, x lr, TErlcat^r
a
I
I
I
KEPALA XELUARGA PLI, KEPAI.A OII{AS KEPENDIIUJKAT{ DAN

Oftdu.rtan Tflggtl I -2t21 PE CATATAN SIPIL
Fr|l s'lrRrNTo S PD Ull

SURAT PERI..IYATAAN PENGHASILAN
Saya yang bertanda targan di bawah ini
Nama SILIN
NIK 352714101270000/.
Umur 52 Tahun

Kabupaten Sampang
Pekeqaan PETANI
Dengan rni menyatakan dan menerangkm bahwa penghasilan keluarga saya rata-rda sebesar Rp
I.000 000./bulan s€rneritara besa-an Upah Mrnrmum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp I 922.122,97 dan besaran Upah Mrnimum Provrnsi (lMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
| 891 56'1 ,12 Surd pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi da.lam pengusulan Bantuan
Demikian surd pemyataan ini saya bud dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebaS,aimana
mestlnya
Sampang K Juli 2022

Yang mernbud pemyataan,
Ki,?A
TL
c
) ( SILIN )
ru KAR
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPAI\G
I.
I I
="
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tla.mbah Tcnageh No.I Kec-Karang Penang X-absamparg Telp/HP. 0a233ESg)769
SURAT KETERANGAN KEP EMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470/.{9.fl . I 435.51410212022
Alamat : Jln. Raya Tlambah Turgah No 1 Desa Tlambah - Kecamatan
Karang Pmang- Kabupato Sampang
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penan& Kabupaten Sampang
t. Sebidang tanah mililddil:uasai SILIN, berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan batas-
batas :
Utara : RUMAH SOWAMAH

Timur : TANAH PAK SILI
Selatan TANAHMONAJI
:
Barat : RUMAHATMANI
Sungguh-sungguh atlalah hak milik dari/dikuasai oleh :
Silin, Alamat Dusun Sobba:ih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
2. Punilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara tndonesia" pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Silin dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya mauprm batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumatmn.
5. Peark D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnal/ rusaldtidak tertib r)
Sampang, ....1... Agustus 2022

sa Tlambah
f.t PAt
* TLAM H
( CH )
\ '.G
*) Coret yang udak perlu

Nama SILTN
Umur 52 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

4. belum pernah memperoleh Baatuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
rekening; dan
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarny4 saya bersedia dituntut di hadapan hukum
Sampang, IAgustus 2022

* XEPAL.l
TLP "
M.AP) ( SILIN )
Catatan
I LEIBAR VERIFITAIII CAIOT PENERIIA BA.IITUAN
! TDEITIITA PETOHU'I RIIIT,I
ll ll
Deo/Kllumhm Tlambalr XE Kamn: lti&rs
Ntx
El .*" No, 3527lalOlroo@a
Jumrah KK d6ram runBh

E F". flo 3527 l ao3lo lo0l91
E,.*o p x"""" E**"

UxP Rp ra6am
sh.u! Fanil,keltun8uale ldah EI E s*. E
Bukri Pcmilikan Tmah E'
sEtusP.ntnko/ftnghuni EurEn EM,',krh',",i E ! u-,"",o""r
AEi RunEn d' Tmpar Lnn
AEt lan.n dl fcmFt tain

P.mah Mcndrpar Botua P.rumhan xod,Fr Bdtuan pada blrln _
KSX
Erckar Jalur E rlrahaF
D I(OtrI'IAI hAIX nI'IAIl

r Jai. Romn/B.n8unu
2 Jdi. RunEn B.rdacrksn shkrur
] riaux aao l
-I I n"ue
I
DilrE.i,
ea.
avALUEr r
f, -,.","
cm (L.bdrTtn3ai)
limdili SI@l/Balo& BaEah I p ria"r t, ln-
I fl na.r,r,r" ] s.uoe,- ra"
! riaur. aa. r'",,,
Rodisi RinB Bqlok/Balok Ata. I
I ! riaur,rao I s.r,.e- ra"
] r':a"r. ,ra. !--

] a"iu ning.," I "*"*
1
u rlPrx xorPorEr rrfirt lriqrrAi
I'/tacrlal fbnuruP a6P T.rtue
I
Macml olndna t .lu.. lbaslm lu.4 Taihol TsF Ptatu
MaGn.i Lah T.riuas
tlr AaPrr( BE6EH^Tî

Jcnd.la/Buklm canaya E Tidak M.nokupi
I El nd.l( Mookrpi
3 MC(
O m Jlmlah Ei,auna : la
IOm d&-i Ntr*,Er alr

'
< IOm ddl .uir6.. alr
E Xr"rnatDr .rr rsu

sumb.r/AkH tur M,num I b-).a
2
t
I
O I('6IIPULTII PEiII.IITI I(OIDIAI iI'IAII
Rumll ndal Lay.I Huni
PErlu ada p.rbaik n : Edu,,aitu rd.kure FrbafianlFdrafiboiro p6da a.Fk lc-lamt , bangund &n
DiFnkE Ol.h
*.*.. , 30 ,,, *
K@rdinab. r€bup.lcn Adrten Calon P.n€.itu B6ntutu Ta.rA Fa.ilibtor hpanx.n
RITI XUSITA'A AYAIIRI,AT

NomorBNBA : 6366
Nama Penerima Bantuan : SILIN
Nomor KTP : 3527 t41012700004
Desa/Keluralan : TIÂMBAH
Sapi PENUTUP ATAP DAI'\I KERANGKA ATAP

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
it
j, .t
t .^ I
tl
. ltltl l
I tt.t,at,t
tl 4t
,
Z
I .t x

Dukungan Kelua.rga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan Lainnya

Tenaga Fasilitator L€.pangan Calon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST SILIN
ui dan menyetujui,
Desa Tlambah
KEPALA DESA
TLAMBA
h {KA I:H
RENCANA TEKNIS
Jenis k.girtrD Pcni[gk.lrrl Kutlit.i Rumrh Swrdayr
Nomer BNBA 6366 1

NIK 3527 | 4lOt2700004 L
NmDa Calon Penerima Ben {l SILIN
Desa / Keluaahafl TLAMBAH /\ -
Kecmatdl KARANOPENANG
KabupaEn SampanB
A. Gambar Foto Rlrmah Koodisi Awal (0 %) dan Renc€na Usulan

Foto Komponen Rumah Yang Foto Kompo&n Rumah Yang
SKETSfuDENAH
Akan Diperbaiki I Akan Diperbaiki 2
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rufiah Yang

AkanDiperbaikr 3 Akan Diperbarkr 4
ft
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yatrg

AkanDiperbaiki 5 l
Akan Diperbaiki 6
I
I
/,
Lr",,
Kondili Awrl (E Rcncxtre f sulan
Ukuran Rumah 24,00 fiA Ukuran Ruhah 24,W m2

Luas
XoDdiri Srrldur KoDdili Sruktur
Lonlruksr Total Kontruksi Luss Total
- Pondasi 5,10 mJ - Pordesi Pondasr 'tapak 0,10 ml
- Sloof f idal Ada ml - Slmf Bcton Bertulang 0,60 ml
.I
- Kolorn/Tiant idak ada mJ - Kolon/Tiang Bclon B€(ulang 0,41 ml
- Ring Balok T'dak ada m3 - Ring B6lok Beton B€rtu.lang 0.16 m3
- Kerangka ALp Kayu 35,00 fio - Kerangb Atap Kayu 35 00 m2
Jeds Itu.dbl Nor Jonis

Xondili Noo Snultur Luas Total l-uas Total
KonEuksi Srt!kt[I KonE*si
- Penutup Atap Centent t5.00 fi2 - Perrutup Atap Genleng 35,00 nn
- Dinding Pengrsi Anyaman Bambu 60,00 ti2 - Dnding Pcngisi Bala Putih 60,00 ll,
- KttserL daun prnn! 5,50 n2 - Kus€n. daun pmtu, Cor 6.00 fia
- lanlai TanaI 24,00 12 - I-antai Rabat 24.00 m2
o/. r0-00
Perrlhay.rn 2.00 PencalEyarn
5,00 o/o
Pengha*"arl 2.00 Pengha'.EaD
Ketersediaan Als6 Ketcrs€diaan Aks6
Sanilasi Sanihsi
Ketersed[8n Akses KeGrs€diaan Alcscs
Air Minum Air Minum
Titrk Koord'nat : -8 l4lt7 LU Truk KNrdrnat -8 t4187 LU

r n.976231 BT I r t.97621I BT
B Gambar Rencana Usulan NTS I:
I Denah 2 Gambar Detal
3. TamDak DeDan 4 TamDak B€lakans
5 TamDak SamDing Kanar 6 TamDak Satrllins Kiri
7 Porongafl MelinlaDp t Po{ongel Mernaniang
ft
Sampang,5 Agushrs 2022

Didamprngr Oleh, Diajukan oleh,
Tenaga Fasiliktor Lapangan Ketua KPII Penerima Bontuan
RINII. KT]S'I IANA S}'AIIRI. S T.

,2
\tA\\'ARt)t SILI\
Diperiksa oleL Diperiksa oleh,

Konsuftsn Provinsi Koordinator Kabupaten Asisten
FORMA] B.1E
FORMULIR
: s:165
| :352714LO121(W4
Nama Calon Pen€nma BartEn :sILIN
: DU5I' SOBSAIIH
06y'x€lur.h.n : TIAMBAfI
: P|(RS SSPS
SUMBER OAIIA//BAHAX
TOTAI HARGA
NO URAIAI{ PEXEfuAAT
SATUAI (Rp) (RPl
1 Bonskar Bumah Lama 1,@ 5@ 0@ 5m mo 500 000
1 0,284 m3
'8€.i h€ton o lomm sNl 4,@ gtg 80 o@ m
320 320 m
S€men @ 40 Ia 2,m zak 50m lmm 1@m
1,@ M3 350 m 350 @O 150 0m
0,50 M3 2AO.@ 140 ooo 140,000
1 5,4 m3
za*, 50 0m
M3 350 @
- 83ru Xali M3 2@m
P.k.rl..n sl@f (1sr 201 O,72 n1
1
' B6ib€too O10 mm sNl 10,@ Bta ao 000 8@.000 8@ 0@
B6i b€ron O8 mm SNI 8,m Btg 55_Om 440 000 440 m
SellH @ 40 kE 6,@ zek 90@ 3@ 0@ 300 0m
t,m M3 350.@ 350 0@ 350 0@
1,OO M3 2ao_m 240 000 z8n-qn
P.k. (olom (1s r 1s) 0,3267 h3
1
86r bdonOlOmmSNl 12,@ Btg 80_0m 960 0m 950 mo
- 86i h€lon @ E mm sNr 10,@ Btg 55@ 550 000 550 m
- s.men @ ao k 4,@ zak 50.0@ 2@ O@ 2m @o
1,(p M3 350 0m 350 0@ 350.mo
- 8at0 Pecah 2/3 cm o,50 M3 280 000 1'lo 0@ 140 0@
P.k. RIn6 B.lok (l2r 15) 0,432 m3
1
- 86rbelon O1O mm SNI 13,m Bts 80 0m 1040@ 1.0{o,0@
B6i beton O A mm SNI 10,@ 8ts 55 @O 550.m 550 0@
semen @ ao rs 5,@ lak 50 0@ 250 CEO 250.m
0,50 M3 350 00 175 000 175.m
0,50 M3 280.mo 140.@O lrto 0oo
74,9 r?
1 Pek. DindinS Bata Merah
Bh
Zak 50 mo
M3 350 0m
1 Pek Drndhg Bata RrnSan
Teball0 cm
- Eara Rinsan M3
Perekal Bata Ringan @ zlo Kg zak
1 Pek Dinding B.ta Pmih
5.l(D,(x) Bh am 4320m 4_320_0m
- S€men 40 xs 15,@ zak 50m 8@@ 8@.@
4,@ M3 350 0m 14mm 1.4tn_0m
2 PEI Plsteran 1Pc:6 Ps
' s€men 40 r.g 2,m zal 50 000 1m 0m 1@.0m
o,50 M3 350.0@ 175 000 175 0@
3
- S€men 40 & 5,@ Zak 50 @o 250 m 250.@O
Pet..F.n PIntu d.n r.d.l.
Kusen Pintu 90 r 2@ cm 1,@ 450 000 450,m) 450 000
- ('rsen lendela sOr 1so.m 1,@ 350.000 350 00 350_000
Daun Plmu 90r 2@ cm +.oFel 1,@ 750.Cm 750 0@ 750.@
O.un J€ndela (ac: 50x 15O cm +€nF€l 1,m 3@.m 3@.00 3m mo
- Roaster b€ton 10 ! 30 cm 8,@ t6.qp 144 om 144 0m
P.k.riun Struktur At.p
- xay'i 6 x 12 x 4.m cm 7,@ Bte 280 000 1.960.0@ 995.000 965,000
37,m 81g 80 0@ 2 960 0@ 2 960 0@
54,@ atg 15 0@ 870 mo 870 000
tuMSER DANA/B ll^ll
HANGA TOTAI XAiGA
NO URAAI{ PEXEUAA,I VOLUME sATUAN
tAIrrAi lRp) (Rp)
tx Peleriaan Penutup At p
L PenutupAtap G€ntaB 1_200,@ Bh 2 500 3 000 000 3 @0 000
2 24,m Bh 40@ 96 000 96 000
x. Pelerlaan Lantai 1,2 ml

1 Rabat 8€ton
11,m Zak 50 m0 550 000 550 000
Par r pasang 0,E0 M3 350 000 280 000 280 000
x
1 SepticTank+ Rer.pan
Buis Eeton 60 cm 4,00 Bh 150 000 6@ 000 600 000

Penutup Buk 8.!on 80 ch 2,@ Bh 80 ooo 1@ 000 160.000
1,@ LJ,
1,00 50 000 50 000 50 0@

1,@ ml 350 000 350 000 350 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
- Urugan Kerilil 0,50 m3 280 000 r40 000 140 000
2
1,OO 250 000 250 000 250-000
- Semell O aO kt 1,m 50 ofr 50 000 50 000
- Part pa$nt l,@ m3 350 ooo 350 000 350_000
x
4,29 KC t, 000 141 000 141000
6,00 KE 19 0@ 114 000 114 000
xt
20,@ oh 125 000 2 500 0@ 2 500 0@
40,00 oh 80.000 3 200 0m I 200.000
IUMLAH 34 735 0@ 20 000 0@ 9 549 0m 5 186 @0
Dldampingi D aiukan oleh,

Tenaga Fasllitator [apahgan Ketua KPs Calon Pen€rima Bamuan
*r/r/
RINI I(I',SIIANA SYAHRI- ST MAWARDI SILIN
Olperiksa Oleh, Diperiksa oleh,

XoordinatorXab{rpatm Asisten(oordinator
M
(abu
PROPO'AL
pENANGANAN KEm TKNAN EK'TRTM (prc) DAN TTUNT NG
BANTUAN TTTMULAN PERUMAHAN TWADAVA (Brpr)
TAHUN 2OZT
ldh
L \
L.
NO BNBA 6370
NAMA CPB ATMANI
DESA Tlambah
KECA[IATAN Karan$ Penan$
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa Timur

DTREKTORAT JENDERAT PERUMAHAN
SATKER PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVIT{SI JAWA TIMUR
JL Gayunt Kebonsari No. 5{) surabaya 60235 Telp/Fax (03U 82519252
Yth.:
Pejabat Pembuat Komirnen (PPK) Rumah Swadaya II
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan kovinsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Penunahan Swadava Tahun 2022
Nama : ATMANI
Umur : 46 TAHUN
Pekeiaan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur
Dengan ini manyatakan bahwa saya:

1. Warga negara lndonesia dqn sudah berkeluarga;
2. memiliki atau menguasai tanah dengan buf,ti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas panghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ke+insi/Kabupaten/Kota*);
4. memiliki dan menempati satu-satmya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pernah memperoleh Bannmn Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
tahurr2022
Sebagai kelargkapan permohonan ini, bersama ini saya larnpi*an:

a^ salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b suat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa/lorah/ir*tansi+empa+bekeqia *);
d surat pemyataan mengikuti program:
Demikian surat pennohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggungiawab terhadap kebenaran isinya untr.rk kiranya dapat dikabulkan.
Mangetahui dan menyetujui, Pernohon,

Tlambah
KEPATA
TLAM B
) ( ATMANI )
14
Catatan :

PBOVtT{sit JA A Tllat B
I{IK
KABUPATEN SAT'PA}IG
:15471,qq7037h0003
q gI
\am. AfMANI
-elnDrtTgl tan,
SAJrapArG. 07&1976
.€.'6 K€€rrl PEREifUAn Gol Oarlh
AtsnBl :DSN S@arn${
Rraw .. t-
XerDesa : IIAIEAH
(e{arrEtan :KAnANGFEMxC
Aganu .lst-AH
Sar6 PertarrEnj CERA, MAI|
P*trerl p€TAr{/pExEEtIr saraP&{G
K#grgraar:lul{ 194?.2012
BGbr, HqC. O7@2Oi7
:
--t)
()
I
KARTU KELUARGA
No . 3 5a?1,t{03LUIE0ai5
farD X.p- lbtuarEa AIUAM Dcr..,X.Ur.hao ILAI8A}I
,tL, OSN SOBAARIH xa.rrrlalx KARTNG PET'A'II
RT'RW Xrbfati/r\ou s^s^16
l^ Kod. Fot o JA\M NT(N
Nan L.ngt.p Janll T.nge.l P.Ld{o
NIK
Kollltn T.lrp.l L.lx! Lahlr
Ag.r J.?r.
{r, t$ tat lt
r.. /o! r!@ol ors.n I I
I taEtorno ErIi.rrE6Arl
l
6
r? I
SLh.rt Hubunfln
nl Nana
Sirt t TrtgErl Kavrarpnagaram
No Pa No KITAP Itsr
Partaiiran P.riri.hr,/Parcarabrl O.tarn Kaluafga
to (lr) fia_ J
XE
KAWN ![tLra tErc r I

3
-
5
!
7
t
e
,0
DAN
err xEP^l.Ault s IGPENqtcr'l(A]l
KEPALA KELUARGA PETCATAIAI{ SPIL
At ftirl*rn T.n0E[l : 't542-2021
SURAT PER}.]YATAAN PENGHASILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah uri
Nama ;ATMANI
NIK : 3527144703760003
Umur : 46 Tahun
Desa Tlambah Kecarnatan Karang Penang
Kabupatefl Samperg
Pekeqaan : PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkm bahwa penghasilan keluarga saya rata-rda sebesar Rp
I 000 000 /bulan sementara bestran Upah Minimum Kabupaten CIMK) Kabupden Sanpang Sebesar
Rp I 922 122,97 dur besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
I 891 ,12. Surd pemyalaan ini saya bua untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
567
Demikian surat pernyataan ini saya buat dorgan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sampang 30 ru/,r 2022

Tlambah Yang mernbud pemyalaan,
1(EP
1L A
.,1 ) (-t ATMANI )

! PEMERINTAH KABT]PATEN SAMPAIIG
:l l;
KECAMATANI KARANG PENAIIG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenagai NoJ Kec.Karang Penang Kab.Sampang Telp/HP. 0112338550759
ST]RAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PEN GUASAANHAK TANAH

Ncxncr : 47 0 I ??. :.(.. / 43s.st 4to2/2022
Karang Penang- Kabupaten Sarrpang
1. Sebidang tanah milik/dikuasai ATMANI, berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan

batas-batas :
Utara :TANAHATMAM
Timur : RUMAHPAK SILIN
Selatan :TANAHJEMAD
BATAT : TANAH ATMANI
Atrnani, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
3. Tanah tersebut adalah beoar atas nama Atrnani dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya maupm batas-batasnya.
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusak/tidak tertib +)
Sam t ...- Agustus 2022

Tlambah
KEPATA
TLAII b
( CHO )
*
SURAT PERNYATAAN Mf,NGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama ATMANI
Umur 46 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir;
rekening; dan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum
Ul' Sampang, I Agustus 2022

7z
KEPAL A
IL
CHO ) (ATMAM)
Catatan:
LETBAI' VERTTTX/iSII C"A.I-OI' PEI{ERIXA A^XTUAN
I IDETTI1AS RI'II.II
'ETOEUI|I
Dl/D2lD3
5
til
8..," No: 35271{4703760003
Jumlah KX dalm mmh

E.-. IKK
No: 35271403rO1@295
Eredp E
IJMP Fp I a6a O0O
sEtus lLmirikq /ttraua@ Tea}) ET
s+,t bnun : 2oor
tr "*. tr
Rukti Pe.nlikBn Toan
E "..
status Pemilikan/P.nehunian Ruruh IT E S"* ! v-",.,1-"g
A*( RunDh di te{d laiD
A8er Tean di teDpaI Lsin I
Bfsn M4dapat Bantue ltrurDn& I Mmd6par Bmtum p6de rahun _-
l
ll (EK
D.-kat J6rur Berbahaya
D XOrDrAr nBlx RUrrIr

l
t Jei. RurEh/Be8unq
2 Jtris Rumah Ber.lasrtcn srlhur
E
I AOPEI( IGAELAIATII
Yondi.i Slbl/Balok B*sh
El-l
I
I
Kondisi Rine Bslok/Balok A6 I
t
t
T'1 r'l
Mabnal P.nutup Atap T.dus E ft
E
E T"]
E
E
fl
Mabnar Dindins Tduas (ba$M lua4
!+ E T.mbok TdF6 H$tela tr
T'1
tril
Maldial rehi Terluas
tr tr
tr
III AIPE( XI{IETTAIT.T
Jendela/Bukm cahaya I tr
IT Ukum r 141 re
o m Jumldh ftnaguna I 4
> lom ddi Bumb€r air

< lom dsi sunrbe. ai.
tEl rllPEI{ IACUXUPA.I RUAIIG

IT I naur. rur,,
E
3
a mr 6 m Luas
E I(IT'RAEDITII PSU
Sumber/Akses Ai. Minum
Es"^"
I tainya L'strik Non PLN
I
G IG€IIPUIIII PEtILAI.ii KOIDIAI RI'IAII
RurES Tid6l laFrr Huni

!t !
I
EERSEDTA ADRAWA'AYA E
Pr.lu ada perbdkal : P.rlu, yairu trhlakm perbdkan/penmbahm rE la aspek keelmta, bd8un& dm
s*p.,e ,30 uuri :o::

Dip.rikq Otch
lGrdinabr Kabnpar.n Asi@n Calon Pencrim BoLuen Tenagd Fasilitabr Lapangm
aT. RITI I{UA'TI,AIIA AYIIIRI,ST

Nomor BNBA : 6370
Nama Penerima Bantuan : ATMANI
Nomor KIP : 3527144703760003
Alarnat : Sobbarih RT OO3
Desa/Kelurahal : TLAMBAH
Kecanatan : KARANG PENANG

Rp 9.549.000 Bp 7.196.so0

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan lâinnya

Tenaga Fasilitator Iapangan Calon Penerirna Bantuan,
_-L..
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST ATMANI
ui dan menyetujui,
Tlamba}t
* (EPA
rLAM
A L DESA
KA
RENCANA TEKNIS
Jetris kegif,trn : PeniDgketrn Kurlitas Rulueh Swrdsyr
Nomer BNBA 6370

NIK 3521 t 44701760003
Nama Cslon Penerima Bantua ATMANI
Alund Sobbanh Rt003
Desa / Keluraha[ TLAMBAH 1t
Kecainatan KARANCPENANC
Kabupaten Samparg
,
A. Gambm Foto Rumah Kondisi Awal (0 %) dan Renca[a Usulan

Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponeo Rumah Yang
SKETSA/DENAH
Akan Diperbaiki I Akan Dperbaiki 2
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Ysllg

Akan Diperbaiki 3 Akan Diperbaiki I
!

Kondisi Awrl (Exisritrg) Rencane Ilsulrn
ukuran Ruma} 24.00 rt2 Ul-uran Rumah 24,00 m2
Kondisi Sruldur Kotrdisi Sruklur

Konlruksr Tolal Kontruhsr Luas Total
- Pondasr 5,t0 m3 - Pondasi Pondasr Tapa-k 0,40 m3
- Sloof Trdak Ada m3 - Sloof Beton B€nulang 0.61) m3
- Kolom/Tiang : Trda} ada m3 - Kolomffiang Reton Bertulang 0,41 ml
- Ring Balok : Tidak ada m3 - Ring Balok B€ton Benulang 0,36 m3
- Kerangka Atap Kalu 3s,00 m2 - Kerangka Atap Kayu 15.00 m2
Jenis Kondtui Non Jenis

Kondisi Notr Srtuktur l.uas Total Luas Tolal
Kontruksi Srtrktur Kontruksi
- Penutup Afap Genleng 35,00 nt2 - Penuhrp Atap Genteng 35,00 nA
- D]ndlng Penglsi Papan&alr 60,00 fia - Dinding Pengisi Bata Pulih 60,00 m2
- Kuser! daun pinhr Kusen 5,50 na - Kusen, dam pmtu, Cor 6,00 rn2
- lanlai Tanah 24_0{) nn - l,artai Rabat 24,00 nO
P€ncahayaan 2,00 Pencahayaan t0,00

PenBhawaa, 2.00 % Penghawaan 5,00 o/.
Keters€diaan Akses Ketersediaan Aks€s

Sanitasi Sanihsi
KetersedEan Akses Ketersediaan Akses
Ada
Ar Minum
'l'itrk Koordrnat | -814223 LU Titik Koordinat -8 t4223 I,U

|1,91432) BT ttt,9't4323 BT
B Gambar Rencana Usulan N IS l: Bebas
I Denah 2 Garnbar Detail
3. IamDak DeDan 4 TarnDak Belakars
./'
I
5 Tampak Sanrping Kanan 6 Tampak Sampiog Kiri
7. Potongar Melintang 8. Potongan Memsniang
N -=

Didampingi Ol€h. I)iajukan oleh,
Tenaga Fasilitalor Lapangan Ketua K?B Penerima Bantuan
'rf{
RINII. KUSTIA\A SYAHRI. S T. MAWARDI ,{TN{,4.NI
Diperiksa Oleh, Diperiksa oletl

Konsultan Proginsi Koordinator Kabupalen Asisten Koordinator
R-
Nr(r[
WNrrA AMAI-A. s r.
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA IRAE' 85P5
:6370
t352714470X76a@3
N.ma Calon Penerima Bantuan
DUSUN SOBBARIH
D€Ea/xelurahafl TLAMBAH
KARANGPENANG
PKRS BSPS
SUMBER OANVBAHAN
TOTAL HARGA
NO URAIAN PEXER,IAAN VOLUME
SATUA (BpI (RP)
1 Songkar Rumah tama 1,m 5m @o 500.000 5@.000
1 0,2a4 m3
- B6ibeton O 10 mm SNI 4,@ Btg ao.m 320.0m 320 000
Semen @ 40 k€ 2,@ zak 50.0@ 100 0@ 100 000
1,m M3 350 000 350 0@ 350 000
0,50 M3 280.0@ 140 0m 140 000
1 5,4 m3
Semen @ 40 ks zak 50 0m
M3 350.0@
Batu Kali M3 2m 000
P.k.rldn sl@t l15r 20) O,72 n3
1
B6i beton O1O mm sNl 10,00 8tg 80.0m 8m 000 am mo
- Besi beton O 8 mm sNl 8,@ 8tg 55.0@ 440.mo 440.OOO
- semen @ 40 kg 6,00 zak 50,0m 3m 000 300 0m
1,@ M3 350 @O 350 0@ 350 0@
1,@ M3 280.@O 280.0@ 2AOW
1
P€k. xolom {1sr15l 0,3257 nZ I
- Besib€ton @1O mmSNl 12,00 Btg ao.om 960 ooo 960 000
B6ib€tonOEmmSNl 10,@ Rtc 55.m 550.m0 550.@O
- Semen @ 40 kg 4,@ Zak 50m 2m.mo 200 000
1,m M3 350 0@ 350.000 350 000
o,50 M3 280.000 140 0@ 140 0@
Pek. Rlng B.lok {12r1s) O,1r2ln3
1
- Eesibeton OlO mm SNI 13,@ Btg 80.m 1040.0@ 1.040.mo
-B6ibetonOsmmsNl 10,@ Rtg 55 0@ 550.0@ 550.0@
semen @ ao k 5,@ Z-ak 50.000 250.@O 250.000
0,50 M 350 000 175 0@ 175.0@
0,50 M3 2ao,@o 140 0@ 140 0@
74,9n2
7 Pek. DindinS Bata Merah
- Bata Merah Bh
zak 50 0@
M3 350.0@
1 Pek. Dinding Bata Ringan
- Bata Rin8an TeballO cm M3
- Perekat Bat. Rins.n @ 4,o Ks Zak
1 Pek. Dindins Bara ftnrh
Bata Putih 5.400,m Bh 8m 4 3200@ 4.320.0@
- Semen 40 Kg 15,@ Zak 50 000 8@.@O 8m 0@
4,m M3 350 0@ 1 400 000 1.400.000
2 Pek. Plgteran 1 Pc:6 Ps I
- s€men 40 K8 2,@ zak 50 000 100,o@ 100.000
0,50 M3 350.0@ 175 0@ 175 000
3
5,OO Zar, 50.0@ 2500@ 250 000
Pekerlaan Pintu d.n rend€la
- Kusen Pintu 90x 2mcm 1,@ 450.000 450 @O 450 000
K6en lenda 50 x 150 cm 1,@ 350.(EO 350,@ 350-000
Daun Pintu 90x 2oo cm + engsel 1,@ Unh 750.m 750.0@ 750 0@
Oaunlendela Kaca 50r 150 cm +engsel 1,m 3m.0@ 3@.0@ l@ 000
Roaster beton 10x 30 cm 8,@ Unit 18 0m 1rt4 000 144 0@
P€kerF.n Stvktur At p
xayu5x12rrmcm 7,00 Rtg 280.0@ 1.960.000 995.0@ 965.000
37,00 Btg 80.0@ 2 960 0@ 2 960,000
58,00 Btc 15 0@ 870.000 870,000
SUMEER DANA,/EA}IAI{
HARGA TOTAI HARGA
{o URALAI{ PEXERIAA''I VOLUME SATUAX
SAIU x (Rp) (BP)
M€md(aiBahan
x PeleriDn Penutup At p
L Penutup Atap GentenB 1 200,00 Bh 25m 3 000 000 3.0m 000
2 24,00 Bh 4 ofl) 96 000 96 000
x 1,2 ir3
1 Rabat B€toi
- Semen @ 40 kE 1l,m Zak 50_000 550 000 sso 000
0,E0 M: 350 000 280 000 280 000
X
7 septic Tank + Resepan
Buis Beton 80 cm 4,OO Bh 150 000 600 000 6@ 000

P€nutup Buis E€ton E0 cm 2,00 Eh 80.0@ 1@ 000 r60.000
1,00 Ljr
LantarKeqa
Semen 1,@ 50 000 50.000 50 000
1,00 m3 350 000 350 000 350.000
0,50 m3 2EA 000 140 000 140.000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2 cLoselJonskok
1,00 250 000 250.000 250.000
- s€men @ 40 l€ 1,@ 50 oo0 50 000 50 000
- Pasir pasant 1,00 m3 350 000 350 000 350.000
x
8,29 17 oCO 141000 141 000
6,00 Xe 19.@O 114.000 114.000
T UFah xerja
20,m oh 125 000 2 500 0m 2.500 000
40,00 oh 80.m0 3 200 0m 3.200 000
JUMLAH 34 735 000 20 000 000 9 549 0@ 5 186 000
Didampingi D atukan Oleh,

Tenaga Fasi{itator Lapangan Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
/'x
,a
RINI (USTIAI{A SYAHRI. SI
.rt/
MAWARDI
-+AfMANI
Dipeii oleh. Oiperiksa Oleh,

Konsulta (oordinatorXabupaten fuistenKoordinator
M
PROPO'AL
PENANGANAN KEHI'K NAN EK'TRIM (PKE) DAN NG
'TUM
BANTUAN rr MULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
NO BNBA 6373
NAMA CPB MAWARD
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

BAI.AI PETAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayung Kebonsari No, 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAIIAN SWADAYA
Yth.:
Perihal Pennohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : MAWARDI
Umur : 36 TAHUN
Pekeqiaan : PEDAGANG
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ke#nsi/Kabupaten/Keta*);
4. merniliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
tah':rl,2022

b. surat pemyataan penghasilan diletahui kepala desa/lu*ah/insta+si-tempat$@ia *);
6. Surat keterangan menguasai tanah
dari kepala desaAuraF+ );
Demikran surat permohonan ini beserta lampirarmya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk krranya dapat dikabulkan.

Tlambah
qt
* KEPATA
TLAM I
VN}41
) ( L,|{WARDI )
K;.
Catatan :

PEOVhISI JAIYA TIMUR
. KAAUPAIEN SAUPAT'IG
Tsa?i q o r togss uoE
r- i {avlaFror
hr.rtrrcl't- sIrP^r{Gor1qrs
tilhEr tlxr{Axr : OolDJdr
lls 9sN $saaH
L idl)!.. :fi*Atl
t' tesrn Eall{eE {l{O
,Vr 6r-atl
Ar.ta F.rfff-: (Awir
F-t ,! :tr(n'vroax85rcRx
f.-grr9.rr! irnl
lblttE oGlOrOlT U
/nk
)
RTU KELUARGA
No . 3 5e?l,q e3l,trL9OOB5D.aarx.lurshrn ru$iAx
IAIUAROI Kacar rln t(ARllro PExAts
rB,\I SOEAARIH AA
lqbgDabn KoU PA}IO
JA1AA TtXT.lR
r NIl( TanD.l Lahrr

I Ael.ra
J
2ltat
I 2 lut
alflz
SttiI. favorl Shbr Hulirogln Od(l,nrn lntoa-a6l

I l6[rEanogrrrm ta.f...- I
Po'lrHi,,an hn*t.n Dihm K.lu. No
It tr.r I
Elt
ts TFI
1 nt
t
F
lr0
KEPALA KELUARGA PLT. KEPAI A OII.IAS KEPENOUDUI(AN T

Ok& rtrnTalqe.t : lffil'z-ffi1l PENqAIAI AN SIP\L
r^ r9.r
SURAT PERI.]YATAAN PENGHASILAN
Nama :MAWARDI
NIK :3527140610860002
Umur : 36 Tahun
Kabupalen Sampang
PekeIjaan PEDAGANG
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rda sebesar Rp
1 200.000./bulan sernentara besaran Upah Minimum Kabupatn (UMK) KabuPden Sampang Sebesar
Rp I 922.122p7 dan besaran Upah Minrmum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1 891 567,12 Surd pemyatam ini saya buat untuk melatgkapi dministrmi da.lam pengusulan Bantuan
Demikian sural pemyataan ini saya buat dengan sebena-benamya untuk dipergunakan sebagatmana
mestlnya
Mengetahui, Sampang 30 Juli 2022

Tlambah Yang membud pemyalaan,
PA
KEPA.
:S,
* Atr
lLAi'
CHO AP ( MAWARDT )
14
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Rays Tlambah Tenagah No.I Kec.Karang Penang Kab.Sampang Telp/HP. 0E233E550769

Nomor : 47ol .l .:.(. ./435.514/02/2022

6. Sebidang tanah militddikuasai MAWARDI, berupa tanah kering seltras 60 m2 dengan

batas-batas :
Utara : RUMAH PAK MORSIT

Timur : JALAN KAMPUNG
Selatan : TANAH MISTAR
Barat : TANAH MAWARDI
Mawardi, Alamat Dusrm Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Mawardi dan tidak menjadi perselisihan dengan
gustus 2022
s$
Tlambah
KEPAL
TLA tl
)
SURAT PERJ{YATAAN MENGIKUTI PROGRAI}I BSPS
Nama MAWARDI
Umur 36 Talun
Peke{aan Pedagang
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanaVmenguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
3. memiliki dan menempati rumah satu-satunya deng,an kondisi tidak layak huni;
4. belum pemal memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis unuk
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahun teraklir;
7. akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidal akan
8. bersedia diaudit oleh pihak yang b€rwenang;
9. memberi ft"asa kepada PPK atau pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melalukan mutasi isi
rekening; dan
l0. bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak saya manfaatkan sesuai
ketentuan pelaksanaaa kegiatan.
Demikian surat p€myataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum
I, Sampang, I Agustus 2022

I
KEPT A D
*
uc-
) (MAWARDT)
Catatan:
t LEUBAR \IERII'INASI CAI'IT PETIERIXA BAIITUAIT
I IDETTITAIT PEIiOIIUII RX'IrII
l-l l-l otlo2tB

Deq/XduEhd Tlambai Ke KamR P.nmR
! No 3527la06lOa6O@2
Jumran KK d6r6m rutrEh

E-. l(l(
No 352?l4231oI9OOO9
I r""* E''*"
5 UI',P Rp
sbrus R nili*,r/ P.ngua@ Tdah Is.j€k b)'un
u,r,* n u"a,
2o1I
E S.", ! u",,*o."e
Rukt Pemlikan T6nah

E F..
sBtu. F.mililGn / Penehudi,. Rumh p ulix mu"a, E s"* E

Ait RurB]' d' Tcmpt rain
A*t Td6n di T.mpqt tain E
Pcman M.ndapat Butue PenrrEnan M6daF! Batud Fda bnun __
KEX
rr
- rtat
D r(OrDrar Harx Rsr s

r Jalu r Eqb.ha}?
I Joi. Rutrun/Bdllna
2 Jmi. RurE B.rdaBrt n sdktur p x"y, r"e"*
I A'PER ICIELAI T/I'

tF.-
I ! norae
I l*. f r^,..'.
30 .m (t be r TinBe')
Xondisi Slof/Balo* Ba*ah I !.",.

I
I I ^"" I s"ousi- ea"
I l.*.
I
I l***.^*
Kmdji Rine Baiok/Balok Au. I tr Fe,

I
I ] sa"s* ra"
5
l.
I r..,y"
I sa.e- ra"
II AAPI( XOIPO|.Ei
Mar.rial Ftnurup AbP Tdlue
I
t!
I I
Mabi8l Dindin8 Tatua! (ba8ie luarl 1t,l'hotr TdF P!6rsE
Mabnai lanqi T€dua. I E

I
I
tr
III AAPEX
'('€TIIATA'
Jadcla/ Buken c.nay6 rn
UkuM: t la m2
O m Jumlri ftne8una l-a
E > lom
< lom
dei Nrrh.r an
ddi .utr6.r an
-
! naur rur,u
rlrPir( rltcoHUPlr rulto
a mr 7 m L!6.
E XAT'RIIDIrIT PEU
sumb.r/Ak6 Air Minum fls,-* ] Iai.F : Maia tu.
2 lajnya ustrik Nm PLN
E
O ICAIIFUrII PETILXA'
RUE)! Ti.Irl LrjEx Hunl
BERAEDTA YA
'ERAWAD
Ftrlu ad6 pqbajkan : ftdu, yaitu rrElakuko Frbdko/Fnahban pad. a.Fk k ..ramh beEuns de
smFns , JO Juri 2022
Kordirab. YsbupaGn Calon krsim Bqnlue Tdald Fa.ilihbr LaP.ntM
wg_1
XUATITiA AY/UIru,AT
'UII
NomorBNBA : 6373
Nama Penerima Bantuan : MAWARDI
Nomor KTP : 3527140610860002
Sepeda Motor PENUTUP ATAP DAN KERANGKA ATAP

Besaran/Jumlah : Besaran/Jumlah :
Rp 4.7 54.OOO Rp 13.777.OOO
I
i
Eil-
t

Sampang, I Ag,ustus 2022

*ru
RINI KUSTIANA SYAIIRI.ST MAWARDI

YJ
Tlambah
KEPALA DESA
TLAME
-
RENCANA TEKNIS
Jenis kegirtrn : Peningk.t.o Kraliar! REmeh Sw.d.rr
Nomer BNBA 6373 ,

NIK 3 527 t 406 l0t6qD2
Na-Ina Calon Penerima Banfuan MAWARDI
Alamat Sbarih tu0o3
Desa / Keturahan TLAMBAH
Kecarnalafl KARANGPENANG
Kabupaten Sampang
A Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 '/o) dan Rcncana Usulan

SKETSA,DENAH
Akan Dipeoalki , AkanDipcrbaiki 2
Foto Kompooetr Rumah Yant Fo{o Ko[poDen RDf,ah Yang

Akatr Dipeftoiki 3 AkanDipetaih 4
Foto Komporctr Rulr|ah Yang Foto Kompon€n RDmah Yang

Akan Diperbaiki 5 Alan Dip€rbaiki 6
$
l.rr,tr 7;. .,.r:
1 \
\ !
I r I
r
n
Kondisi Awal (Existing) Rencana Usulnn
Ul:rrur fun[h 30,m E2 ukuntr Rwnah 10,00 m:

Luas Jeris
Kordkl SruEur Xondl.l SruLtur
Konlruksi Lu3s Total
- Pondasi PoDdasi 5,61 - Pondrsi Pordasi T8poli 0,40 m3
- Sloof Tidak Ada m3 - Sloof Beton Bertulang o,(a m3
- Kolotr/Tiang lldaL adr Itrl - Kolom/Tiang Bebn Ucrtulang 0,,15 m3
- Rir'g Balok fidali a& m3 - Ring B€lok Beton Bertulang 0,40 m3
- K€rangka Atap Kayr 42,$ m2 - f.ermgta Atsp Kalu 42,4) nn
Jenis Kordiri Notr Jenis

Kondisi NoD Srtukiur Luas Total Luas Totsl
KoDh.&si Srtubur KonEuksi
- Penutup Atap G*"t rg 30,m fir2 - P€outup AtBp Gentfig 30,00 m2
- Dindin€ PenSisi Papon rfu]u 66-00 - Dndin8 PenBisi Bata Putih 60_00 tn2
- Kuseq daun prnhr, Kusen - KLser\ dal[| pinhl Cor 6-00 n2
- L€ntai I a1lah 30,00 - Lllltai Rabal 10,00 rn2
2,00 % Pe'lcsha'€an l0,m o/o
PenBhaw€an 2,00 o/o

Peoghrwaan l: 5,oo o/o
Ketersediaar Akses Kolrrs€diaan Ahes

Sanilasi Seilesi
Ket€rsediaan Akses Ketcrsqliaan Akses
AtMh]m Air Mtu]m
Titik Koordinat -8 14541 LU Trtrl Koordrnat -8 t4541 LU

I I 1,9?461 BT 111,91461 BT
B Gambar Rencana Usulan NTS I
I Dcnah 2. Gambar Detail
a tI
3. TamDak DeDan 4. TamDak Belakane
s
EI
5 TamDak SamDins Kanan 6. TamDak Sa-firDine Kin
G
0
7 Potonean Meli anc E. Potonqan Memantans
Sampaltg ,5 Agustus 2022

Dr&npingi Olet\ Diajukar otetr
TeDaga Fasilikror l,apangajl KetDa KPB P€rcnEa BaD[raIt
L,hA(
RINII. KUSTIANA SYAHRI. S T. MAWARDI MAWARDI
DiFEriksa Oleb. Diperiksa oleh.

Konsultan Frovinsi Koordinator Kabupatetr Asisetr Koordinator
INIT
FORMAT B-1E
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RA8I ESPS
Nomor BNBA :6373

: 35271,tO51O85@2
Naha Glon Penarlma Bantuan : :MAWAROI
Alamat : DU3un Sobbarih

Dcs./(clurahan : Tlambah
: Karan8penang
KabupetervKota : Sampant
Provlnsi :Jawa Tllnur
.lenis : PKRS BSPS
SUMBER DANA/IAHAN
HARGA TOTAL HARGA SWADAYA
NO URAIAN PEXERJAAN VOLUME SATUAN D.n.
SAIUAI{ {RD) (Rp) M€mrkri 8!h!n
Eantu!n
1o.".r,..,
P.k.rlr.n P.6l.p.n
I Bongkar Rumah Lama 1,m Ls 5m_m 5m 000 5m.0m
[. Pek. Pondarl
1 PondasiTelap.l O,2a t m3
- Besi b€ton O 10 mm SNI 4,m 8t8 80.m 320 000 320.mo
- Semen @ 40 kr 2,fi Zek 50.m 100.000 1m 000
- Pasir Pas.n8 1,m M3 350 0m 350.000 350.0m
- 8atu Pec.h 2/3 cln 0,50 M3 280 @ 140.000 140.m0
. P.k..j!.n Sloof (15 x 2I)) 0,56 m3

1 Peterjaan Cor Eeton
- Besibeton O10 mm SNI 11,m Bq 80.00 880 0m 880.0m
- Besr beton O 8 mm SNI 11,m git 55.m) 605.mo 505 m
- semen @ 40 ks 5,m Zak 50.000 250 m 250 mo
- Pasir Pasang 1,m M3 350 000 350 000 350 000
- Batu Pecah 2/3 crn 1,m M3 280.Om 280.0m 280 000
P.k. Xolom 115 r 15) O,29O4 m3
1 Pekerjaen Cor Beton
- 8esi beton O10 mm SNI 14,6 Bt8 80 0m 1120-m 1 120 mO
- Besi beton O 8 mm SNI 12,@ 8tg 55_0m 550.000 660 000
- Semen @ 40 k8 3,m zak 50.000 150.000 150.m
- Pasir Pasang 1,O ir3 350 000 350.0m 350.m0
- gatu Pe<.h 2/3 c.n 0,50 M3 280.0m 140.000 140 m0
P.k. Rlnt B.loI (r2r 15, 0,396 ln3
. Besibeton O10 mm SNI 16,@ 8ts 80.000 1 280.000 1 280 0@
- Besibeton O 8 mm SNI 14,m B18 55 0m 77o_ffi 770ffi
- Semen @ 40 kg 5,m zak 50 0m 250.0@ 250 000
- Pasir PasanB o,50 M3 350.0m 175 000 175.mO
. gatu Peeh 2/3 crn 0,50 M3 280.m 140 0m 140 000
Pek. PG.ntln 7r,7 mz
1 Pek Oindint Bata Putih
- Bata Putih 5.,lOO,m Bh 800 4.320 m 4 320 mO
- Semeh 40 Kg 15,m Zak 50.om 750 000 750 000
- Pasir PasanS 4,@ M3 350.mo 1 400.000 1 400.000
2 Pek.PlesteranlPc:6Ps
- Semen 40 Kg 2,6 Zzk 50m 1m.0@ 1m.000
- Pask Pas.ng 0,50 M3 350.mo 175.000 175 000
3
- Semen 40 Kt 5,m Zak 50-000 250.0m 250 0m
v[. P.k.rlr.n Plntu d.n lend.l.
- Kusen Pint'./ 90x 2m sn 1,m Unil 450.m 450.0@ 450 000
- KU3en lendela 50 x 15O c,n 1,m Unit 350.m 350 000 350.0@
- Daun Pintu 90x 2@ qn + engsel 1,m Unit 750.m 7fr.ffi 750.@0
- Daun Jendela K.ca 50 x 15o crn +.n8s.l 1,@ Unit 3m.(Do 3m om 3m mo
- Roaster beton 10 x 30 cm gm Unit 18.0m 144 mO 144_000
v , P€k.rl!!n Struktur Atlp

- Kayu 5 r 12 x 4O0 crn 8,@ 8tg 280.O@ 2 240.@O 2.240.W)
.(ayu4r6x4mcm 57,m Bt8 80.m 4 560.000 4 560 000
-Kayu2r3r300ctn 85,m Bia 15.m 1275.0@ 1275.0m
SUMBER DANA/BAHA
HANGA TOTAL HARGA SWADAYA
t{o URAIAN PEXERIAAH VOI.UME SATUA'T Dra
s IUAN (ip) (Rp) M€makaiBahen
Eantuan Oana Tunai
Banlunan L2ma
tx. Peke.jaen Pcnutup Atap
1 P€nutup Atap Genteng 140Om Bh 2 500 3 5m.000 3.s00 000
2 gubungen Atap 28,00 Bh 4 000 112 m0 112 000
)( Pckcria Lanui l,S m3

1 Rabat B€ton
Semen @ 40 kt 13,00 zak 50 m0 6s0 mo 6$ 000
- Pasir pesanS 1,00 M3 350.000 350.mo 150.m0
x MCX
1 Septic Tank + Reiapan
- Septrctank
Buis B€ton &l .m 4,00 th 150.000 600 000 600 000
Peoutup Suas Beton E0 cm 2,00 Bh 80 mo 150 000 150.0m
Pipa PvC 4' 1,m Ltr
- Lantei rcria
Semen 1,00 50 m0 50 000 s0.000
Pasir beton 1,00 m3 350.000 350 m0 350.000
Eatu p€(ah 2/3 cm 0,50 m3 2m 000 140 m0 140 0m
Uru€an Kerikil 0,50 m3 280 000 140 mo 140 000
2 Closet JonSkol
- Closet jongkok 1,00 unit 250 000 250 000 250 000
Semen @ 40 kB 1,00 2ak 50 m0 50.000 50 000
- Pasir pasanl 1,O0 m3 350 000 350 000 350 000
xlr. Laln-lain
- Paku 4,29 K8 17 m0 141.m0 141 000
- Xawat 6,00 KB 19 m0 114 m0 114 000
x - Upah xeria
Pekeria Teramdl 20,00 oh 125.000 2 5m 000 2 500 0@
Pekeqa 40,00 oh 80 m0 3.200 000 3.2m 000
IUMTAH 38.531.0m 20 000.m0 4.754 000 13177 @O
Sampan& | Agustus 2022

oidampinti Diajukan Oleh,
Tenaga fasilitator Lapant n Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
*"q,
RINI XUSTIANA SYAHRI. ST MAWARDI MAWARDI
Diperiksa Oleh, Diperiksa Oleh,

Konsultan Provinsi KoordinatorXabupeten AJinenXooadinator
Xa
R. YUNITA AMALA ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEM NAN EK'TRIT (PKE) DAN
'K 'TUMING
BAMUAN tT MULAN PERUMAHAN (Btpt)
TAHUN 2OZT 'WADAVA
iLIL
\
NO BNBA 6376
NAUA CPB MATRAW
DESA Tlambah
KECAMATAN Karan$ Penang
I(ABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa Timur

OIREKTORAT JENDERAT PERUMAHAN
BATAI PEI.AKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL GayunB Kebonsa;i No. 50 Surabaya @23.5TelplEax (031) t2519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERLMAHAN SWADAYA
Tlambah, b Agsns2O22
Yth.:
Pejabat Panbuat Komitrnm (PPK) Rumah Swadaya II
Satuan Keia Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Penhal Permohonan Keqralan Bantuan Stimulan Penunahan Swadava Tahun 2022
Nama : MATRAWI
Umur : 66 TAHUN
Peke4aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabrpaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

L Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum Pre+insi/Kabupaten/I(eta+ );
4. merniliki dan menempati satu-sanmya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Banhnn Stimulan Penrmahan Swadaya atau banhrar sejenis untuk
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, s{rya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS
tahw2022

b surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa/lu*ab/instansi+empet$ekeqia +);
c. urat keterangan menguasai tanah
dari kepala desa/luraht );
d surat pernyataan mengiktti program:
Demikian surat permohonan ini beserta lampirarurya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
benanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.
KEPA
TLA BAH
AP) ( MATRAWI )
(AR
Catatan :
PfOVINSI JAWA TUUR
KABI'PAIEN SATPAXG
t{Ix :35?7r'{eeob5E00o}
G D,IT
E
2+ ro6n
)
KART U K:LUARGA
t
{Ar nlfi No 354?Lq 31100?01}a
osN SoBanrr"
Ir
fr lX
Tr T E9r As .ljrr Pdlqafr
-o) I
It
71 ^t
.
n ll!
l0I9 s^ra'{tc L4i lli
I'talfrD
1 ?r
.ll{t
I
fNr
l$at
il
lr9a
dltl t
a
L
L
SURAT PERNYATAAN PENGTIASILAN
Saya yang botanda tangan di bawah ini
Nama MATRAWI
NIK 352'1 | 42206560001
Umur 66 Tahun

Kabupaten Sampang
Pekerjaan : PETANI
Dengan ini menyalakan dan menerangkm bahwa penghasilan keluarga saya rata-rda sebesar Rp
L000.000/bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupden (UMK) Kabuparen Sampang Sebesar
Rp I V22.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
l 891.567,12. Surd pemyataan ini saya buat untukmelengkapi administrasi da.lam pengusulan Bantuan
Dernikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
meshnya.
Mengetahui, Sampang lo lvli 2022

UP4
o.9
I(E PAt
TI.A AH
) ( MATRAWI )
l(At, .,.
KECAMATAI\ KARANG PENAI\G
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. RaYa Tlembah Tenagah No.I KccKarang Penarg KabSempang Telp/HP. 08233t550769

Nomor : 470l. 2I.n .tqzs.stqrcztzozz
Narna : CHOLIL, M. AP
6. Sebidang tanah milik/dikuasai MATRAWI berupa tanah kering selrras 50 m2 dengan

batas-batas :
Utara : TANAH SAMFIARI

Timur JALANKAMPUN
:
Selatan : TANAH TOHADI
BATAT : TANAH ASMARI
Matrawi, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
7. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesi4 pekerjaan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Matrawi dan tidak menjadi perselisihan dengan
9. Tanah tersebut digunakan untuk perumalun.
10. Penrk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusaldtidak tertib r)
Sampang, ....1.... Agustus 2022

Desa Tlambah
D
AD
',rf ts
o
(c )
+) Coret yang udak perlu
\
Nama MATRAWI
Umur 66 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Pmvinsi Jawa Timur

7. akan menghuni rumal yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
rekening; dan
Mengetahui, Sampang, I
Agustus 2022
KEPAL
TLA BAH
) (MATRAWI)
N KAR
Catatan:
a) coret yang tidak perlu
LEXEAR VE&IFII(AAI CAI'T PEXERIXA BAXTUAI'
! lDti?nla PtloHutt RrrrlII
Dtl'.2lD6
Daa/YGlurart{ Tlarnb.h Y6 t'laa F.nsl
Nlx [} r.t , No 35271a22O656O@ I
EI .*" xo 3527l,rsr1610l t2
Jumlah XK dalM rutrEh lKx
E,.*o E,-- E *p""
5 uvP Rp r €64 ooo
shru. fiEmilik r/P.n!ua.@ Tdah E E E
Buk! tumii*tu Tanorr
8.""
Suru. ftrilikan / t.nghunim RUiEI E E s.-. ! u-""',,p""s
r&r RudErr di Tanpar tlin

Ad Tan.i di T.Epat Lain
E
II Psn.i Mmdapat BqEs F.rutrEIM M.ndapat Bmtua pada brru.
KEX
rI
I D.r!r Jdur Bdh6h.rr
I
I Jmi. Ruruh/B5n8unm ] xon t kal
2 Jeni. Rumh B.rdaErkan Stuktur
I /$rrx tcalr.^raT^t
E ] na.* roa 1...
I ] *.--,
Tl 8".
I ",*
Kondi.l Slol/Bs.lok Bd6h I
! r'a.r ea. ] s.uasi* ,ra"
I ! na"r t" !-"

I
I rir"k
^d" ] sa4i-. ,ra"
Imdi.l Ring B.ro* / 8610r. Ara. I ! ria'r. ,u" I*"

! naur. aa" ls.r.g,-.1,,.
I ria"r rao lro.

] e.iu nins- ]*"*
]l ria.r ra. 1l s"o.ei- ,ra.
II AAPEX XOEOTEI IAEI.I TN(x'iT.i
MaE.i.l Rnutup AEp Tcrlu&
MaE.ial Dindin8 Talu.. {ba8id ,u6r) tqnbok lmp. Pl€r@
Mabnal L€nhi Tedua.
JaddalBtrx@ c€J'ayr E ""*o $ na"r x."-t l

2 E..*.0 @ ra,* u-,-r..p
Ultu : raa n)2
J6rat r O m Ju .n klltuna r r-t
, loIn dar, .uni6 .ir

< romdEi u6.r.n
AIPI,( ICCDXUPAI RT'A'O
ah!6hL{..
E IG"ENAIDTMI PEU
sumbq/AkE. Air Min um E-" fls,-* ] hnya: M.ra tur
t DoxuEttlal o tcatEvllt tttlLtrtt BorDIat Er r
IERAIDl^ IER'WADAYA
R lu da rErtEIm F..Iu, tdtu mrakuhan Ftrai*anlpd.fib3ns pada asFk keEtam@ bangunq da,
s.-p"ns , td ruti zo:z

Dl,lokd ol.h,
K@rdiDab. /€bupot.n C.i@ ftnsim Bantue T.n.!. Fariliard hFn8m
llrr xuafl ra sYrIIRr,aT

NomorBNBA :6376
Nama Penerima Bantuan: MATRAWI
Nomor I(tP : 3527142206560O01

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
r-
-- Lr ', a
lE{ raraa
l-
t

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan tainnya

/t
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST MATRAWI
dan menyetujui,
Tlambah
7-
XEPALA OESA
t TLAMBAH
RENCANA TEKNIS
J.nis kegirt.n : PcDingk.titr Kurlitrs Rumrh Swrdryr
Nomer BNBA 6376

NIK 3521142206656000t
Nama Calon Penerima Balltuao MATRAWI
Desa / Kelurahan
Kccarnatan
TLAMBAH
KARANGPENANC
, f:
Kabupalen Sampang ,
A Gdrbar Folo Rumah Kondisi Awa.l (0 7o) dan RencarE Usular
=;--
SKETSA,/DENAH
AkaoDiperbarki I Akan Drperbarki 2
f_
T
Foto Komponen Rumah Yang Folo Komponen Rumah YanS
Akan Dip€rbarkr J Akan Diperhaiki 1
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah YanB

Kondisi -{rr{l R€trcrna I suhn
(fturan Rumah 24,U) n2 Llkuran Rumah 24,m n2

Jenis
Xoldili Smhrr Kontrulsi TooI
Kotrdili Sruldur
KonEuksr Luas Total
- Pordasr Pondasr 5. t0 m3 - Pondasr Pondasi Tapal 0.40 m3
- Sloof f iddl Ada m3 - Sloof Beton llcnulang 0.60 m3
- Kolorn/TianE, Trdak ada m3 - Kolon/ri8n8 Beton B€nulang 0,4t m3
- Ring Balok :Tidafada ml - Rins Balok B€ton tl€rtulang 0,16 m3
- Kerangka Atap Ka}ll 15,00 tn - Kerangka Atap Kayu 15,00 m2
Jenis Kotrdbi Non

Kotrdisi Noo Srltktur Luas Total
Srtrktur KonEuksi
Luas Tolal
Kontrulsi
- Penutup Alrp Cenleng 15.00 m2 - Penutup Atap GentenS .t5.00 fia
- Dinding Pengisr Anyaman Banbu 60_00 iA - Dirding Pengisi Bata Pu(rh 60.00 m2
- Kusen, daun pimq Krlsen 5,50 fio - Ku€n, daun pintu, Cor 6.00 rn2
- lfixai Tanah 24,W ta - t anlai Rabal 24,00 n2
Pemlha,€an 2,00 vo Perrcalla)€En r0.00

Pengha\Yaan 2,00 Penghaw8an 5,00
Ketefi€diaan Als6 KetErsediaan Aks€s
Ada
Sanitasi Sanitasi
Keten€dia.n Aks6s Ketersediaan Akses
Air Minum Air Minum
Trtft Koordinat -8 I4654 LU Titik Kmrdinat -8 14654 LU

I I1.976784 BT I I t,9767E4 BT
B Ganbar Rencana Usulan N'I'S I:
L Denah 2 Gambar Detarl
3 larnDak l)eDan 4 Tanrnak Belakanq
I
00 0
0 0
5 TdnDak SarnDine Kanan 6. TamDak SamDine Kiri
0 0
7- Potonean Mclhlans 8 Potonqao Memanianq
f,
0 0! t
Sampang ,5 Agustus 2022

Diajutan oleh,
Kehra KPB P€nerim, Banhrdl
--z,rl"1
RtNlt. Ktrs AN.{ SYAHRl, S T. \IA\1ARDI MATRAWI

Konsultan Provinsi Koordhotor Kabupalen Asisten Kmrdinator
R.
LW
TUNIIA AMAI,A. S 'I..
fORMAT 8.18
TORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RAE' E5P5
NomorBN&1 .6315
i35217422045ffi7
Nama Calon Pen.rima B.,nuan
DUSUN SOB&ARIH
D6a/xelurahen IIAMBAH
KARANGPENANG
Pms 85PS
SUMEER DANVBAHAA
HAAGA IOTA IIAiGA
NO URA]AN PEXERIAAI{
SAIUAI lRpl (RP)
1 Bonlkar Rumah Lama 1,@ Ls 5@_000 5m 0m 500 0@

I
7 0,284 ml
B6ibdon O 10 mmSNl 4.(n Btg a0.000 320 0@ 320 @O
' semen @ ao kg 2,00 72k 50 @o 1@ O@ 1m 0m
1,m M3 150@ 350.0@ 350_0@
0,50 M3 280.0@ 140 0@ 140 mo
1 5/r m3
- Semen @ 4.o ka zak 50 000
M3 350.@
- Batu Kali M3 2m 0@
PekerJ..n Sloot (15 r 20) O,72 n3
1
86i beton @10 mmStil 10,00 Btg 80 @o E@ 0@ Em.m
- EesihonO E mm SNI a,m Btg 55 @O 440_000 440.000
- semen @ ao rg 6,@ 50 @o 3@ ooo 3@,000
1,m M3 350 000 350 0@ 350.0@
1,@ M3 280 0@ 280 0@ 280@
Pek. xolom (15 x 15) o,t267 n1
I
- B6iHo. OIO mmSNl 12,@ stc 80 000 960 @O 960 0@
-B6ib€tonOEmmSNl lq@ Btg 55 @O 550 @O 550.@
- Semen @ aO kg 1,@ zak 50.m 2@.0@ 2@ @O
1,@ M3 350 0@ 3so 0@ 350 0m
0,50 M3 2ao m 140 0@ 14o_m
Pek. Rln. Bslor (12r1sl O,1rZn1
1
- B€sib€ton O10 mm sNl 13,00 Btg a0,m 1 0,ro.0@ 1,O40,@O
B6i beton Oa mm SNI 10,00 atg 55.0@ 550.0@ 550.@
- semen @ 40 lg 5,m 50@ 250 m 250 0@
0,50 M3 350 0m 175 m 175.@0
0,50 M3 280 000 140 0@ 140.@
74.9h2
1 Pek. Dindina &ra Merrh
Bh
Zak 50.0@
M3 350 m
1 Pek. Dinding &ta Ringan
B.ta Rintrn Teballo cm M3
Perek.t Bata Rrngan @ 40 i€ zak
I Pek Dhding Eara Putih
5 4@,@ sh 800 @
4.320 4 320 0@
- semen 40 Kg 16,m Zak 50 @o 8m.m 6@.@
4,m 350.0@ 1.400_@ 1 4@.@O
2 Pet Pleleran 1 Pc:5 Ps
Semen,lO Ks 2,@ Zak 50 0@ r@ 000 10o,0oO

0,50 M3 350_0m 175 0m 175 @O
3
Semen aO Kg 5,m Zak 50.0@ 250 m 250.0@
Pekerj.an PlntudEn rendela
- K6en Pintu 90 x 2@cm 1,@ Unit 450,0oo 450 0@ 450 m
- Kusenlen.iela 50 x 15ocm 1,@ 350_000 350 0@ 350.000
- D.un Pimu 9()r 20O cm + erEsel 1,@ 750.@O 750.@ 750 @O
- Dauniendel. (.@ 50x 150 cm +en8rel 1,@ 3@m 300 0m 3@.@O
- Roaster b€ton lOr 30cm 8,m Unit 18 @O 144 0@ 144 000
Pek.rj..n Struktur Arlp

Kayu6i12rrKlOcm 7,m Btg 280_mo 19@ @O 995.0@ 965 0@
37,@ Btg 80 0m 29@@O 2 9@ 000
58,m Btg 15.m 870.@O 870.m
SUMBER DAIIIA/BAIIAII
HARGA TOT L hAA6A
t{o sArU x (Rpl IRP)
x Pel..i&r Penutup Atap

1 Penutup Atap GentFE 1 2m,m ah 2 500 3 000 000 3 0m 000
2 24,@ Bh 40@ 96.0oo 96 000
x 1,2 m3
1
- s€m€n @ aO ks 11,00 Zak 50.0@ sso 000 550 000
Paslr pa5ant 0,E0 M3 350_000 280 000 2E0 000
xt
I s€ptic Tank + Resapan
BlirB€ron 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 600 000

Penutup Buls E€ton 80 (,n 2,@ Bh 80.000 1@ 000 r60.000
1,00 Lrr
1,m 50 m0 50 000 50 000

1,@ m3 350 000 350 000 350 000
0,50 m3 zEo 000 140.000 140 000
- Uruaan Xerilil 0,50 280 000 140 000 140 000
2
t,@ 250 000 250 000 250_000
- S€men @ aO kg 1,m 50 0m 50 000 50 000
1,00 m3 350 000 350 000 350.000
I
8,29 (8 17 @0 141 0m 141000
5,m Xg 19 0m 114 000 114 000
x Upah (€rja
20,@ oh r25 000 2 500 000 2_500 0@
40,00 oh 80 0@ 3.200 0m 3 200 000
IUMLAH 34 735 mO 20 000 000 9.549 000 5 186 000
DidamPingi Oiajukan Oleh,

Tena8a Fasilitator Lepan8an (etua KPB Calon Penerima Santuan
-,rq
RINI KUSfIAITA SYAHRI, ST uaga8g!
Olperiksa Oleh, Oiperiksa Oleh.
KoordinatorKablpaten fuinenXoordinator
K
R, YUNITA AMAA, ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEM EK'TR U (PKE) DAN NG
'KINAN 'TUNT
BAMUAN TTTMULAN PERUMAHAN TWADAVA (Btpt)
rAHUN 20zz
ld&
\
L-
NO BNBA 6388
NATIA CPB JEMAD
DESA Tlambah
l(ABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa Timur

BAIAI PEIAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayunt xebonsari No. y) Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 E25r9252
Tlambah, 6 egxtsZoZZ
Yth.:
Pejabat Pembuat Komiunen (PPK) Rumah Swadaya II
Perihal Permohonan Kegiatan Banruan Stimulan Perumahan Sw adayaTa|ln)r.2022
Nama : JEMAD
Umur : 68 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

1. Warga negara Indonesia dan sudah berkelumga;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevinsi/Kabupaten/K€ta* );
5. belum pemah mernperoleh Bantuan Strmulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
progam perumahan dalam jangka waktu l0 tahm terakhir; dan
tahw2022

b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa/lurah/instarsi+empat$eke4ie r);
e hasil identifikasi keswadayaan calol penerima bantuan;
Demikian surat pennohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebernr-benamya dan saya

Tlambah
J^
KEPALA
* TLAM 8
M. ) ( JEMAD )
Catatan :
PROVINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN SAMPAi{G
tIK i35a?1,'{050?5'{0001'
\arB JEMAD
-.,'tlnr3llah SArPAlrG. O5{7. r$r
." . <.6- I Ahr'l AXr Dafah _
Ct(, '
r6nEr I DSa{ SAAAR|}I
i- qtt -l
'erDesa TLAM8AH
-ecarlatan XARANC*fI.IATS
&arrc t*AM
SlafiE Pe(aw,nan KAWIN
7 SAUPAI{G
iere.,aan PE TANI/PEKEa.TN
1147-m12
(era rgE rEgalaa, rr IVM
Serlde Hnoqa 0547-m17
KARTU KELUARGA
l-i Lt aa X.lrfr
No . 35a7Lt{0t{ L0t t100tA(ra..flor,lh.n ttf},
llnr lOaarrbr tql^r€ tlnAro
ll,ltY i&rFhryld. a rArao
r*h. J^hA lflut
ra tifr. LrU4 J.a l aafial Aa.fi ,T|EJI Jlra Paaa4-r Odon .r
,r!.( Llr, L.TY
I .IIAO
lll It I
.I
-
I ryllYlt Irraarre t ,rar-
t tlr! ?5r -!taD^rt
!-
L
0 T J.- f-t
Sirlu. l alg.l sLbr Hubrattn Ooluntn lr]lllaaal Xrrr Ortng T ua
i
x.l'dg. Xarargantaraa.,|
Paattslan OaLrn ilo Pat9or tl XltAP Itl
llo air) rlrr ltlr (lar ltlt
3
-t
I
I nSttaa
Ordu.lr, Iagpd 23-02-2021 KEPAI. XELUARGA PLT XEPAI qttAE XEP€XI Ourqra OAr,r
PCI|C IATATa qPrL
.EIAO
frn
TmgnCO J..rTd
oCt rn d fi rltllLtlt crr abttonA rrnggun trl r.rLl.t .l.itofil ,a|e (hr&tr olh Bal|r Sartt- Balls* (UrEl
SURAT PERNYATAAN PEN GT{ASILAN
Sayayang bertanda tangan di bawal lni
Nama JEMAD
NIK 1527 t40507 540001
Umur 68 Tahun
Alamat Dusun Sobbadh RT 003

Kabupaten Sampang
Pekery aan PETANI
Dengan rni menyatakan dan menerangkan bahwa penghasrlan keluarga saya rata-rata sebesar Rp
1.000 000/bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupden (UMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp 1.922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
LE9l.567,12. Surat pernyaraan ini saya buat untuk melengkapi administrasr dalam p€ngusulan Bantuan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk drpergunakan sebagaimana
mestlnya
ul, Sampang b ]iuli zo2z

bah Yan g membuat pemyataan,
KE PAL A -14
* TL
) ( JEMAD )
KECAMATAI[ KARANG PENAIIG
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.I KecKararg Pe.nang KebS ampang Telp/HP. 0t233E59)769
STIRAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TAI{AH

Nomor : 47 0/ l.? : n. /435.514102/2022
Nama : CHOLIL. M. AP
Alamat : Jln- Raya Tlambah Tengah No 1 Desa Tlambah - Kecamatan
Kamng Penang- Kabupaten Sampang
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamatan Karang penang, Kabupaten Sampang
6. Sebidang tanah milik/dikuasar JEMAD berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan batas-
batas :
Utara :TANAHMOENA
Timur :TANAHJEMAD
Selatan :TANAHATMANI
Barat : TANAH MISNAWI
Jemad, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambalu Kecamatan Karang penang,
7. PemiliVpenguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, peke{aan petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Jernad dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai baknya maupun batas-batasnya.
9. Tanah tersebut diguoakan untuk perumalnn
l0- Petuk D, Ghik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas r,nah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusaldtidak tertib +)
t. Agushrs 2022
Tlambah
KE PALA DESA
TLAI.,1
/.
Nama JEMAD
Umur 68 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

I. memiliki keterbatasan daya beli karena penghasilan rendah;
2. memiliki tanah/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalarn status sengketa;
program perumahan dalam jangka waktu I 0 tahun terakhir;
rekening; dan
Mengetahui, Sampang, I Agu.tur 2022

61
l
kt
T :,1 B^
) (JEMAD)
Catrtan:
I
LEIBAR VERIflXAI}I CAI,ON PETERIIIA BA!{TUAI{
4
I IDEi'ITE PE'OHSI" RI'&I
01lD2lD3
DEa/Y€luEhe l16mb€I XE. XamA PanMg

r11,97{355
E*"
Jxnnal Kk d61d rumh
E-. IKK
Nor 3527 r404 t0 r0006a
I EH"fl E up""
uuP I Rp t a6t 0oo

shrus PemilikM/ PeDauatu Tman
Q ruit,t r,u"a,
s.rak hlrun :
E ! u*.-p."s
Buk! rtmll*n Ttuan E'*"
satus FtmilikEn/ P.neh(nE Ru'rEh
E E*" fl u-,"",p".g
Act RurBh di TflFat Iain [l ria,r. r.a"
Aei Tdan di Tmpar lain
P.h6n Mfldapat Bantuu PerutrEJlan I Mend6pat Bmtum p6ila tahun _
II
KEK
D*at Jalur B..balEya
D t(olDlar n6rx Rrrllg

r Jai. Rormn/ Batrsuna E x"" r-kar
2 Jmb RurEh B.rderk{r Shhu.
fl x"y" r"p"r
I AIPII( I('.€EIII TII
3 "*.
I
I I
I *,*
e"" I ra""y.
Dimsi VALUE! r # cm (t-bs r TinBgil
2 Ito.dbi slo(/Bdok Bawah I

I
I
I o..
I ] **o- o*
rI I
{Mdisi Rire Bqlok/B3lok a@ r*"
I ] s.u.6- ,ra"
5
1,".
lb""y"
] s"b"si". Ad"
II AAP&X XOTPOiE' IIEIT !I'GE'Ai
MaEri.l P.nordp Atlp T.due
I
II
I
Mabml DiDding Terlua. {baeid tua4 Tehbok T@pa Ptatftn
3 Mate.ial 1trEi T{,uaB
Jeodela/Buk@r Cshaya
I cut<uo
2
fl cuxur S nau* u--r"pi
Ukud t 44 i12
O m Jtrhlah FeragDna rJ
> IOD dari &mb6 air

< lom dei .untEr ai.
_ll a mr 6 m Luas
;I Suriba/Ak-3 Air Minum

I rainya: List ik rbn PLN
I
XIISIIPUI. T PI',!jrJ[
nunDn Tid* kya* Huni
IERBEDT IIRAWADAY II flDff(

[trlu, yait! trElakukd FErbajtd/p.nambaha pa.ta asp€k k s.]a]mran bdgund dd
DFrikB Oleh
smp6ns , 30 Juli 2022
XordirabrKnbupacn A.r.toK@rdnabr C61o. Itnenm B@rud Te.aaa Faiililabr tapanEm
JTIID RI'I Xuatrrra aYtant,sT

Nomor BNBA : 6388
Nama Penerima Bantuan : JEMAD
Nomor KIP : 3527 140507540001
I(abupaten/Kota : SAMPANG

Besaran/Jumlah: Besa,ran/Jumlal :
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
,> ".
7
t I J
,l
Bentuk Keswadayaal Lainnya

Sampang , I Agustus 2022

Didampingi Oleh Dibuat O1eh,
Tenaga Fasilitator La pangarl Calon Penerima Bantuan,
RII{I KUSTIANA SYAHRI.ST

---,/-
JEMAD
M ui dan menyetujui,
Tlambah
PALA DESA
* KE
ILAMB
RENCANA TEKNIS
.r€nis kegirtrD: Pcningk{trn Kualites Rumsh Swrd.ys
Nomer BNBA 63Et

NIK 3527 140507 540001
Nama Calon Penerima Baltuan JEMAD
Desa / Keluahan TLAMBAH
Kecarnatan KARANGPENANG
Kabupaten Samparg :
A. Carnbar Foto Rumah Kondisr Awal (0 %) dan Rencana Usula.
Foto Komponen Rumah Yang Foto KomponeD Rumah Ya[g
SKETSA/DENAH
AkanDiperbaikr I Akan Diperbaiki 2

Akan Dip€rbarki J Akan Diperbaiki 4
Foto Komponetr Rumah YaE Foto Komponen Rurnah Yang

Akan Diperbarli 5 Akan Diperbaiki 6
ll. t'
1, -,-'.*r
I
t
IF
iti
T
t
Kondisi Awal (trxisting) ReDcxns fTsulen
ukuran Ruma.ll 24,0t) iA ukuran Rurnah 24,00 m2

Luas J€nis
Kondisi Smktur Kotrdisi Sruktur
Total Kont.utsi Luas l otal
- Pondasi Pondasi 5,10 nl - Pondasi Pondasi Tapak 0,40 ml
- Sloof Tidal Ada m3 - Sloof Beton Bertulang 0,60 ml
- Kolom/Tiang 'l idak ada m3 - Xolorn/Tiang Beton B€rtulang 0,41 m3
- Rrng Balok Trdak ada ml - Ring Balok Beton Bcrlulang 0,16
- Kerangka Atap Kayu 15,00 trA - Kerdngka Atap KayLl 15,00 m2
Jenis Kondisi Notr Jems

Kordisi Notr Srtuktur Luas Total Luas Total
Kontrulsi Srtuktur Kontruksi
- Penutup Atap G€nteng 35,00 fa - Penutup Atap Genteng 35.00 rD2
- Dindlng Penglsi Anyaman Bambu 60.00 m2 - Dinding Pengrsi Bata Putrh 60,00 z
- Kus€n. daun pintu, Kus€n n2 - Kusen, daun pintq Cor 6,00 fi?
- tanhi 'I
anah 24,00 ia - Lantai Rabat 24.00 rn2
Pencahayaan 2,00 Pencalla)"an 10,00

2,00 5.00 o/t
Pengha\6an % Penghawaan
Ketersodiaan Akses K€tersed iaan Aks€s
Ada
Sanitasi Sanitasi
Ketersediaan Akscs Ketersediaan Akses
Air Minum AirMinum
Titik Koordinat : -8 14126 Titik Koordinar -8 t4126 LU

111,974355 BT 1l1.974355 BT
B Gambar Rencana Usulan NTS l: Bebas
I Denah 2. Gambar Detail
3. Tarnpak Depa, ,+ Tampak Belakang
00 0
5 TanrDak Samphg Kanan 6 'tarnpak SarnDing Kiri
U ! D l
7. Pototrgan Melintang 8 Potongan Memanjang
D !0 [
Sampatrg , 5 Agustus 2022

Didampin8iOlch, Diajukan oleh,
Tenaga Fasilitalor Kelua KPB Penerima Bantuan
-=-J
RINII. KUSTIANA SYAIIRI. S T. ITAWARDI JEMAD

Konsxltan t'rovinsi Koordhator KabupaGn Asislen
\l\-[[,\
R YfiNITA AN{ALA. S T.
FORMAT 8.18
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAEI BSPS
t53aa
:3527744507 540@7
Nama Calon Penerima Bantuan IEMAD
DUSUN SOABARIH
D6a/Kelurahan TLAMBAH
KARANGPENANG
PKRS BSPS
SUMBER DANVBAHAX
HARGA TOTAT HARGA
NO URAIAT PEKERJAAN VOTUME SATUAN
SAIUAN lRp) (RPl
1 Bongtar Rumah Lama 1,m 5@-m 5oo.ooo 500 o@
1 0,244 m3
B6i b6on O 10 mm sNl 4,(n Btg 80 0@ 320.0@ 320.@O
'semen @ 40 kt 2,@ zak 50 0@ 1@.@O 1m.000
1,m M3 350 000 350 @O 350.000
- Batu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280.0@ 140.000 140 @O
1 5,4 h1
Semen @ 40 ks zak 50 000
M3 350 0@
M3 200 000
P.k..F.n sl@f Us r 20) O,72 h1
1
B6i beton O10 mm SNI 10,@ Btg 80 0@ 8@ @O 8m 000
- B6i beton Oa mmSNl 8,@ Btg 55 0m 440.000 440.0@
semen @ 40 kg 6,m zak 50 000 300 000 3@.OOO
1,00 M3 350 000 350 0@ 350 0@
1,00 M3 2a0 0@ 280.0@ 280.0@
P€k. xolom U5x 15) 0,3267 m3
1
Be5i b€ton O10 mmSNl 72,@ Btc a0 @o 9@,000 960 000
- B6i b€ton O 8 mm SNI 10,@ Btg 55.000 550 0@ 550 000
Semen @ 40 kg 4,m zak 50 @o 2@ @O 2m mo
1,@ 350 0m 350_000 350.m0
0,50 M3 280,0@ 140.@O 140 @O
Pek. Rlnr B.lok (12r 15) O,€2 m3
I
B6i beton O10 mm SNI _1i49_ Btg ao,0@ 1 040 0@ 1.040.000
- B6ibetonO 6 mmsNl 10,@ Btg 55.0@ 550.000 550 000
- semen @ 40 k 5,00 zak 50.0m 250 mo 250 O@
0,50 M3 350 0@ 175.000 175.m
0,50 M3 2A0 000 1'1o.000 1,r0 0@
1 Pek. Dindrns Bata Merah

Bh
Zak 50.0@
M3 350.0@
1 Pek. Drndins Bata Rin8an
- Bata 8in8an Teball0 cm M3
Perekat Bata Rinsan @ 40 K8 Zak
1 Pek. DindinS Bata Putih
5.4@,m Bh 800 4.320.0m 4 320 0@
semen 40 Kg 16,@ zak 50.m a@.000 8@.@O
4,m M3 350.0@ 1,loo.0@ 1.400 @
2 Pek. Pl6teran 1Pc:6 Ps
Semen 40 (8 2,@ zal 50,000 100,000 1@ 0@

o,50 M3 350.0@ 175.@O 175 000
3
Semen 40 Kg 5,@ Zak 50 000 250 0@ 250.@O
Pek.riEn Pi.tu dan tendei.
Kusen Pintu 90 x 200 cm 1,OO 450.0@ 45o.OOO 4500@
- K'isen iend€la 50r 15o.m 1,@ 350.0m 350.00 350 o(rc
Daon Pimu 90 ,( 2OO cm + engsel 1,@ 750.000 750 000 750 0m
- Oaun Jendela Kaca so x lso cm +en8set 1,m 3m mo 3m 0m 3@.OOO
Roaster beton 10r30cm 8,@ 18.000 144 000 144.0@
Pekerl€.n StrukturAt p
'KayuSxt2xlmcm 1,@ Btg 280 @O 19@.000 995 000 965.0m
17,@ Btg E0.0@ 2 950.0@ 2 960 0m
58,@ Bts 15.m 870 0@ 870.0@
5UMBER DAIIA/BAHAN
HARGA MTA! SAAGA
o URAIAII PEIGR,IAAN VOLUME SATUAII
SAIUAI (Rpl (ipl D:na Bantuan Memd(.llah.n
tx Pekerian Penutup Atap

1 Penutup Atap G€nt€ng 1.200,00 Bh 2 500 3.000 000 3 000 000
2 24,0O th 4 000 96.000 96 000
1,2 m3
1 Rabat 8€ton
- S€rnen @ a0 kr 11,00 lak 50.@o 550 000 550 000
0,80 M3 350.000 280 000 280 000
x MC(
I s€ptic Iank + Resapan
-septictank
Buis Beton 80 cm 4,00 Bh 150 000 6m 000 600 000
Penutup Buls B€ton 80 cm 2,00 Bh 80,000 160 000 160.000
1,00 Ljr
1,00 50 000 50 000 50_000

1,00 m3 350.000 350 000 350.000
0,50 m3 280 000 140 000 14! 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
1 clos€tJonskok
clos€tjonEkok 1,00 250 000 250 000 250.000
- semen @a0 k 1,m 50 000 50 000 50 000
1,00 ml 350 000 350.000 350.000
x
8,29 Kt 17 000 141000 141 000
6,00 KC 19 000 114 000 114 000
x
20,m oh 125 000 2.500 0m 2 500 0oo
40,00 oh 80 mo 3.200.0m 3.200 000
JUMLAH 34 735_000 20 000.m0 9.549 000 5 186 000
DidampinBr 0iajukan Oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Calon Penerima Bintuan
o194
RINI I(USTIAI{A SYAHRI- 5T MAWARDI ]TMA!
ksa Oleh, Diperiksa Oleh,

Kon nst KoordinatorNabupatm fuistenXoordinator
K n
R. YUNTTA AtrlALA. ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEH NAN EK'TR M (PKE) DAN NG
'K 'TUNT
BAMUAN tr MULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
tr
he 71 7
NO BNBA 6389
NAMA CPB MAT HAS L
DESA Tlambah
I(ABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

DIREKTORAT JEI'IDERAL PERUMAHAN
SATKER PENYEDIAAN PERUMAHAI{ PROVINSI JAWA TIMUR
lL Gayunt Kebonsarl No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMI,'LAN PERUMAHAN SWADAYA
Tlambah, 6 Agsttts 2022
Yth.:
Satuan Ke{a Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Nama : MAT TIASIL

Umur : 33 TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten SamPang
Provinsi Jawa Timur

L Warga negara lndonesia dan sudah berkeluarga;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum M/Kabupaten/K€ta*);
4. memiliki dan menempati sahlsatunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah mernperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
Sehubrmgan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS
tahm2022

b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa/lurah/instan*i+empa+$eke{a +);
d surat pernyataan mengikuti program:
Demikian surat permohonan ini beserta lampirarmya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggrmgjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Tlambah
t
J-
) ( MAT HASIL )
KA'
Catatan
PROVINSIJAY'A TI}IUR
KABUPATEN SAIIPAI€ Er
7r, 1a 810 01 t'.
35 e
'{
0 a 0
sAraPAt{G- 06- r2 !*
LAxr.IAxl Gdoaah
)
,gdi t5.Ar
srarruElElq t
F-.T'I PE]A'{/PEGEI.
!.rr/rl{. o!l.iol7
I
KARTU KELUARGA
gtrl^t
No . 35a7l,qe30t l. g0OIe
tlxlflAat
rtt Etkt o
--.rr_.
lt_ -l.t r r--I I o l-- r a_
'1
r'- l t^
t- 1a,.,
T-
---f-* ---1
hhsrirr
tart
Ollrr
, rr.r.gr't cr.r..aI a ,]
I h
----__--6!_
IEEL-
--+- lsan
I.+l--- -t
E
Ealradan f.agD.J IEPAL X.EI.UANG^ Ftl f,EFflr qlAt xE"EnouErrxr oAt{

FETAIAII}IST-
I
I
.l
sl.tas!, EPI SUBIXTC S PO rrT
Irda I. tflCT JatrFt NrP rgrr0rDrggxoarml
IE a lrrD(Brgtr Er ill! ,rrCrr-, dLlffi f5e frlttri {r !.8 !.lta Ctffi (!Cr€). Efn
SURAT PERNYATAAN PENGTIASILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah mi:
Nama MAT }IASIL
NIK 3527140812890001
Umur 33 Tahun
Kabuparen Samparg
Pekerlaan : PETANI
Dengan ini menyalakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rala-rda sebesar Rp
1.000.000/bulan s€mentara besaran Upah Mrnrmum Kabupden (UMK) Kabuparen Sampang Sebesar
Rp I.922.122,9'l dan besaran Upah Minimum Provrnsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
| 891.567 ,12 Surd pernyalaan ini saya buat untuk melengkapi administrasr dalam pengusulan Bantuan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
Sampang jo l:lJi 2022

Yang membuat pemyalaan,
?t
t d'=
) ( MAT HASIL )
rr :,
PEMERINTAH KABT]PATEN SAMPAIIG
,:t
fr .
7=
| ,.
,,
KECAMATAT[ KARANG PENAIIG
:-
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Tlambah T€nagah NoJ Kec.Karang P€nang Krbsampatrg Telp/IIP. 0E2338550769
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PEN G UASAAN HAKATASTANAH

Nomor : 470l*.1 : .1. t +s s.stqtoztzozz
6. Sebidang tarnh milik/dikuasai MAT HASIL, berupa tanah kering seluas 55 m2 dengan
batas-batas :
Utara : TANAH MAT NASIR

Timur TANAHMATSERI
:
Selatan : TANAH SLAMET
Barat : TANAHASMAR
Sungguh-srmgguh adalah hak milik darildikrnsai oleh :
Mathasil, Alarnat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
Kabupator Sampang, Provinsi Jawa Timur
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Mathasil dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya maupu batas-batasnya.
9. Tanah tersebut digrrnkan untuk perumahan.
tidak ada karena : (hilang/ musnah,/ rusaVtidak tertib *)
Sampang, ... .t . ... Agustus 2022

Tlambah
rESA
rT FA'
t 1!A
P)
*) Coret yang tidak perlu I
SURAT PERNYATAAN MENGIKI]TI PROGRAM BSPS
Nama MAT TIASIL

Umur 33 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Arggaran
7. akr,n menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
9. memberi kuasa kepada PPK atau pihal yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melakukan mutasi isi
rekening; dan
ketenhnn pelaksanaan kegiatan.
Meqgetahui, Sampang, I Agu.tu.2022

15
i'
s
d=
( MAT HASIL )
Catatan:
t) coret yang tidak perlu
, LEXBA.R VERIFIXAAI CAIOII PETEPIXA BA,IITI]AX
Da./K.lurshu Tlanrben YE Xalus hn t

I I t.977253
[ro. I
2
JumLn KK dalam NrrEn
E,i, I r-l fid"t Ad" llo: 357ta23@19@12
E,*"o E H"*. E**"

UMP I Rp I 664 O@
shru. F.mIkan/ftnguM TMa] Q m* niuai
s.jak Bhun ',,ti
! s.*" ! x",,-r-,e
Bukii P.mlik6 Tman E*.
sbru. P.mlike/Fiduni4 Ruruh Q uirit mt"a, E !r-,"",r-"r
A&r RUiEI di Tmpar Lain
Ael Tan.h di Tmr.t Lain
ll Ftmah Mhdapar Betud rtdm.hd Ir&o&Ft B.nrE pda Bhun _
X,K
rr
rI D.lqt Jalur Bat naYE
D KOrDtOt ttalx RUI ll

I Jai. Rurh/Bdgunu
2 J.n,B RurBt IH3&d@ Smklur
r rlrrx xralrrlar r
] r,aur. *r"
I I **""", fil n.t"g
I l*.
Din.n.r ,
f-l r.innyu
cm (Lbd r linB!,]
ll
rnd,.i skor/&ro* BardJI I ! na"t ra"
I I--I *v"
! r,a"* ra"
! r,a"r ea"
I f l ri"v,
I
xmdi.i RinB Balok/B€tok Ata. I ! r'a"x aa"

tr
I ! nau* e,r"
l tr
l E]
] ria"* e.r" rrl
T'l
u l!P!r xorForlr lulll llf(R rtr
MaEnd P.nurup AbP Tcrrtrr
MaErial Ditrdina T.du.. (bagld lu64 T.Jl$oL Tep. Pld@
3 M6t .i.l Lanki T.rlua.
ul lrPrx xr{lE^frl
Jad.rd/Buken calalE ! c"up I r,a.r vaoxupr
E.,*", El nda* r\..nohupi
o m Jumlai tungauna l-4
> lom d.ri onb_.ir

< rom d..i aob an
AAPIaX rCCsXUPlf iUltO
I mr 7 m Lua.
I Sumb.r/AkE. tur Minum fl ro,ru fls"-* I hinya Maia

^r
2 lainya tiltnk Non PLN
xorDlar turrrr
RuEn 1lda} Lay.Ji Huni
J
!EIAEDLT BIR6WAI'AYA
PElu a.Ia Fbdksn tu lu, yailx trErakuttr Frbdte/Frdnbarrd p.d, a.Fk k rlamh bangunm d4
s.nF,s , 30 Juri 2022

Dillkuk n Olch,
X@rdinator rsbupob lo.ai Fa.Jlihb LFnts
N,(I{
E vuitrr lrrlt Br,
&- nIII XU'flITA AYTIRI,AT
Nomor BNBA : 6389
Nama Penerima Bantuan : MAT HASIL
Nomor KTP : 3527140812890001
Sepeda Motor KERANGKA ATAP

Besa,ran/Jumlah : Besaran/Jumlah :
Rp 4.754.OOO Rp 15.532.000
I
t
I
I
I

Dukungal Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan Lainnya
Sampaag, I Agustus 2022

Tenaga Fasilitator Lapangar Calon Penerima Bantuan,
d=-
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST MAT IIASIL
Mengetaiui da;t menyetujui,

Tlambah
*
RENCANA TEKNIS
Jenis kegirtan PeningkatrD Kualitas Rumah Swadeys
Nomer BNBA 6389

NIK 3527 r40E12890001
Nama Calon Penerima Bantuan MATIIASIL
Alamat Sobbaflh Rt003
Desa / KeturahEl TLAMBAH
KecanataD KARANGPENANC
Kabupaten Sarrpang
A Carnbar Foto Rumai Kondisi Ar+al (0 %) dan Rencana Usulan

SKETSA,DENAI I
AkanDipcrbaiki I Akan Diperbaiki 2
I
I
I
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponcn Rumah Yang

t-\
trt, ilt II
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rulnah Yang

Akan Diperbaikr 5 6
Kondisi Awsl (Existitrg) Ralrcrna Usuhn
Ukuran Rumah fi2 Ukuran Rumah 15,00 m2

Jenis
Kondisi Sr dur Kontnfisr Tolal
Kotrdisi SrEh[I Kontruksi Luas Total
- Pondasi Pondasi 6,12 m3 - Pondasi Pondasr Tapak 0,50 m3
- Slmf Tidal Ada - Sloof Ueton BertulanB 0,12 m3
- Kolom/Tiang Trdak ada ml - Kolon/fiang Beton Bertulang 0,49 m3
- Ring Balok Trdak ada ml - Ring Balok Beton Benulang 0,43 m3
- Kerangka Abap Kayu 15,00 m2 - Kerangka Atap Kayu 35,00 (t2
Jenis Kondili Non Jenis

Kotrdili NoE Srtukhr L'ras Total Luas Total
Kontn*si Srtuklur Kontsuksi
- Penutup Atap Genteng 48,00 - Penutup Atap Genteng 48.0{) m2
- Dinding Pengisi Anyaman Bambu 720o - Dhding Pengisi Bata Purih 72,00 fti2
- Kus€n, daun pinnr Kusen 5.50 fi2 - Kus€r! daun pintu, Cor 6,00 m2
- tnnhi Tanah 15,00 m2 - tantai Rabat 35,00 fa

2,00 % PencalEyaan I0,00 o/.
Pencalmyaan
Penghaw8an 2.00 % Penghau"aa 5,00
Kete6ediaan Aks€s Ketersodiaan Akses
Sanitasi Sanitasi
Ketersediaan Akses Kc1e6€diaan Aks€s
Air Minwl Air Minum
Titik Koordnat -R r,1494 LU Tilrk Koordioat -8 t 4494

I |,972255 BT |Lt,9't2255 BT
B. Cambar Rencana Usulan NTS l: Bebas
l. Denan 2. Gambar Detail
3. Tampak Depan 4. Tampak Belakang
5 Tampak Samping Kanan 6 TamDak SamDmg Kiri
U 0 !
7 Potongan Melintang 8 Potongsn Memaniang
Sampang , 5 Agustus 2022

Diajul€n oleh,
Ketua KPB Penerima Baotuan
,-...^l\(
}IAWARDI }I,4.THASI T,
Dipenksa Oleh, Diperiksa oleh,

Provinsi Koordinator Kabupaten Asisten
R. YUMTA AMALA. S T.
FORMAT 8.18
fORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RAE' ESPS
Nomor BNBA ::6:169

: :3527140812E9(m1
Nama Calon Penerima Bantuan
: DUSUN SOBBARIH
: TLAMEAH
: PKRS BSPS
SUMEER DAiIA/BAIIAI{
NO
SATUAN (Rpl lFp)
1 BonSkar Rumah tama 1,m 5m 0m 5@ 0@ 5@m
7 0,284 m3
- Besibeton (D 10 mm sNl 4,O BrB 80 mo 320 0@ 320 m
' sehen @ ao kg 2,@ zak 50 0@ 1@ @O 1@ 0@
1,@ M3 350.m 350 @O 150 0m
o,v) M3 2EO m 140 @ 140 @O
I 5,/t m3
S€men @ 40 ks Zak 50 0m
M3 350 0@
M] 2@m
P.k..Jrn sl@l 115r20) O,72 m3
1
B€si b€ton OIO mmsNl lo,@ at8 80 0m 8@ o(rc a@@
' B6ibeton O8 mm SNI a,@ Btg 55.m 440 000
S.men @ 40 lg 6,@ z-ak 50 0m 3m 000 3@ 0@
1,@ M3 350 @O 350 0@ 350-0@
1,@ M3 240 m 280.m 280 0@
P.k. (olom lr5r 15) 0,i67 63
1
B4.i b€ton O10 mm SNI 12,@ Btg ao.m 9@ mo 960_0m
- 86i beton @ 8 mmSNl r0,m Bla 55.@ 550 @O 550 0@
' Semen €l 40 kg 4,m Zal 50m 2@.0@ 2@ @O
1,@ M3 350 @ 350 ooo 350_@O
0,50 M3 280 0@ 1a0 0@ 140 0@
P€k. RIiE 8!lok (r2r 15) 0,432 h3
1
86i b€ton O1O mmSNl 13,@ Btg 80@ 1.040 0@ 1_040.0@
86r b.ton O 8 mm SNI 10@ Br8 55m 550 0@ 550.@
- semen @ ao k8 5,m ?ak 50 0m 250 0@ 750 qfr
0,50 M3 350_0m 175 0m 175 000
0,50 M3 280 0@ 140 0@ 140 @O
,4,9 i2
1 Pek, Dinding Baia Mer.h
Bh
Z.k 50 0m
M3 150@
1 Pek. Dinding gata Ringan
- Eata Rin8an Tebal lo cm M3
- Perekat B.ta Ringan @ 40 xg zak
1 Pek Dindrng Bata Putih
5.4@,@ Bh 400 4,320 @O 4 320 000
- Semen 40 Kg r5,@ zak 50.0@ 8@.0@ Em 0@
4,@ M] 150 0m 1.4@.@ 1.4{lO 0@
2 Pek. Pl6t.ran 1Pc:6 Ps
2,@ t\ 50 000 1m 0m 1m_0m

o,50 350 @O 175.OOO 175 000
3
- Semen 40 Kg 5,@ Zalr 50 000 250 0m 250.0m
PekerhEn PIntu dan lend.l.
- (rse. Pintu90r 2ocm 1,@ 450 o@ 450 000 450 noo
- Kusen len&a 50x 15Ocm 1,@ 150 0@ t50 0@ 350 @O
Daun Plntu 90 x 2@cm + enSsel 1,@ 750 0@ 750 mo 750 000
- Daunl€ndela Kaca sOr 1so cm +enFel 1,m 300 ooo 300 0m 100 000
' Roasterbeton 10x 30 cm 8,@ 18 000 1,r4 @O 144 0@
Pek€rj6an struldur AtlP

'(ayuGr12x4OOcm 7,@ Btg 240 000 1 960,000 995.OOO 965 000
37,@ Btg 80-0m 2 960 0m 2-9@0@
2t3x30Ocm 5a,oo Btg 15.0@ a70,0@ E70 ooo
SUMAER DANA/SAHAN
HAiGA TOTAT HAi6A
VOLUME
SAIUAX (RPI (RP) Dane Bantuan
tx Pekedaar P€nutup Atap

1 Penut!p Atap GentenE 1 200,oo Bh 2 500 3 000 0@ I 000 000
2 24,m Bh 40m 96 000 96 000
x. 1,2 m3
I
- s€mefl @ 40 kg 11,00 Zak 50.000 550.000 550 000
Pas r p.sang 0,E0 M3 3s0.000 280.000 280 000
x
L
MCI(
5egti. Tank + Resapan
-Septictank
-+---l
Buis Beton 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 600 000
Penutup Buis B€ton 80 cm 2,@ Bh 80.ooo 150_000 150.000
1,@ qr
- Lantar Kerja
1,00 50.ooo 50 0m 50 000
1,00 m3 350.000 350 000 350.000
0,50 m3 ?E0 000 140 000 140.000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2
1,00 250 000 250 000 250.000
- semen @ 40 l(g 1,m 50.0m 50 000 50 000
1,q) m3 350.000 350.000 350 000
xI
KC 17 000 141000 141 000
6,00 X€ 19.000 114 000 114 000
x upahxeija
20,00 oh
ltt 125 000 2.500 0@ 2 500 000
40,00 oh 80.m0 I 200 000 3.200.000
I
,IUMLAII 34 735 000 20 000 000 9 s49 000 5.r.86 000

TenaBa Fasilitator [apan8an Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
(\-
RINI I(USTIAI{A SYAHRI. ST ^tv
MAWARDI
J=
MAM5]!
Diperiksa Oleh, Drperiksa Oleh,
Xoordinator l(abupatm fui
paten
fiVn{
R. YUNTTA ArilAtA ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEHI'K NAN EK'TR M (PKE) DAN NG
'TUNT
BAMUAN rT MULAN pERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
rl
\ \
L.
NO BNBA 6390
NAMA CPB [IONA'EM
DESA Tlambah
KECATIATAN Karan$ Penan$
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAI{ RAKYAT

BALAI PELAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
Jt Gayunt Kebonsari No. 50 Su6baya 60235 Telp/Fax (0311 E2519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMIJLAN PERT]IVIAHAN SWADAYA
Tlambah, 6 lgr*rt zozz
Yth.:
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan hovinsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Kesiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava T a}:l'n2022
Nama : MONA'EM
Umur : 67 TAHUN
Pekerjaan : PETAM
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

l. Warga negara Indonesia dan zudah berkeluarga;
3. batas penglrasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ke+'insi/KabupatenA(eta+);
4. memiliki dan menempati satu-satunya mmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah mernperoleh Banttran Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan unhrk dapat diberikan BSPS
tahwt2022

+);
b surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desaAurah/instassi+empat$ekeja
dari kepala desaAuaFi );
d. surat pernyataan mengikuti Foglam:
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya brxlt dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggunglawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Tlambah
t
) ( MONA'EM )
hrr .,.
Catatan :

PBOVtitSt JAWA TlLlrR
XAA,PATEX SAIPAIG
XI( : :tSe7I'10lI? 5 50001
i5r rciaEt
t.r{lll.d SAPraO.a}+rEl
,-r(-! Lx(r!.a Qr-r
oE 906r-a
a
x.rtE tlllatr
x t'r rr
q.rrICffi
garE t ra. i]tn
EirEt FEIPTFETGI,.
l7{r.ar?
x.-{rlq r wr
SrlblrI. qll22017
r-
Nama MONA'EM
NIK 3527140312550001
Umur :67 Tahun

Kabupaten Sampang
Pekeq aan PETANI
I 000.000./bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (JMK) Kabupaen Sampang Sebesar
Rp 1922122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1 891 567,12 Surat pemyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumah an Swaday aTahun 2022.
Demikian surat pemyataan ini saya buar dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestrnya
Mengetahui, Sampang, ?O Juh 2022

KEP
I rL
) ( MONA'EM )
KA t.
:I
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl, Raya Tlambah Tenagah NoJ Icc.Kararg Penatrg KabSampatrg Telp/HP. 0E2338550769
ST]RAT KETERdNGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l..t9 :f . A35.51410212022
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambalr, Kecamatan Karang Penang, Kabupaten Sampang
6. Sebidang tanah milik/dikuasai MONA'EiV{, berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan

batas-batas :
Utara :TANAHMONA'EM
Timur :RUMAHMATTA
Selatan : TANAH JUHARI
Barat : RUMAH JIIFIARI
Sungguh-srmgguh adalah hakmilik dari/dikuasai oleh :
Mona'em, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang
7. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, peke{aan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Mona'em dan tidak menjadi perselisihan dengan
tidak ada karena : (hilang/ musnal/ rusaVtidak tertib *)
Sampang, .
l .. Agustus 2022
Tlambalr
hEPAL AD
* TLA !lB
(CH )
Nama MONA'EM
Umur 67 Talun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanal,/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
rekening; dan

B
XH
a.
* KEPAi
TLA
o
) (MONA'EM)
Catatan:
IIiIB^P \IERITIXAIII CALO!a PEl{ERflA BArrgAIl
I
! rDE tlra6 Pltotluir ilr ,l
I
l
-,1
l-"t DtlmlDs
5
D6a/r.du6hd TLtr*'6h l(6 l.\lfuE ftnqt
l l r.97{465
xlt( EI-. No 3527l aO3l255ooo r
8."," No 352714o31o1@242
Jumlah Kr dabm rulEh
E rrEp p r**, ! -n""
UMP: Rp I a6€ 0@
sbb. P.mh*ff /Engua.e" ran8l, IT
s.jak bhun r9€o
fl s.*. fl u-,-o."e
Bukri kmiliktu TM.h E"*
shru. P.mjlik"n/ Pcno{nie RunBh E Es*" fl v*,"-p".s
Aer Rontsh di T6par tin I
AEt Tdah di TdFt hin
Pdnah Mhri6rEr Baoo Fcrumha irandaFr Bmtue Fda bnun
t2
(EX
rr
I
I
rI D.{Gr Jalu. Bdbaha}q
D XOrDIat EJI^lr
'lSlla
I Jcni. RurEh/A.nguno
2 Jdis RurBh Berdurkan struktu. p x"y, r.px
I rlPIA XEEEI.ÎATAI
l*.
I I ".""
I r"-,y,
Dij]'tr.,, lv^LUEI r r .m 0-€h$ r r'n!s'l
rodi.i slEf/Balok B.*sh
] sa"gi-
^d"
!F.-
I ] s.s"gi- Ad.
I
kmdisi RinB Balo*/Bqlo* Ab3
I
I ] s"o"gi",
^&
I
5 l-.
I rT
u rlPll( xolrorEl ua,.l l^ro.Jirlr
MaLeri.l P.nutup ahp T.rlua.
2 Ma6rl DiDdinB Tdlu.i (bata lu.r, Tqrnoi TsF P!6tga
tr tr
I E
E
m-ffiffi^r ------------
Jad.la/BukEn crj'.yr E-*o
UkuM, t44 it2
S ria"t u."*t ni
E-^,
ukutu: 114 ia
@ m"r. x-,-r."pi
3 triTF"* F-
l[n,*:.s.o"s* tr
O m JurJai Paeauna l{
> IoID dari @mbq air

< lolndsri enhaan
l4 a Dr 6 m L\aB
E XAflRAtDr lt PAU
sumb.r/Akd Air Minum I ro,rv I"".,. ] rai"y. , u"- et
2 hinya : U.kik Nd PLN
O IGAIIPUTII PEllILA'.Ai RO'DIAI RI'I I
I .-
.!tl. ;-..
I
frtu ada Ftoika, , Erlu. )aib Elarukan p.rt a an/ paarDbahd Fda alFk k -lamb banaund de
s"-pns f,O u,r, ro:c

DiFitE oldt
r6diMtor rhbuFra Ai.ra calon ftncn]E Banlum Td6aa DailEb t Fnas
rd lt tt xJatllia 6YAltRt,6l
NomorBNBA : 6390
Nama Penerima Bantuan : MONA'EM
Nomor KTP : 3527140312550001
Sobbarih RT 003

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
\. ^: 1r
I
h
t' I -",*? dlll r'
, .r. I
I
i
t
M
I


-----.
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST MOIYA'EM
M i dan menyetujui,
bah
RENCANA TEKNIS
J.Dis L.girtrn : P.Dirglulrn Ku.lit s Rum.h Slv.d.y.
Nomer BNBA 6390
NIK 35271403 t2550001
Nama Caloo Penerima Batrtua MONAEM
Alamar Sobbdt} RO03
Desa / Keltnahar TLAMBAH
Kecdnstar KARANGPENANG
Kabupal€n SaEpary
A- Gsmbar Foto Rumah Koadisi Awal (0 %) dan Rencana Usulan

Foto Komponen Rumah YanS I.oto Komponen Rumah Yang
SKI]I'SA/TJENAH
Akan Drperbaiki I Akan Diperbark 2
i D-
t--
U. t'.\
-:
\s !!
Akan Diperbaiki 3 AIan Dipe aiki J

Akan Diperba.rkt 5 I
Akan Diperbaiki 6
I
I
Kondisi Awrl (Existitrg) Renclns f suhn
Ukuran R@nsh 24,u0 tn Ukuran Rumah 24,00 m2

Luas Jenis
Kordili Sr[hor Total
Xoodili SruLlE.
Kontrulsi Luas Total
Kontruksr
- Pordasi 5,r0 m3 - Pondasr Pondasr Tap6k 0.40 m3
- Slmf Tidak Ada m3 - Sloof Beron Benulang 060 ml
- Kolom/Tiang m3 - Kolonl/Tlang B€ton Benulang 0.4t m3
- RinB Balok ' Tidak ada m3 - Ring Balok Beton Benuldng 0,16 ml
- Kcrdngka Atrp Kayu t5.00 iA - Kerdngka Atap Kalu 15.00 n2
Jenis Kotrdiri Non Jenis

Kotrdisi Notr Srtrktur Luas Total Luas 'l ol3l
Kontsuksr Srlrkt|lr Kontruksi
- Penutup Atap Genteng 15,00 m2 - Penutup Atap Centeng 15.00 m2
- Dinding PenSisi Papanâlu 60,00 na - Dinding Pengisi Bala Putfi 60.00 n2

- Kus€n, daun pintq Kusen n2 - Kusen, dat,n prntq Cor 6.00 m2
- tantai lanah 21,00 n2 - l,arlai Rabat 24.00 m2
10.00 ./o
Pcncrhayaan 2.00 Pencahayaan
5,00 o/o
PenShetr6an 2.00 PenBhawaan
Kctc6adiasn Aks.s Ketersediaan Alses

$nitesi S?ulrtasl
Keters€diatn AL36 Kelers€diaan Alses

Air Minum
Trrrk Kmrdinat : -E 14225 LU Trtrk Kordinat -8 14225 LU

I 11,974555 BT 11r.974555 BT
B Garnbar Rencana UsulaD NTS I:
I Denah 2 Gambar Detail
L I
t
I
T
3 Tampak Depan 4 l amDal( Belakans
tl".
L]
5 TanDak SamDing Kanan 6 Tamoak SsmDins Kiri
7 PolonEan Melintang 8 Potonsan Memaniarq
Sarnpang, 5 Agustus 2022

'l'enaga Fasilitator I-apangan Ketua KP[:l Peneruna Bantuan
tnl"( .-
RlNIl. Kt-rstlANA st AHRI. S l. ur\w,rR t)t MONA'EM
Diperiksa Olch, Diperiksa oleh,

ttovinsi Koordinator Kabupatcn Asi$en
ltv$!,1
AMALA.
R. YUNITA S T.
FORMAT B.I8
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB' BSPS
Nomor BNBA ::6390

: :352714031255@1
Nama Calon Penenma Bantuan

I DUSUN SOBBASIH
Desa/Kelurahan I]lAM8AH
: XARANGPTNAITG
: PXTL5 85P5
SUMEER DANA/8AHAI{
IIAIGA IOTA BAAG
NO
SAIUAX (Rp) lRp)
1 Bongtar Rumah t.ma 1,@ 5@@ 5@ 0@ 5@ mo
1 o,2aa m3
B6i beton O 10 mm SNI 4,@ Brg aom 320@O 320 0m
S€men @ 40 tg 2,@ 50_m 1@.0@ 1@_0@
t,@ M] 350 @O r50 0@ 350 0@
- Batu Pe.ah 2/3.m 0,50 280 @ 140 m 140.@
1 5,/t h3
zak 50 0m
M3 350 m
- Baru Kali M3 2m_m
P.k.riEn sl@I115 r 201 O,72 h1
7
- B6i b€ton O1O mmSNl 10,@ 81a 80 000 8@ @O 8@@
B6i beton O 8 mm Sfll 8,@ BiB 55 0@ 440 000 @o
1140
Semen @ 40 tA 6,@ lak 50 om 3@ mo 3m_0@

1,@ M3 350 m 350 qrc t50.0@
1,@ 280 0@ 280 m 280 @O
Pck. xolom 11sr15l 0,3267 m3
1
- B6ibetonOlO mmSNl 12,@ Bta 80 0@ 960 0@ 9@.@
A6i Hon O A mm SNI 10,@ BrB 55 oO m
550 550.0@
Semen @ 40 le 4,m lel 50 0m 2mm 2m @o
1,@ M3 350 m 350 @O 350 @
Baru Pe..h 2/3 cm 0,50 M3 240 @ 1rlo @O 140_000
Pet- Rin8 6.lok {12r 1sl 0,i132 rl3
1
- S6ibelon (D10 mmsNl 13,(p Bt8 80 0m 10400m 1_040_0@
-B6ib€tonOEmmSNl 1o,m qr 55@O 550 000 550_0m
- semen @ 40 rs 5,@ Zak 50 0@ 250 mo 250.m
0,50 M3 350 m 175 0m 175 0m
0,50 M3 280 m 140 @O 140 0@
1 Pek. Drndhg Bala Merah

Bh
- Semen 40 X8 lal 50 000
M3 350 m
1 Pek. Dindinfl Sata Rinsan
' Eata Rinaan Tebal 10 cm M]
P.rekar Bat. Rinsan @ r() Kg Zak
- Bata Putih 5 rt&,@ Bh 800 4.320.@O 4 320 0@
- S€men 40 X8 15,@ Zal 50@ 8@ 0@ Em 0@
4,@ 350 000 14@O@ 14m 000
2 Pek. Plesteran 1Pc:6Ps
Semen 40 r€ 2,@ zak 50 000 1oo o@ 1@_0m
0,50 350 0m 175 0@ 175 @
3
Semen 40 r\q 5,@ Zak 50 0@ 250 0@ 250.000
Pekerj.ln Plntu dln J.nd€l!
Kusen Pirtu 90r 2@ cm 1,@ 450 000 450 ooo 450 ooo
- (usenJenda 50r 150 cm 1,OO 350 000 350.0@ 350 000
- Daun Pintu90r2oocm + en6el 1,m 750 0@ 750 000 750 000
Oaunl€ndela (aca 50x 15Ocm +engsel 1,@ 300 0@ 300_(rco 300 000
- Roa.ter beton 10r 30 cm 8,@ Unit 1a 000 144 0m 1il4 000
Pek€rta6n Struktur Atap

5x12rrrcOcm 7,00 Bts 280 000 19@.@O 995.0@ 965 000
17,@ Bra a0m 2.960 0@ 2 960 om
54,@ BtB 15 0@ 870 0m 870 0@
SUMBER DANEy'BA}!AX
HARGA HARGA
NO VOLUME 'OTAI(RP}
sATuAll (Rpl
Peteri-n Penutup Atap

1 Penur up Ar ap Genteot 1 200,cro Bh 25@ 3 000 o(rc 3 000 000
2 24,m Bh 1m 96 000 96 000
x r,, m3
I Rabar B€ton
- s€men P 40 kB 11,@ zak 50 @o s50 000 5y) 000
P.stparane 0,80 M3 350 000 280 m0 280 000
I MCX
1 Septlc T.nk + Rer.pen
Buls Beton E0 cm 4,m Bh 150 000 600 000 500 000

Penutup Suis Beton 80 cm 2,@ Bh 80 0@ 1@ 000 160.000
1,00 Ltr
1,00 50 0@ 50_000 50 000

1,00 h3 350 000 350.000 350 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
- Urutan (edtil 0,50 280 000 140 000 140 000
2
1,00 250 000 250 000 250 000
- s€hen @ ao kE 1.@ 50 0m s0 000 50 000
1,@ m3 350 000 350 000 350.O00
x
4,29 17 000 141000 141 @0
6,m Kt 19 0m 114 000 114 000
20,m oh 125 000 2 500 0@ 2 500 0m

40,00 oh 80 0@ 3 200 0@ 3_200 mo
IUMLAH 34 735 0m 20 000.m 9 549 000 5 186 mO
Dldamping! Diajukan Oleh,

Tenaga Fasilitator Lapanean Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
RINI XUSTIAI{A SYAHRI. ST

^rV MUNA TM
Oiperiksa Oleh, Diperiksa ol€h,

Xoordin.torXabupatm Asinenloordinator
R. YUNTTA A"ALA ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEH EK'TRIM (PKE) DAN NG
'KINAN 'TUM
BANTUAN PERUMAHAN TWADAYA (BrP5)
'TTMULANTAHUN 2O2l:Z
\
b
NO BNBA 6393
NAMA CPB ASMAR
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa Timur

SATKER PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI JAWATIMUR
JL Gayung Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Far (03U t2519252
Tlambah, 6 Agust 12022
Yth.:
Satuan Keda Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Nama : ASMARI
Umur : 60 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur
Dengan ini moryatakan bahwa saya:

3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ker4nsi,{(abupatenAfuta*);
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahun temkhir; dan
tatl'llr2022
Sebagai kelengkapan pemrohonan ini, bersarna ini saya lampirkan:

b surat pemyaaan penghasilan diketahui kepala desa/lura&/hstaasi+empa+bek@a *);
c. keterangan menguasai tanah
dari kepala desaAu+aF* );
e hasil identifikasi keswadayaan calon penerirna bantuan;
l
Demikian surat perrnohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
bertanggunglawab terhadap kebenaran isinya unh.rk kiranya dapat dikabulkan.

Tlarnbah
OESA
KE B AH
* 1L
) ( ASMARI )
\
Catatan :

PROVINSI JAWA TIMUB
KABUPATEN SAMPANG
tlI( :35271,'{l,al,l,tA000?
uF! A9JABI
-.rE*'!C!an, SAUPANG. 12 I I rS2
.-s r6E tl L aKr{AKt Gol Dalah -.
:ar€i OSN SOAAAETH
:-aw
, PTDESA f LAIT€AH
,€CENAEN KAIIATffiI{AIIG
ISL AM
:laL6 2eria*ia'l KAtyt
,f,frqatr PETANI/PEK€EIJN SAMPAT.IG
(erargE r€araan VrM r &,Jil.2012
8e.lab HrEge 12 f -m17
KARTU KELUARGA
No . 3 5e7I q 0 t{ 1,01,00rob
r-rr l+ra Lr#,Ea Lri XAA' € PET'A'G
ltr raa &nalrr !ax! Als
i'lfrtc rnn
Laah. 0
t,;;0. o
---.9 -
I I
r:42t-..-.--
ll
I rlu. r5r .!arfl.^..
i ttt/6
lxcY rra.:EtDca
f Nani. Ora
Stir. rfig(, l.tJr rluounean
)d.m Xdu.,g. = n lI =
rl trt) tl I
I
t
i fl{ aaLr.ta ttr@r^t
I F,rr^rlo.raE 1
t
I,II3N 1
-, I stn-oFa
a rr|!!l! 'licrtrr
a
lr,
o
XEPALA IGTUARGA PLT KEPAT \ O}UA KEPENT'UXqN DAII

Dll'rrrlrio,. E@ oE[cATArAta alP'n-
fr*\, E])I SUBINTO SPO III

Afl6EI , 19710 t B 19e304100r
Trr*L Tl|ert C+ JtlrT.f Nr
r*ar.0 rr I|,l ffilr tacl arerit tt tonJrt r.lflttt dffi rlte dffirrr ol.h Btlo s'dtlutr Elatl'Drut (BS€l BSrSX
Sayayang bertanda tangan di bawah ini:
Nama ASMARI
NIK 3527141211620002
Umur 60 Tahun
Alamat Dusm Sobbarih RT 003

Kabupaten Sampang
Pekerlaan PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasitan keluarga saya rata-rda sebesar Rp
1.000.000./bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupatan (JMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
l89l.56T,12.SurdpemyataanimsayabuatuntukmelengkapiadministrasidalampengusulanBantuan
Demikian surat pemyataan ini saya bud dorgan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
Mengetahui, Sampang, \o
Juli 2022
Desa Tlambah Yang mernbud pemyataan,
PAr&
OESA
KEPAL AH
lLA
( cHo ) ( ASMARI )
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambab Tenagah No.I Kec.Karan Penang Kab.Sampang Telp/HP. 0t233t550769

Nomor : 470/ ?. :.!..1435.51 410212022

Berdasarkan surat tanah Desa Ttambalu Kecamatan Karang Penang, Kabupaten Sampang
l. Sebidang tanah miliUdikuasai ASMARI, berupa tanah kering seluas 60 m2 dengan

batas-batas :
Utara : JALAN KAMPI-ING

Timur TANAH PAK MORSIT
:
Selatan : TANAH BU NINTEN
Barat : TANAH PAK ASMARI

Asmari, Alamat Dusun Sobbmih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara lndonesi4 pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Asmari dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya maupun batrs-batasnya.
5. Peirk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusaldtidak tertib *)
. !... Agustus 2022

q$
K Tlambah
KEPALA OESA
TLAI
(CH )
t) Coret yang tidak perlu

Nama ASMARI
Umur 60 Tahun
Pekeiaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sarnpang
Provinsi Jawa Timur

l. merniliki keterbatasan daya beli karena penghasilan rendah;
2. memiliki tanah/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam starus sengketa;
J. 6spilifui den menempati rumah sdu-satunya dengan kondisi tidak layak huni;
4. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program
perumahan dalarn jangka waktu l0 tahun terakht;
5. bersedia mengikuti ketentum progrm;
6. bersedian menerima dan akan menggunakan dana bmtuan sesuai ketentuan serta sanggup
menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai durgan rencana teknis dan Rencana Anggaan Biaya
(RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran berjalan;
7. akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS 6[6 lidak akan
mernind,htangankan kepada pihak lain tanpa alas an yang dapa dipertanggungiawabkan;

8. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenurg;
9. memberi kuasa kepada PPK atan pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melakukm murasi isi
rekening; dan
10. bersedia menerima sanksi berupa pengernbalian dana bantuan yang tidak saya manfaatkan sesuai
ketentum pelaksanaan kegiatm.
DeIr kian suat p€myataan rni saya buat dengan sebenrny4 saya bosedia dituntut di hadapan hukum
sesuai peraturan perundang-un.l"ngan.
Mengetahui, t
Sampang, Agustus 2022
pA
p.\\ KAB
o.*=
) ( ASMARI )
'4N
Catatan:
LEXAAR VERIrIXASI CAI.oN PEI{ERIIA EA.?ITUAI{
! IDEi'IT'A PITOEI'I,I RI'IJITI
lorimTos
lorTsr
D.s/KelurEne lhmb€,}i KE XqroE Enmg

r1r.972t55
N.. 3527 14 t2r t62ooo2
I ria,t,ra" No: 3s2714oarorooLo6

Jurftn I(( d6lm runDn IKK
Et"'o E"*- fl L.o'"
UMP : Rp I a6a 0oo

SlarDs Pmilik n/PenAua@ tanah uit* e;uai
Is.jak t6hun . 194?
E
Bukti ftmilkm Tda}l
sbtus PemilikDn/ knghunim EurEh II E ! u.""""q*g
Aet Rumah di Tefip€I l4jn I

Act Li.
Tanah di Tempar I
ttnEh Madapat Botu PerunEhtr M€ntupat Botum pa.l! ta.hun
I -
I KEK
nEkar J6lu. B€rb€haya
I
D I(OrDrSr rraft rurrII
1 rd's RutrEn/ Bansunm
2 Jdis RuEh B.rdMrkan Struku.
I llPtl(,G6rEr.^l Trr
I l--l s*emp"t I ot*

I
x 30 cm (llba. r rinse')
Koodisi Sl@f /Balok Bar8h I
Xmdiri RinB Balok/Balok Atas I ftrl na"r.ra" ffi r.o
5 fil r..
fl soj" ninsu I ta,nyo
'
l-'l ta.ra.r" f-l sa"si.- ea"

E
r-
u rlPtx xortotEr r,uur trl(xrrrl
M.L.ld I,ctrutup AbI t rlud I
luk a
I
'2 Mabi6l DndmE t .ltra. (t aBid lu.rl Tqd Tdpa Pidlfu E

I
M.G.ial L€nhi T..lua.
III AAPTX XISIT IAI

Jdd.la/Bux,d c6}'aya E.."",
uku6 l aa r(a
[l r,a"r. v."."r."p'
2
!UkuM:
c.mr
\14 .ra
E ridar xaollupi
o m Jur'lah rtngAuna r-4
> rom d.ri o!fu air

< rorn dri {ErlE .n
E r{xfaRa8Dl^lr Parl
Sutrrha/AtE An llfnuh ! ro,rv
E I
Rurr, Tidak tay,l. Hunr
IEiAEDTA DERAWAI)AYA B
tudu ada Fba b atnu, yaitu mdaltul(b Frtbter/Fnamhanm rEda a.Fk k --bmhn banAuro &n
so-Fn3 , 30 u.u mzz
li@dinabr r€buFr.n C.ldr Phaim B.rtuo TaaA. Fadilabr t InBs
MN
R- Yuirr^
^rr4
a r nItI XUaTtAiA 6Y/UliI,3?
Nomor BNBA 6393

Nama Penerima Bantuan ASMARI
Nomor KTP 3527 141211620002
Alamat Sobba-rih RI 0O3
Sep€da Motor PENUTUP ATAP DAN KERANGKA ATAP

Besajan /Jumlah : Besaran/Jumlah:
Rp 4.754.OOO Rp 13.777 .OOO
I I
.E I
{1

Sampang, L Agustus 2022

Didampingi OIeh Dibuat Oleh,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST ASMARI
ui dan menyetujui,
Tlambah
KEPALA OT SA
TLAMSAH
RENCANA TEKNIS
Jenfu kegielan : P€ningkrtrn Kudil$ RlD.h Srrad.y.
Nomer BNBA : 6393

NIK : 3527t4t21tll62m2
NanB Calon Pqrcrima Ban0atr : ASMARI
Alamat : Sobbaih R1003
Desa / KclurdlED : TLAMBAH
Kecaoatan : KARANGPENANG
Kabupalen : Sam[Eng
A Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 70) dan Rencana Usulan
Foto Komponen Rumah Yang Folo Komponen Ruruh Yang

SKETSA/DENAH
Alan Drpeftorki I Al(an Diperbaiki2
I
I I IH
Foto Kornponen Rurnal Yang Foto Komponen Runah Yallt

AIan Diperbaiki J Akan Diperbarki {
Foto Komponen Rumah Ya-og Fdo Komponen Rurnah Yang

Akan Diperbaiki 5 A.l@n Diperba*i 6
L
.rl f N
I
I
,
n
Kondisi As al (Xristing) Renca.o, Usulan
Uh[aD Rt[ub 30,00 n2 Ul-uran Rumalr 30,00

J€nis Luas
Kondld Sr|rb{r I(oDditi Sruldur
Ksrtrulsi Torrl Kontrulisr Luas Total
-Po asi 5,6r m3 - Po.dasi Pondasr Tapal 0,40 ml
.Iidak
- Sloof Ada ml - Sloof Beton Bertulang 0,66 m3
- Koloflr/Tiang Trdak ada m:l - KolordTiang B€1on BerlulflA 0,15 m3
- RiDS Balok Trd6k ada m3 - Ring Balok Beton Bertulang 0,40 ml
- KeranSh Alap Kanr 42,Cn m2 - KereEta Atap Kryu 42.OO m2
Jeds Konditi Notr JenIs

Luas lotal
Kondi.l NoD Srtuttur Luas Tolal
Korlrulrsi Srtuldur Konts'rksi
- Penutup Alap Crenteng 30,00 m2 - Penuttp Alap Genreng 30,00 m2
- Diding Pngisi An)am,Ir Barnbu ($,u) m2 - Dnding Pengisi Bata Putih 66,00 ntz
- Kus€a, daun pintrr, Kus€n 5.50 - Kusen, daun pintu, Cor 6,00 m2
- IlIItai Ianah 30,00 n2 - lrntar Rabat 10,00 n2
Pencdu,,0an 2.N o/o

P€Dcahaysr! 10,00 o/o
o/o
Penghaure 2-00 o/o
Pmghawaaa 5,00
Kct€Isediaer Aksas KetrsediaaD Aks€s
S€oilssi Smitasi
Ket€rlediasn Aksrs Ke.tcrs€diaer Aks€s
A[ Minum Air Minrn
Titik KoordinAt -8 r 4656 LU Trtlk Kmrdmst { t 4656 LU

I I1.972155 BT 1l1,972155 BT
B. Gambar Rencaff Usulan NTS I:
l. Denah 2 Gambar Detail
3 TamDak DeDan .1. TamDak B€lalans
5 TamDak SamDrne XaMn 6. TamDa.k SamDine KrIi
0[
7 Polonean Melintans E. Potonsan Memafliafle
Sampang , 5 AgustuE 2022

Didamping Ol€h, Diajukar olet\
Tenaga Fasibtator Lapangan Ketua KPB Pemrima Batrtuatr
---^& | .-.....-
RINII. KUSTIANA SYAERI. S T. MAWARDI ASMARI
DifEritsa Oleh. Diperiksa oleh,

Konsultdlr Provrnsi K@rdinator Kabupaten Asisten
FORMAT 8.18
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB' BSPS
Nomor ENBA : :6393

Nomor XTP : 3527142t0750oo/]2
Nama Calon Penerima Bantuan : .ASMARI
Alamat :Dusun Sobbarih
De$/Kelurahan i Tlambah
(ecamatan : XarangpenanS
Kabupaten/Kota : Sampang
: lawa Timur
atan ; PXRS BSPS
SUMBER DANA/BAHAN
HARGA TOTA] HAN6A
NO URAIAN PEXERJAAN VOTUME SATUAI' Oana
SATUAI{ (Rp) (ne) Memakai Baharl
Bantuan Dan. Tunai
I Pekeriaan PeBi.p.n
1 Eongkar Rumah Lama 1,00 Ls 500.000 500 000 500.000
Pek. Pond.si
1 PondasiTelapak 0,288 m3
. Besibeton O 10 mm SNI 4,6 8tt 80.000 320 000 320.000
- Semen €,,10 kg 2,OO zak 50.oo0 100 000 100 000
- Pasir Pasant 1,00 M3 350.000 3S0 mo 350 0,00
- Batu Pe(ah 2/3 cm 0,50 M3 280.000 140 000 140.000
. Pekeriean sloof {15 r 20} 0,56 m3

1 Pekeriaan Cor Seron
- Besi beton O10 mm SNI 11,00 Btt 80.000 880.000 880_000
- gee b€ton O 8 mm SNI 11,00 Bt8 55.000 605 000 505.000
- S€men @ 40 kg 5,00 Zak 50.000 250.000 250.000
- Pasir Paseng 1,00 M3 350 000 350.000 350.000
- gatu Pe<ah 2/3 cm 1,OO M3 280 000 280 000 280 000
Pck, Xolom (15 r 13) 0,2904 m3
1 n Cor Beton
- gesi beton O10 mm SNI 14,00 Btt 80.ooo 1.120.000 1.120.000
- Besi beton O 8 mm sNl 12,OO Bt8 55_OOO 560 000 660.000
- s€men @ aO ks 3,00 Zalx 50 000 150 000 150 000
- Pasir Pasang 1,00 M3 350_000 3S0 000 350 000
' Satu 2/3 cm
Pecah 0,50 M3 280.000 140 000 140 000
Pek. Rint Balok (12 r r.Sl 0,396 m3
. B€si beton O10 mm sNl 16,00 Bt8 80.000 1 280.000 1.280.000
- gesi beton O 8 mm SNI 14,00 stt 55 000 770.000 770.000
- Semen @ 40 k8 5,00 Zal 50 000 250 000 250 000
- Pasir Pasang 0,50 M3 350_000 175 000 175 000
- Batu Pe€ah 2/3 cm 0,50 M3 280.OO0 140 000 140.0m
Pek- Pasan8an 71,7 fi2
1 Pek. Dinding Eata Putih
' Bata Putih 5 400,00 Bh 800 4.320.000 4.320 000
- Semen 40 Xg 15,00 Zak 50.000 750 000 750.000
. Pasir PasanS 4,OO M3 350.OO0 1.400.000 1.400.000
7 Pek. Plesteran 1 Pc r6 Ps
- Semen 40 Xg 2,OO Zak 50.000 100 000 100 000
- Pasir Pasang 0,50 M3 350.000 175 000 175.000
3
. Semen 40 r.8 5,00 zak 50 000 2S0 000 250 000
v . P€kertrHn Piftu den l€ndcla
- l(usen Pintu 90 x 200 cm 1,00 Unrt 450.000 450.000 450.000
- KusenJendela 50 x 150 cm 1,00 350.000 350 000 350.000
- Daun Pintu 90 r 20O cm + engsel 1,00 Unit 750 000 7s0 000 750 000
- Oaun Jendela Xaca y) x 150 cm +engsel 1,00 Un{ 300 000 300 000 300.000
- Roaner b€ton 10 r 30 cm 8,m Unit 18 000 144 000 144 000
PekcrFan St.ultur Atep

-xayu5x12x400cm 8,00 stg 280.000 2.2i10.000 2 240 000
-xayu4x6ri!00cm 57,00 Btfl 80 000 4.550 000 4.560 000
-Kayu2x3r30Ocm 85,00 BtE 15.000 1 275 000 1 275 000
SUMBEfl DAI{A/BAHAN
HARGA TOTAL HAX6A
NO URA1AI{ PIXERIAAiI VOI.UMT SATUAII Dana
SAIUAX (RDI (Rpl Memakal Bahen
Bantuan Dana Tunai
BaEunan Lama
x Pelerlaan Penutup Atap
1 Penutup Atap Genteng 1-400,00 Bh 2 500 3.5m 000 3 500 000
7 BubunsanAtap 2E,00 Bh 4.m0 112.0m 112.000
x. Pelerjaan Lantii 1,5 m3

1 Rabet Beton
Semen @ 40 kg 13,()0 zak 50 @o 550 0m 650 mo
Pasir pasam 1,00 M3 3 s0 000 350 0m 350 000
xl. MCX
1 Septic Tank + Resapan
septictank
Bu s Beton 80 cm 4,00 th 150 000 600.000 500 0m
Penutup Buis Beton 80.m 2,00 Bh 80 000 160 000 160 0m
Pipa PVC 4" 1,00 tjr
- Lantai (erja
Semen 1,00 50_000 50 000 50 000
Pasir b€ton 1,00 m3 350 000 350 0m 350 0m
Batu pecah 2/3 cm 0,50 m3 280 000 140 0m 140 000
Urusan K€rikil o,50 m3 280 000 140.0m 140 0m
2 ClosetJonSkok
Closet jonakok 1,00 unit 2S0 000 2s0 0m 250 0m
Semen @ 40 kr 1,00 zal( 50 m0 50.000 50 000
- Pasir pasang 1,O0 m3 150 000 150.000 350 0m
x . taln-lain
Paku 8,29 Kg 17.m0 141 000 141000
- Kawat 6,O0 X8 19 m0 114.0m 114.000
x Upah xeda
Pekerja TeramFil 20,00 oh 12s.000 25mm0 2 500 0m
Pek€rla 40,m oh 80.mo 3.2m m0 3.200 m0
IUMI.AH 38.531.0m 20.000.m0 4.754.fl)o 13.777.000
Sampan& I Atustus 2022

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
.tk
MAWARDI ASMARI
RINI XUSTIANA SYAHRI, ST
Dr Oleh, Diperika Oleh,

K Provinsi Koordinator(abupatcn AsirtenXoordinator
upaten
R.
r,A
YUNITAA ALA ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEH NAN EK'TRIH (PKE) DAN NG
'K 'TUNT
BANTUAN TTTMULAN PERUHAHAN TWADAYA (BtPr)
TAHUN 2OZT
NO BNBA 6394
NAMA CPB SAN YAH
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur

BAIAI PETAKSANA PENYEDIAAI{ PERUMAHAN JAWA IV
SATKER PENYEDIAAN PERUMAHATiI PROVINSI JAWA TIMUR
JL GayunB Kebonsari No. 50 surabaya 60235 Telp/Fax (03U t2519252
,[
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN
SWADAYA
Tlambah, 6 lgt*r:slOZ2
Yth.:
Pejabat Panbuat Komitsnen (ppK) Rumah Swadaya II
Satuan Kaja Penyediaan pemmahan provinsi Jawa Timur
Perihal Srim Tahun 022
Narra : SANIyAH
Umur : 66 TAHUN
Pekeg'aan : pETANI
Alamat : Dusun Sobbarih RT @3
Desa Tlambah
Kecamrren Karang panang
Kabupaten Sampang
hovinsi Jawa Timur

1. Warga negara Lr66as5i3.lan sudah berkeluarga;
2. merrilikiatau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas
dan sah;
3 batas penghasitan keruarga paling bmyak sebesar upah uinimum *e*n"/r"luupur"ofl(*- y;
4. memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layat
huni;
5 belum pernah mernperoleh Bannran Stimulan Perumahan Swadaya
atau bantuan sejerus untuk
program perumahan dalam jangC<a waktu l0 tahun terakhir;
dan
6. bersedia mengikuti ketentuan prograrn.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSps
tahwt2022
Sebagai keleogkapan permohonan ini, benama ini saya lampirkan:

b surat pemyataan penghasilan dikaahui kepala desa/lu+a$/fustansi+empat$e*e{e r);
c
urar keterangan menguasai tanah
dari kepala desa,4*ah-r);
d surat pernyeta^n m€ngikuti progam:
e. hasil identifikasi keswadayaan calon penerima banhran;
f. rsncana teknis dan RAB;
dan menyehrjui, Pemohon,

Tlambah
* ItA
(EPA
) ( SANTYAH )
Catatan :
Pffi'r.sl J ir^ Trfln
TUa.PATEX S FATG
IIX : 35e?l{5}}0tt000r
il,ra
r.dli t i.
ltlrxr r\
Iitta5rt
allri
RInli
X.aDd
ET I
*AtrT'
FEIH'C{ r|:l
f,r'
t !-L.lrr,
KA
Ilo.
U K LUARGA
' 3527 1 404101001 07
K. 3527. @960+9
. -.|{ema X6Oal8 Kduaroa

K1ARANG PENANC
SAMPANQ
JAWA TIMUR
! Pondldi*m
!,(,!, 1l
I NAtl ' 000r
,- t527t{01057!
J:. 3 tRt t 35c71ta tft!/,ott 0e07,1s73 r T At{
)
6
)
!
s
Oo*umsn i ' Narne Or.n T ut

No. Pas No AF. h u
I
XETJAIIGAJ Er at
t, u Itff)otEsrA sAfl,Y#l
I
'Tanggal fr
: 1Gl
t. Kelua rga rrpnLe Ku,6AHoe DUDUKAN DAN
ll. SIPIL
E
m. rahan
lv. n
) SAN SANTOSO ,5H,,H,EI
snda Ianga 988031008
10
SURAT PERT.]YATAAN PENGHASILAN
Sayayang bertanda tangan di bawah inr
Nama SANTYAH
NIK 35271451 10560001
Umur 66 Tahun

Desa Tlarnbah Kecamatan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Pekeqaan PETANI
Dengan ini menyahkan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rda sebesar Rp
Minimum Kabupaten (UMK) Kabupaen Sampang Sebesar
1 0o0.00o./bulan sementara besaran Upah
Rp 1.922 122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provins Jawa Timur sebesar Rp
l 39l.56T,12. Surd pemyataan ini saya buat untuk melengkapi adminishasi dalam pengusulan Bantuan
Demikim surd pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestmya.
Mengetahui, Sampang, lO Juh 2022

Tlambalr Yang membuat pemyataan,
UPAIE,I
(E PALA
t 1 LAiJ
( CHO ) ( SANIYAH )
rAl,r
KEC AMATAI\I KARANG PENANG
KEPALA DESA TLAMBAH
J. Raya Tlambah T€nagah No.I Perang Kabsampang Telp[IP. ffi2338550769
SURAT KETERANGAN KEPE MILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TAIIAII

Nomor : 470l. 5.: .4./4s.srutozlzozz
Alamat : Jln- Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamatan
Kmang Penang- Kabupaten Sampang
1. Sebidang tanah mililddikuasai SANIYAII, berupa tanah kering seluas 60 m2 dangan
batas-batas :
Utara : RUMAH SARPATI

Timur TANAHMISTAR
:
Selatan : TANAHBARSIDIN
Barat : TANAH SAMYAH
Saniyah, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
2. Pemitik/penguasa tanah tersebut adalah wmga Negara Indonesia, pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Saniyah dan tidak matjadi perselisihan dengan
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumalnn.
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusali/tidak tertib +)
Agustus 2022
ar bah
* KEPA'.
TLAI tJAH
o.
t )
*) Coret yang ndak perlu

SURAT PERI{YATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SANIYAH
Umur 66 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. memiliki dan menempati rumah satu-Mtunya dengan kondisi tidak layak huni;
6. bersedian menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan s€rta sanggup
7. akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidal akan
9. memberi kuasa kepada PPK aau pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melakukan mutasi isi
rekening; dan

lambah Yang membuat pernyataan,
54
\
1
) ( SANIYAH )
Catatan:
LEXBAR VERIFIXAIII CATOT PEI{EIIIUA BA.I TUA.II
IDEiTITTA PE'OIIUIII II,III.II

'
2
I l rI DrlmlB
I
D.a/Y€lu.ahan Tlrnbah I€ Y@rs hnang
NIK
E'*
E
|
Xo
llo
3527l45rtOSaOOl
352?)40{rO1@rO7
Judan KK dal6h rutrE}) tKx
I E "-- E *p"'
5 UMP Rp r a6a ooo
shrus P.trxl'kan / tun Bxa@ rmdl) IIscj.k 6hun : 19a1
E**, I u..,-p."s
E F..
Statur P.mhk n/hnlhunt RurBx ! E S"* !

Aet Rumh di Tdnpar lrin
Aet Tm.h di Tmpat l,in I
ttm.rr MadqEt Bqtuo ftrumhd I M.dap6r Bdrud p6<la tahun _
KEX
HGt J.lur Bdbohalq
l J6i3 RutrEh/tsangunu
2 Jedi. nu'rEh B.r.,aerkm stuhu. E xay, rap6x
I AAPIX t(lS&rJrIAt t
!,."
I or*
I l*.-.
rondi.i Slof/Bdok B.f,ah I ! naur.,ra. I*"

] s.oqi- ra"
I*.
] sa"6* ,,.a"
xmdiri RinB Baro* / Baror( ah. Tidak Ada !r"t
] s"t.!j- Ad"
tr
1,."
I L-,,y"
l
u rlPtx xoDoirr rrE r talogllr
Mat rtal ttn utlp Ar.p Tcrtu6
MaEial Dndin8 Taluar (ba!i.n luarl Tqr$ot loF Ptd6
Mab.i6l bnhi T.rluas
hd.lalBuk@ Cij'aF
O m JumLh Phiaun. l-a
> loh d.n embqair

< lofr ddt {ft$a an
f] taa. r.r,
IaPEK XTCUXI,PIT E AIC
8 mr o B Lua.
tr ] r.inyu , u"ru ri,

I Lainya tirtnk }lon PLN
I
C IGAIIPUI,Ai PEiIUUTi ROTDIAI R,,Irll
RurES ]':dd( Layal{ Huni
Hu ada Frbailrn P.rlu,,6j1r mrd<uh6n Frbalian/Fnait)alre pada..Fk k.elamian bangund do
s"mFns , 3(, Juri 2022
(@dina@r rqbup.ia C.lon Rndim E nrum Taaai Fa. ibrE L{FnAm

NomorBNBA :6394
Nama Penerima Bantuan: SANIYAH
Nomor KTP : 35271451 10560001
i Bentuk Swadaya : 2 Bentuk Swadaya :
Besaran/Jumlah : Besaran/Jumlah:
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
I
ri
a"J
_t /

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan l,a.innya
SamPang, I Agustus 2022

Tenaga Fasilitator Lapangan Ca-lon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST SANIYAH
menyetujui,
bah
SA
KE P ALA 0 E
t T L B H
rA rV
KAR
RENCANA TEKNIS
JaDis kcgirtrn : Paningkrtrr Kurlills Rumrh Swrdryr
Nomcr BNBA '6394

NIK : 3527t45t t056000t
Narna Calotr Penerima Bantudr : SANIYAH
Alamal : Sobbarih Rt003
Desa / Kelr!"rlan : TI-AMBAH
K€canatall : KARANGPENANG rl :)
Kabupsten : Sampang
A Gambar Forc Rumah Kondisi Awal (0 %) dan Rencen Usulan
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Ya[g

SKETSA/DENAH
Akdr Diperbaiki I Aksn Diperbaiki 2
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rurnah Ymg

I
I
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yadg

Akan Diperbaiki 5 6
:\
q .'..
.. .r -{}
I/ J t
Kondisi Ari.l (Existing) Rcncrnr I suhn
Ukuran Rumah 24,00 tn2 ukullD RumEh 24,t)0 m2

Jents
Kotrdisi Sruktur
Kontruksr Totsl
Xotrdili Srlttrr Kontruksr Luas Total
- Pondasi 5. r0 m3 - Pondasi Pondasr 1 apdl 0.40 m3
- Sloof : Tidal Ada m3 - Slmf Beton B€nulanB 0,60 MJ
- Kolom/Tiang T'dak ada - Kolo Tisng Beton Bertulang 0.41 ml
- Ring Balok Trdal ada ml - Rrng Balok Beton Berrulan8 0,16 m3
- Keraneka Atap Kayu 35,00 (a - Kemngka Alap Ka)rl t5,00 m2
Jenis I(ondiri Non Jenis

Kotrdili Nor StukJur Luas Tolal Luas Total
Kontruksi Srtrklur Kontruksr
- Penutup Atap Genleng 35,00 n2 - Penurup Atap Genteng 15,00 ttt2
- DindingPengsl Anyaman Barnbu 60.00 fia - Dinding Pengrsr Bata Puoh 60,00 nrt2
- Kus€r! dam prnq TQ - Kus€rf &un pmh! Cor 6,00 m2
-t antli Tanith 24,m fia - tfflai Rabal 24,U) ,rt2
P€rKiha,€an 2,U) o/. Pcncalla)zan r0.00

2.00 o/o 5,00
Pengha*aan Penghawaan
K ctersediaan Aks€s K€(ersed iaan Akses
Sanitasi Sanit sl
Ket€Ediaan Akses Ketersdiaan Akses
Air Minum
-lrtrk
Koordmat -t 14237 LU Trlik Ioordinal -8 t4231 LU
r l r.97t755 BT ll ],978755 BT
B Garnbar Rencana Usulan NTS I:
I Denah 2. Gambar Detarl
3. TanDak DeDan 4 TamDa[ Belakans
5.
'farnDak SamDme Kamn 6 TamDak SanDins Kiri
00 0 ,
7. Potongan Melintans E- Potonsan Memanians
Sampaog,5 Agustns 2022

Didampingr Oleh, Diajukan oleh.
Tenaga FasiliEror Lapangan Keura KPB Penerima Bsrruan
r->
RINII. KUSTIANA SYAHRI. S T. BEIIRT S \\I\ \II
Diperiksa Oleh, Dperiksa olelr

Kmrdinato{ Kabupateo Asistxr
! (fi-qf/
R. YI.INITA AMALA. S T.
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RAEI BSPS
NomorBNBA ::6394
Nomor KTP : :3527145110560m1
Nama Calon Penerima &ntu.n : SANIYAH

: DUSUN SOSBARIH
D6a,/Ielurahao : TLAMEAH
: PXtrS 85[6
5UM8ER DANA,/BAHAN
NO URAIAN PEKERIAAN
SAIUrrN (8p) (RP)
1 Sontkar Rumah Lama 1,@ 5m.0@ 5@.0@ 5m.0m
1 0,284 m3
S6, belon O 10 mm SNI 4,@ Blg 80 0@ 320 0@ 320.mo
- s€men @ ao lg 2,@ zak 50 0m 1m 0m 1m mo
1,@ M3 350 @O 350 mo 350.@O
0,50 M3 260 m 140 @ 140 m
1 5,4m3
- Semen @ ao kc lak 50 @o
M3 350 @O
- 8atu Kali M3 2@.0@
P.&..|..n slool ll s r 20) 0,72In,1
1
B6i beton O1O mm SNI 10,@ Bts 80 @o 8@ 0@ 8@ 000
- B6ibeto. Oa mm SNI 8,@ Btg 55.0m 440 000 440 0m
Semen @ 40 kg 6,m Zak 50_0@ 3@ 0@ 3@ @O
1,00 M3 350 0@ 350 0m 350 @
1,m M] 2ao @ 280 0@ 280 m
P.k. (olom lrsr r5) 0,3267 n3
1
B6i beton O10 mm SNI 12,@ Btt a0 @o 960 0@ 9@ 0@
- 86, b€ton O6 mmSNl 10,@ Brg 55 0@ 550 0@ 550 m
- semen @ ao kg 4,@ Zak 50 0@ 2@ 0@ 2@m
1,@ 350 000 350 @O 350 0@
0,50 M3 2800@ 140 000 140.000
Pek. Rinr Balok (12r 15) 0,4!2 m3
1
' B6i beton OlOmm SNI 13,00 B(g EO.0@ 1 0rl0 000 I 040,m
S6l b€ton @ 8 mm SNI 10,@ Blg 55.m 550.0@ 550 C|OO
s€men @ ao k8 5,OO Zak 50 0@ 250 0@ 250 m

0,50 M3 350 0m 175 m 175.m
0,50 MJ 2800@ 14,0 0@ 140 @
,4-9n2
1 Per. Dindir8 Bata Merah
Bh
Zak 50 0@
M3 350.0m
1 Pek. Dindlng Bate RinSan
Bata Ringan T.ballO cm M]
- Perekat Bata Rinsan @ rltl Kg lak
5_4m,m B 400 4320m 4 320_0@
- Semen 40 r€ 15,@ zal 50 0@ 8@ O@ 800 m
4,m M3 350 m 14@@ 14m 0m
2 Pek.Ple5ter.nlPc:6Ps
semen 40 & 2,@ Zal 50.@ 1oo,m 1m.@
o,50 M] 350 @ 175 @O 175_mO
3
- 5emen 40 Kt 5,@ Zak 50 0@ 250 0@ 250.000
lii P.t..Fsn Pimu dan rend€ls
xusen Pintu 90x 200 cm 1,6 450 m 450 m 450.0m
- (6en Jendela 50r 15O.m 1,@ t50.000 350 0m 350@
Daun Pimu 90 x 20O.m + enSeet 1,@ 750 m 750 000 750 000
Oaunrendela lGca 50 r 15O cm +enFel 1,O 3m.mo 3m 0m 3@ mo

- Roarter beton 10r30 cm 8,@ 18_0m 1zl4 0@ 144 000
P.llrjlan Struktur At.p

'Xayu5x12r4mtm ?,CP atg 280.m 1,960.m 995 m 965 0m
Xayu4r6r4OOcm 37,m Bt8 80 0m 2960m 2 960.0@
5a,m 8lB 15 0m 870 000 670.000
SUMAEF OAIIA/EAHAIT
TOTAL HARGA
O URAIAN PIXEUAAI'I VOI.UME
SATUAI (Rp) (RF,
tx. Pekeri-n P€nutup Atap

1 Penutup atap Gentent 1 200,@ sh 2 500 3.000 000 3 0@ 000
1 24,@ th 4 000 96 000 96 000
1,2 m3
1
- s€men @ ao kt 11,@ Zal 50 000 550 000 550 000
0,Eo M] 350 000 280 000 280 000
x MCX
1 Septi( Tank + Resapan
Buis B€ton 80cm 4,@ th 150 000 600 000 5@ 000

Penutup B!is B€lon 80 cm 2,@ Bh 80 0@ 160 000 r50.000
1,00 LJI
1,@ 50 0@ 50 000 50 000

1,@ ml 350 000 350 000 r50.000
0,50 m3 zEo 000 r40.@0 r40 000
0,50 m3 280 000 1rlo 000 140 000
2
Clo5et ,ontkol 1,@ 250 000 250 000 250.000
S.men @ 40 ka 1,@ 50 000 50 0@ 50 000
1,@ m3 350 000 350 000 350.000
8,29 Kg I7m 141 000 t4t 0@

6,00 Kg 19 0@ 1la 000 114 000
I 20,@ oh 125 000 2 500 000 2 500 mo

II 10,00 oh 80 0@ 3 200 0m 3.200 000
34 735 m 20 ooo 0@ 9 549 0m 5 r.86 000

TeluBa Fasilitator Lapar€an Xetua (Pg Calon Penerirra Bantuan
RINI I(USTIANA SYAHRI. ST BEHru s [nH

Diperk!a O eh, Dlperikl. oleh,
KoordinitorKabopaten fuinenXoordlnetor
K
VW
R. YUNITA A}IAI.A. ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEM NAN EK'TR M (PKE) DAN NG
'K 'TUNT
BAMUAN tr MULAN PERUMAHAN TWADAVA (BrPt)
TAHUN 20,?82
,l
I
NO BNBA 6403
NAMA CPB UMMAH
DESA T ambah
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa Timur

BATAI PEI.AKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayung Kebonsall No.50 Surabaya 60235 Telp/Fax (03 Ll82519252
Tlambah, 6 agurn. ZOZZ
Yth.:
Pejabat Pernbuat Komiunen (PPK) Ruma} Swadaya 1I
Perihal Permohonan Keeiatan Banhmn Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022
Nama : UMMAH
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Desa Tlambah
Kecamaran Karang Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

1. Warga negara lndonesia dan sudah berkeluarga;
2. merniliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ker,{.nsi/Kabupaten 4(etar );
4. memiliki dan menempati satu-sanrnya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pernah memperoleh Bannran Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejems untr:k
progam penrmahan dalam jangka waktu l0 tahun terakhir; dan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan unnrk dapat diberikan BSPS
tahun 2022

b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desaAurah/instansi+empat$elef,a
*);
dari kepala desaAurahr );
d. surat pernyataao mengikuti program:
Demikian surat permohonan ini beserta lampiramya saya buat denenn sebolar-benamya dan saya

Tlarnbah
D ESA
E F AL
1LA
) (IJMMAH )
"t
Catatan :
r
() ()
RTU KELUARGA
Narna Krprls Katuams MA.r1ARI
No.35a?1q078?17000b
Ds3&lXslulahan TIAMBAI"J
Alamat DSN. SOBBARIH KARANG Pi^.ANG
Kccarnslen
RT/RW
t(rbupslc Kols SAMPANG
tEtuBLtx llaDol.E$l Kode Pog 89292 Paovrnsr JA'/\4A TII,I|JP
No Narns Lcngkap NIK Jonis Trnggol

Tanpat Lahir Agarna Pendrdilan .Jen,s Prkeriaro IGoronQEn
Kclamin Lshir I D.Iah
I (2) (31 (a) (5t (6) ot e
1 IIAITAFI 35271{0E10751168 0&r61oE !E!UT' IIXII SqEIOERAIAT
3527145S078C0052 r5ii ra!0 lElt-ra lg I SO,5aOEF .r r
IMYAH 352714.9020 r 0005 rtr T StlllogR^l l
35271470071:m01 s{r.it!2
5
6 I
7 I
6
Stalus Tsnggel Strtu3 Hubung8n Ookurnen lr orlsr Narna Ollng Tua

No Kcwe rgen6gs ra 8n
Psrtawinan I Pcrksvvinrn OslEm KcluErgr No. Psspor No. KITAP Ayah
(to) fll) (ial (tJl 0a) {rll (14)
IGPAIA KELI,JARGA AEBEOTN
*A\ll,N BELUM TERCAIA' 54DIN
I
rl
I
tx(rtuartenTtngg.l: fffizl KEPALA KETUARGA PtT KEPALA OINAS KEPENDUDUIGN OA
PENcATATAN SIPIL
UAIIAB]
Tende Tengan/CaP Jampol
,er tjnEn rnr teleh dilandatanoanr s6.rra etckronrk rr€nggunakan sc(rliket olGktronik
yang dtalbithtn olGh ErlaiS!ftfik t, Elcktton* (Bsr€) BssN
SURAT PERI{YATAAN PENGHASILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah uri:
Nama ;UMMAH
NIK :352714550780O005
Umur : 42 Tahun
Desa Tlambah Kecamdan Kardng Penang
Kabupaten Sampmg
Peke4aan PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rala-rata sebesar Rp
I 000 0Oo./bulan sernentara besaran Upah Minimum Kabupate (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1.922122,9'l dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
I 891.567 ,12 Surat pemyataan ini saya buat untuk melangkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surd pernyataan inr saya bud dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
ul, Sampang 30 Juh 2022

Yang mernbuat pemyalaan,
t 1L
) ( TJMMAH )
PEMERINTAH KABIJPATEN SAMPAITG
J. Raya Tlambah Tetrrgah NoJ Kec.Karang P€trang Xabsrmperg TelplIP. $2338550?69
SURAT KETERANGAN KEPEMIL IKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l*{ :.4. / 435.5 1 4t 02/2022
Yang bertanda angan ini :
Provinsi Jawa Timur denean ini menerangkan bahwa :
l- Sebidang tanah mililddikuasai UMMAH, berupa tanah kering seluas 48 m2 dangan

batas-batas :
Utam :TANAHMONA'EM
Timur : RUMAH TOSI'AH
Selatan : TANAH JUHARI

Barat :RUMAHMONA'EM
Juhari, Alamat Dusrm Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
Kabupaten Sarnpang, Provinsi Jawa Timur
2. PemiliVpenguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Juhari dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya mauptm batas-batasnya.
tidak ada karena : (hilang/ musoah/ rusak/tidak tertib *)
S ... 1.. .. Agustus 2022

KAB sa Tlambah
( )

SI]RAT PERNYATAAII MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama UMMAH
Umur 42 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

7 . akar. menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
rekening; dan
sesuai peraturan perundang-undargan.
ul, Sampang, IAgustus 2022

Yang membuat p€ my ataan,
r.a iA_a DES

IL \
(UMMAH)
Catatan:
LEXBAR VERIFIXTIgI CArOf PENERIX.A BAXTIIAN
r rDBrtrrAA Ftiolluit Rlrrl,l
Dtlml@
Dt a/X.lu.€Ilm Tlamb.lr Ke llrlex P.nanx
[r.t I
N. 3s27l,rOA r O76fi'O2
Jurnlsi KK daldn rurnan

EF.. I
No 35271.O7O? r 70o06
I EH** !'-*"
uitP Rp t 36a o@
Su!u. Fanilika, / En8la@ Tosr'
S.j.k bhun 2@l
!s.-. ! x.,.-0""e
Aukti ftmlikd Tmah E"*

sbtu. Pcmlrikq/ Eieldaim RurMh S r,,rlrir *t"ai Is..' E
AEt Rumah di Tmpat LiD
Aet Tan6h di T.mpat tain I
ftm6h Mddapar B6nhrm Pe.umhm I M6d8p6t Bmtum lEda rahuD
KEK
r!
! Hdt Jalur BdtEnaya
D XOtDrAr tt6lx Rt rltt

r
I Jai. Rumh/ BanElnd
2 Jar. Ruddr A.rd6crlci Stuhur
r rlltx rcllllr
"l,
] n.r"r. eau IF..
I*'*
I f r..,y.
Yondri Slqr/Balola Bflah I ! na"r. .ra" IF"b

F-l x"y"
I fl to"r. ,ra" ] s"o.si- r,a"
! r:aux ,ro" I F."

I
] s.*s* r.a.
ltondi.l RinA B6lok/ B6lok Atar I ! r,a"r. ra" In-
! na.* aa, ] sa-si"" ad"
] r:a"* ,ra. l'."

n B4rninso f_l llinnrr:
ll laPE|( taorPoiEf lLElt trt(Rrmi
Mat .ial 9urutup At p T.rtu6
Mabial DindinE Tdiua6 (bagim lua4 T.ib.k T pa Pl.dlla
MatErial ltrlar Teduar
!u A8P!X t(Ett&lllt^l
Jddela/Bukm Cahaya I
Jumlah F.raAuna: l-a

I
> rom ddi lumber air
. 1Om dei sumbe. ai.
ASP?X IGCUI(UP'I RI'A'G
A mr 6 m Lua.
E XETEREDIT' PSU
sumber/Akc Ai. Minutu -l PD^M ] hinF: Mara
îr
I
I
o xrarfrullt E lLAr t xotDta Rlrall
AERAEDh BERASII) YA
Penn oda p€rba,ktr perlu. yann ftbtulran pedaikan/Fenambohan pada 6Fk ke*lamh bmeu.d dm
s"-pu.6 , 30 ;u1; 2622
K6rdimb. rabxpaten Calon Penenru Bdtuo T.na8a Facilitalor la9argo
r4-/
EI'I XU6'IAiA AYAIIru,AT
Nomor BNBA : 6403

Nama Penerima Bantuan : UMMAH
Nomor KTP : 3527 140810760002
Alajnat Sobbarih RT OO3
Desa/Keluratran TLAMBAH

Rp 9.549.0OO Rp 7.196.500
D; 7
, T
' j'^
! r ,l I
I
l'-' '
I
l,
di
I I .L' il
I
1L I t I
I
3 Bentuk Keswadayaar Lainnya


Tenaga Fasilitator Lapangan Ca.lon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST UMMAH

Desa Tlambah
KE PAL A OESA
TLA
/A
ryK
RENCANA TEKNIS
Jenis kegielatr : Peningkatan Kualital Rufrh Swedal|
Nomer BNBA 6403
NIK 35271,t5507800005
Nama Calon Penedma Baltuan TJMMAH
Ata.rnat Sotlbarih Rt003
Desa / Keturalran TLAMBAH
Keca.matan KARANCPENANC
Kabupaten Sampa-ng
A Gamba. Foto Rurnai Kondrsi Anal (0 %) dan Rencana Usulan

Foto Komponel Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang
SKETSA,/DENAH
A-kan Diperbaiki I Akan Drperbarki 2
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Runah Yarg

Akan Dipedaiki 3 Akan Dipeftarki I

AkanDiperbarki 5 Akan Dip€daiki 6
I I i '.i
Kondisi Awd (Eristing) Rcncana Usulan
frkunn Runrah 24,U) \ra tlkuran Rumah 24.N

Jenis LDas Jenis Volume /
Kordisi Sruhur Kordisi Sruktur
Total KonEuksi Luas Total
- Pond"si 5,t0 m3 - Pordrsi Pondrsi Tap6l 0,40 m3
- Sloof 'Iidal Ada m3 - Sloof B€ton Bertulang 0,60 m3
- Kolorn/T8ng Tidak nda m3 - Kolom/TianC Beton Bertulang 0,41 ml
- Rtng Bal* Tidali ada m3 - Ring Balok Beton Bertulang 0,36 m3
- Kerangka Atap Kayr 35,00 fi2 - Keraogka Atap Kal.u 15,00 m2
Jenis Kotrdlli NoD Jenis

Kondhi Non S.tuktur l,uas Total Lu€s To1al
Kontnrksr Srtuktur Kontruksi
- Penutup Atap Genteng 35,00 m2 - Penutup Atap Genteng 35,00 m2
- Dmding Pengrsi PaparL/KaF 60.00 tr,2 - Dinding Pengisr Bata Pulih 60,00 fi2
- Kusen, dflm pintu, Kusen 5,50 tA - Kuser! da\m pintq C'or 6,00 n2
- Lantar Plesterar 24,U) fl2 - l,adai Rnbat 24.O0 n2
Pencihayaan 2,00 o/o Pencahayaan 10,00 o/o
2,00 o/o 5,00 o/o

Pengfu\\6an Penghawaan
Ketersediaan Akses KeteEediaan Akses
Sanitasr Sanitasi
Ketersedia8n Akset Ketersediaan Alises
At Mimrm Air Minum
Tlbt Koordinat : -8 14218 LU Titik Koordinat -8 142t8 U

BT ttt,97222 BT
B Gambar Rencana Usu.lal NTS I:
l Denah 2 Gambar Delail
- _L'
1__
3. TamDak DsDan 4. TamDak Betakans
5 TamDak SamDins Kalu-o 6 TamDaI SamDms Kiri
? Potonsan Meli aru t. Polonern Memaflians
.t="-
Sampang, 5 AgustDs 2022

Didampingi Ol€h, DiaJukan oleh,
Tenaga Fasilitator Irpangan Kelru KPB PeDerima Bantual
RINII. KUSTIANA SYAHRI. S T. BEHRU UMMAH
Dip€ritsa Oleh. Diperiksa ole\

Konsulran Provitrsi Koordinator Kabupaten AsistED
N4
R YUNITA AMALA. S T.
IORMAT B 18
fORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RABI BSPS
::6403
:13527L45!filfnxxns
Nam. Calon Penerima Bantuan
: OUSUN SOBBARIH
: TLAMBAH
: XANANGPENANG
I PXRS BSIS
SUMBER DAI{A/8AHAN
HARGA TOTAT HARGA
NO
SAIUAI (Rp) (Rpl
1 Bongkarnumah Lama 1,m 5@ 0@ 500 000 500_000
1 0,284 m3
BBr bdon O 10 mm SNI 4,@ Btg 80.0m 320 0m 320 0m
- Semen @ aO kg 2,@ 50 0@ 100 0@ 1@ 000
1,m M] 150 000 350 @O t50 000
0,50 M3 280 000 140 mo 140 mo
I 5,1t m3
zal 50 0@
M3 350m
- 8atu Kali M3 2@.0@
Pekerj.an sloof (1st 20) O,72l,tn1
I
- A6ib6oh (D10 mm SNI 10,@ Btt a0 mo am 000 8@ 0@
S6ibeton O8 mmSNl 8,@ ar8 55.@O 440.000 440.C1@
- Semen @ aO k8 6,6 zak 50.0m 3m 000 3@ 0@
l,m M3 350 d)o 3500m 350 m
setu PEah U3 cm 1,@ M3 240 @o 240_m 280 @O
P.L xolo (1sr 15) 0167 na
1
. B6i beton @1Omm sNI 12,@ Btg 80 @o 960 0@ 9@ 0@
- B6i beton O 8 mmsNl 10,@ Btg 55.0m 550.m 550.@
. Semen @ 40 kg 4,OO Zak 50 0@ 2@_0@ 2m.mo
1,@ M3 350 0m 350_000 350 0@
0,50 280.0@ 140 000 1400m
P€k. Rlng Balok (12x 1s) 0,rtl2 m3
1
Se.iberon OlO mmSNl 13,@ Bt8 80 000 1 040.@0 1 0,ro @
EesibetonOammSNI 10,@ Br8 55 0m 550.m0 550 m
' s€men @ 40 rg 5,@ zak 50 00 250 @ 250 @O
0,50 M3 350 m 175 0m 175 CU
- satu P€cah 2/3 .m 0,50 M] 280.m 140 0@ 140 @
P.L P...nsn 7a,9 h2
1 Pek- Drndins Sata Merah
Bh
50m
350.@O
1 P.k DindlnA Bata Ringan
- Bata nlngan reballo cm M3
Perekat Bata Rinsan @ 40 (8 Zak
1 Pek Dindin8 Bata Putih
- Bcta Putih 5 4@,@ Bh 400 4,320 dU 4 320 0@
- S.m.o,l() lq 16,@ Zal 50.0m 8m mo E@ 0@
4,m M] 350 mo 1 4@.0@ l4@m
2 P€t Plgteran I Pc :6 Ps
- 5.men 40 r€ 2,@ zak 50.0m 1m 0m 1@ @0
0,50 350,0@ 175,000 175_O@
l
- S€m€n 40 Xg 5,@ Z.k 50 0@ 250 @O 250 @O
P€ke4r.n Pintu dan J.ndela
Kusen Pintu 90 r 2mcm 1,@ 450.000 450 0@ 450 ooo
Kusen lendela 50 x 150.m 1,@ 350 0@ 350_mo 350.0m
Daun Pintu 90x 2@ cm + engs.l 1,@ 750 0@ 7500@ 750 000
- D.unrendela Kaca 50x 150 cm +enFel 1@ 3@ 0m 3m 0m 3@ O@
- Roast€r b€ton 10r 30 cm 8,m 18.0@ 144 qn 144 000
P.k.d..n Struktur AteP

'(ay05x12t4oOcm 7,@ Bta 2EO 0@ 1,9@ 0m 995.0@ 965,m
37,@ st8 80.0@ 2.960.@ 2 960 oOO
54,@ Btfl 15.000 870m 870,000
DANA/BAHA',I
HASCTA IOTAI. HANG 'UM8ER
NO URAIAI{ PtXISJAAI'/ VOTUME
SAIUAX lip, (rDl
Pete.i&n Penstw Atap

I Penutup Atap @ntent 1 200,(D ah 2 500 3 000 000 3 O,m 000
2 24,00 th 4m 96 000 96 000
x. Peleaiaan Laotai 1,2 m3

1 Reb.t Seton
- Semen @ 40 kg 11,m zek 50 m0 s50 000 550 000
0,80 M] 350 000 280 000 280 000
x MCX
1 Segtic Tank + Resapan
Buis Beton SOcm 4,@ ah 150 000 6@ 000 600 000

Penutup Buis B€ton 80 cm 2,00 Bh E0 0m r@ 000 150 000
1,m Ll
1,m 50 000 50 000 50 000

1,00 m3 350.000 350.000 150 000
0,s0 m3 280 000 140 000 140.000
- Urugan X.rikil 0,50 280 000 140 000 140.@0
2
1,00 250 000 250 000 250 000
s€men @ 40 kt t,m 50 000 50 0@ 50 000
1,m m3 ls0.oo0 350 000 350 000
8,29 KB 11 0@ t4l 000 141 000

6,m X8 19 000 114 000 114 000
upah Kerja
20,00 oh 125 000 2 500 0@ 2 500 0@
40,00 oh 80.@o 3 200 0@ 3 200.000
IUMLAH 34 735 @O 20 000 0@ 9 549 000 s 186 000
Didempingi 0rajukan Oleh,

Tenaga Fasilhator Lapangan Xetue KPB Calon Pen€rima Bantuan
L-r_---
B€Hru uirta,H
I eh, Diperiksa Oleh,
nsi Koordinator Kabupaten Asisten rdinator
PROPO'AL
PENANGANAN KEM NAN EK'TRIH (PKE) DAN NG
'K 'TUM
BANTUAN TTTMUTAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
Z -!
NO BNBA 6409
NAMA CPB moRs r
DESA Tlambah
I(ABUPATEN SampanB
PROV NS Jawa T mur

BAI.AI PEIAKSANA PENYEDIAAITI PERUMAHAN JAWA IV
SATKER PENYEDIAAN PERUMAHATI PROVINSI JAWA TIMUR
JL Gayung Kebonsari No. 5{l Su6baya 60235 TelP/Fax (03U t2519252
Yth.:
Pejabat Pernbuat Komitnen (PPK) Rumah Swadaya II
Satuan Keda Penyediaan Penrmahan Provinsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Keeiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahrm 2022
Nama : MORSIT
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten SartPang
Provinsi Jawa Timur

l. Warga negara lndonesia dan sudah berkeluarga;
2. memiliki atau menguasal tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga pating banyak sebesar upah Minimum kwinsi/Kabupaten/Ibta+ );
4. memiliki dan menempati satu-sahmya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Banhran Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahun terdkhir; dan
tahm2022
Sebagai kelengkapan pemohonan ini, benama ini saya lampirkan:

+);
b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa4nrah/instansi'aempat$ekeqa
c sumt keterangan menguasai tanah
dari kepala desaAuraF* );
Demikian surat perrnohonan ini beserta lampirarnya saya buat dengan sebanar-benarnya dan saya
Mengetahui dan menyetujui, Pernohor\

Tlambah
ES A
I
) ( MORSTT )
ErV
Catatan :

PROVINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN SAMPANG
NI( :35a?1,{1,70185000e
'rrrru M(}lsll
, 1pat lqi: t,1( SAMPANG I'0+i$5
e,rs helarso LAKi.LAhl jd Dalea'
itr(riil DSN SiOBBARI}T
Tl AI#AH
êrDesa KARAT'rC1PENAI'IG
êcarnaEn
-\ir.nrri! ISLAM
>lJId Perlawnan l(AWIN
SAUPANG
rexe.taan PEIAI{I,P€XEAU t7{)" m12
\ era noanegeraan: wNl
BerhkuHn€qa l7{$2O17
KARTU KELUARGA
No . 3 5e? l, t{ U 3 L0 I00 3 1,l,
k TftIO
@l.ioeAAner
oarrt(r&lr.rrn
l(ao IIr
f.Drfftrdl(tl.
II o Fro*tr
t i.r!99.1
E i{.rnr l.ng}lo Agtrr J-rF*Iltr.t
al
l,
tx*
I
I
rmeg.l slttur Hubrnorn

tartr O.tllq fur
J
Prrlurir3!
rrll
fl
I
I
I
Frl t(gPAA olt{AE l(EfEilUrEtjlqx oAn

D..rlar.tthgr f5iffill KEPAL XELUAFGA
Pts}ICATATAII SPE
Nama MORSIT
NIK 3527141709850002
Umur 37 Tahun

Desa Tlambah Kecamaran Karang Penang
Kabupaten Sarnpang
Pekerjaan PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rala-rata sebesar Rp
([IMK) Kabupden Sampang Sebesar
L0O0 000 /bulan sern€ntam besaran Upah Minimum Kabupalen
Rp L922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (JMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
|.891.567,12 Surat pemyalaan ini saya bual untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikiar surd pernyataan ini saya bua dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
ul, Sampang,3o Jult 2022

Tlambah Yang mernbuat pemyataan,
IEP
t TL
M ) ( MORSTT )
KA.
|iv '1, PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
Ii,
=tr
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.I Kec.Karang Penang Kab.Sampang Telp/HP. 0t233t550769
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAII

Nomor : 47 ol .1.:.4. 143 5.51 4t02t2022

1. Sebidang tanah milik/dikuasai MORSIT, berupa tanah kering seluas 60 m2 dengan

batas-batas :
Utara JALAN KAMPUNG

:
Timur : JALAN DESA
Selatan : RUMAHMAWARDI
Barat : TANAH BU MUJI

Smgguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
Morsit, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Morsit dan tidak menjadi perselisihan dengan
Agustus 2022
Tlambah
o.'
KEPAL A CESA
* TLAM

Nama MORSID
Umur 37 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana rcknis dan Rencana Anggaran
memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alas an yang dapat dipertanggun&iawabkan;
rekening; dan
10. bersedia menerima sanksi berupa pengembaliar dana bantuan yang tidak saya manfaatkan sesuai
t, Sampang, I Agustus 2022

ambah Yang membuat pemyataan,
o
\
TL
) (MORSID)
Catatan:
LEXB^R VERIFIXAITT CAI'N PETEIUXA EAI.TUAN
DtlmlB
DcB/Y€luEha flamb8n Ke X5dg ttnana
EF* I
Xo 3527I4l7o9a5om2
Jtr,nlah KX daladt turE})

Sn*" I
No 3527 ) 4O310 loOJ t r
E"'o 8,""*, E **"

uitP I Rp r a6a o@
Sbru. P.milko/tnBua@ rda} Q mru, mua, E s.* I u.""-p""6
s.j6k brrun :
Aukn P.@llkq ldah E l"'.,
sbtui F.milik n/hnshunim RutrEh S ulL e.o"a, E*" ! x.""""'p""g
a&t RutrEh di rdpar kin

Aet T.n.h di Tarp.l lrin
P.mah Madapat Banom F.rum€han iradarar Bdrud Fda bhun
KA(
D.Lat J.lu. B.rb.h.,E
I J.ni. RunBh/Bansunm
2 J.ni. R!,rDJl B.rdaBrkan Struktur
I arPrx rcrEr.lr T t
] r,aur eau lr"t
l*."*' I *"*
I*' !
] ui,,y.
30 .m llzbtr r TingSi)
Xmdi.i Slool/Bdok Brah I ! r,a,t ra. r.","
! ta"r r.r" I s*"g rd"
! ta"* ra" l.-.

I ! ria.r. r,ru ] s*"gi-, m"
Xondi.i Ring Balok/Balok A@. I ! naur. ea" ln-"

I
! r:aux aao ] sa"si- A&
I
] tia"r, ra, l*"
] n"1u n-s- ll-"*
-'l
T
-
r
u raPEx KoEorlr rrr r lrrqrrlt
Marai.l g.ourup Abp T.rlud
I
2 Matdi.l Dinding Tertua. (ba8ru lua, ltdrbot leF PErtu
UI AAPIX IC€EEATAI
Jcnd.la/Buken C.hay6 ! c.t.p p naur. u.n",xup
! c,np E ndak LLnokrpi
O h JunrLl' Fargalna: l,
> lom dui Nmba .n

< romd&i.uft$6.n
xrcut{uP^l RUrIo
âPrx
a m, 6 m hat
Sumb.r/Ak*3lir Minum l PD^M
2 lainF : Lirtnk Non PLN
IERAEDT IERAPTI) Y
knu ada p.rbalkan : Fertu, y.lt! rclalruxan Frbaikar/Fitmbahu p6da arFl( k Elam@ banglnd rlan
s-.p-3 , 30 .r.r :o:a

Dtlrlrul(d OLh,
Kordinah Ysbupah C.ton Phdim B.ntl6 T6ati Fari,ilah ltFnAM
xuatura aY nRr,a?
Nomor BNBA : 6409

Nama Penerima Bantuan: MORSIT
Nomor KTP : 3527141709850002

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
7'
I
q-
1
'>r.'
I I
3 Bentuk Keswadayaan L.ainnya


RINI KUSTIANA SYAHRI.ST MORSIT

De sa Tlambah
/s t-
..' iil
ti * KEPALA OE SA
TLAL.lI
\
4 &Kn
M
RENCANA TEKNIS
Jedi! kegiatrn r Peningk tan lfuditr! Rrlmeh Swrdryr
Nomer BNBA
NIK
NanE Calon Pen€riEa Bantuatr
6409
3527141709850002
MORSIT
-t
Alafiat Sdbqrih Rr0o3
Desa / Kelu:ahatr TLAMBAH
Kecamatan KARANGPENANG I
I(abuparen Sampaag
A Gambar Foto Rumah Kondisi A$al (0 %) dan Rencaia Usxlan

Foto Komponel Runah Yang Fo{o Komponen Rumah Yang
SKETSA/DENAH
AkanDiperbaiki I Akan Dipeftaiki
Foto KomporcD Rurnah Yang Foto Kompono Ru-truh Yang

AkanDip€ftaiki 3 Akan DiFrbaiki 4
( T.
Foto lfuDponen Runuh Yary Foto Komponen RlrInaI Yang

AkatrDiperbaiki 5 Alrn Diperteiki 6
I ( a
!il
tL!:u
7 I
Kondi$i Awal (Elisting) Retrcxllx UsulaD
Ukuran Rumrh 24,tfr 62 Lrkuratr Rtllnah 24.N ri)

l-uas J6)rs
KoDdirl Srulhrr KoDdiri Srulrtur
Tolal K(iltrlrlsi Luas Total
- PoDdasi Pondssi 5,10 ml - Pondrsi Pondasi lap6t 0,40 m3
- Sloof - trdak Ada rn3 - Slmf Beton BertulaDg 0,60 m3
- Kolon/Tiaq Tidak ada m3 - Kolon/Tlan8 B€ton BertularE 0,41 m3
- Ring Bdok Trdsl( ada m3 - Ring Balol B€ton B€rtulang 0,16 trrl
- Kerangla Atap Kr}1r 35,00 m2 - Kerangiia Alap Ka\u 35,00 fi2
Jenrs Ko[diri Nor Jenis
KoDdirl NoD Srtuktur Luas Totrl Lu,as lotal
Konlru.Lsr Srtuhur Kootnrksi
- Penutup Alap Genteng 15,00 rA - Penutup Alap Genteru 15,00 m2
- Dindins Pengisi Papm/Kalu 60,o0 m2 - DirdiDg Pen$si Bata hrhh 60,m m2
- Kusen, daun phhf Kusen 5,50 iA - Kus€r, dam gintq Cor 6,00 nA
- tlntai : Tanah 24,00 nz - l,antar Rabal 24.00 fri2
FercrluysaD 2,00 vo Pencahayaar I0,00 '/o

P€oghawaatr 2,00 v" Perghawaan 5,00 vo
Kel€r$diaatr Aksrs Ketdscdiaan Aksei
Seitasi Smitssi
K€lrrs€diaan Aks€s Ketersediaan Aksos
Air Minum An Minum
Truk Kmrdirl3t 814255 LU 'l rtil Koordinat -8 r4255 LU

Il1,9725 BT 1t1.9125 BT
B Gambar Rencana Usr an NTS li
t Dflatr 2. Ga-olbar Detail
t
L
t-
s*!,+!e t[+iE.!q
3 TamDa[ DeDan 4 Ta[Dak Belakans
5 TamMk SamDine Karun 6 Tafioak SaftDins Kiri
? Potonsan Melintans 8 Potonsan Memanians
'try.q4H

Didampingi OIeh. Diajukan oleh,
Te'Jaga Lapangan Ketua KPB Poncrima Bannun
BEERU MORSIT
Diperiksa Oleh, Dipenksa oleh.

Provinsi K@rditrator Kabupaten Asisten
FORMAI B,I8
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAEI B5P5
:5r(B
:3527141709t5@2
Nam. C.lon Pen€nm. Bamuan MORsIT
DUST, rcBBARIH
TLAMSAI{
XARA'IGPENANG
PXRS BSPS
SUMBES OANA/
HARGA TOTA HARGA
NO URAIAN PEXERJAAN VOTUME
SATUAN {Rp) (Rp)
1 Eonghr numah Lama 1,@ 5m 0m 5m_o(rc 5@ 0oO
1 0,2E4 m3
A6ibeton O 10 mm SNI 4,@ Btfl ao 0@ 320.W 320 m
- Sem€n @ 40 rA 2.@ 50_m 100 0@ 1m @o
1,@ M3 3500@ 350 0@ 350 m
0,50 M] 280 0@ 140.0@ 1llom
1 5,4 m3
Semen @ 40 kr zak 50@
M3 350 m
M3 2@.0@
P.k.rj..^ slool (ls r 20) O,72 hZ
1
- Be.i b€ton @10 mm 5Nl 10,m BtE ao @o 8@ mo am 0@
86r beton O 8 mm SNI a,oo atB 55 0()o 440.0@ 440 0@
seme. @ 40 ka 6,m zak 50 000 3@ 0@ 3@m
1,00 M3 350.0@ 350.0@ 350_0@
1,00 M] 280.0@ 2E0.0@ 280 0@
P.k. Kolom (1s x 151 0,3267 n1
1
- 86ibetonO10 mm5Nl r2,@ Bts a0 000 960 0m 96o-0m
a6ihonOammSNl 10,m BtB 55m 550 @O 550.m
S.men @ aO rg 4,00 ?ak 50.@o 2@m 2@ @O
1,@ M3 350m 350.m 350 000
0,50 M] 240 000 140 0@ 140 m
P.t. Rln! B.lol (12r 151 0,432 m3
1
- 86r belon OIO mmsNl 13,@ BrB 80 0@ 1.040 0@ 1 040.@
- 86i b€ton O E mm SNI 10,@ atg 55@ 550 m 550 00
- s€men @ 40 rg 5,@ 50m 250 m 250 0@
0,50 M3 350m 175 0@ 175 m
0,50 M] 2EO 000 140 0@ 140 m
,1.9m2
1 Pek. Dioding 8.r. M...h
B
50m
M] 350.0@
1 Pek Dindiry Bata Rintan
' Bata Rin8an TeballO cm M3
- Perekat Bata Ringan @ 40 Ks z.k
1 Pek Oindina aata Putih
5.4@,@ sh 8@ 4 320 0m 4.320.0@
- Semen 40 r,g 16,00 la\ 50 000 a@m 8m 000
4,@ 350.@O 1_4@ O@ 1.rroo.0@
2 Pek. Pl6teran 1P.:6Ps
.s€men 40 KB 2,6 Zak 50 0m 1m.0@ 1@ Om
0,50 350_0@ 175_O00 775.@J
l
Sem€n {O r,g 5,q) Zal 50m 250.0@ 250 m
PclcrjDn Plntu d.n ,.nd€1.
- Kusen Pintu 90x 2@ cm t,@ 450 0@ 450.@O 450 m
K6en rendela 50r 150 cm l,@ 150 0@ 350 0@ 350.0@
- Oaon Pirnu 90 r 2@ cm + eresel 1,m 750m 750 0m 750.@O
- O.un ,€ndela Xaca 50 x 15O cm +enAtel 1,@ 100 0@ 3@ 0@ 3@ 000
- Roaster beton 10 x :lO cm E,0o 1A@ 144 @ 144 m

P.k.4..n Struldur At.p
6rl.2x4mcm 7,m Btg 2EO 000 19@@O 995.0@ 965,000
37,m 8tB 80,0@ 2 960 0m 2 960 0m
- Xayu 2 r3x 3@cm 54,@ BIR 15 000 E70 000 870 0@
SUMBER OANA/BAHAN
IIARGA TOIA' HATGA
NO VOLUME
SAIUAX (Rpl lRPl O.na Eantuen
tx Pekert.an Penutup atap

1 PenulupA!ap G€n1eng 1.200,00 th 2 500 I 000 000 3.0@ 000
2 24,00 th 40m 96 000 96 000
x. 1,2 m3
1
- Serhen @ 40 ka 11,@ zrk 50.0@ 550 mo 550 000
- Pasir pasang 0,60 M] 3so_000 280 000 280 000
xl
1 sep(lc Tank + Resapan
septictank
Buii Eeton 80 cm 4,m Bh 150 000 600 000 6@ 000
P€nutup Euis Beion 80 cm 2,m Bh 80.000 r@ 000 150_000
1,@ rlr
1,m 50 000 50 000 s0 000

1,@ ml 350.000 350 000 150 000
Eatu p..ah z/3 cm 0,50 rn3 2EO 000 I40 000 140 000
- Urusan x€riril 0,50 m3 280 000 140 000 r4o 000
2
1,00 250 000 250 000 250-000
- s€mei @ a0 ka 1,m 50 0@ 50 0@ 50 000
1,00 m3 350 000 3s0 000 350.000
x
8,29 17 0@ 141 000 141000
6,00 KR 19.0m 114 000 114.000
x UDah xerja
20,m oh 125 000 2 500 0@ 2.500 0m
40,00 oh 80.000 3 200 0m 3 200 000
IUMLAH 34 735 0@ 20 000_@0 9 549 m0 5_186 000
Didampingl Drajukan oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Calon Pen€rima Bintuan
RINI XUSTIAI{A SYAHRI. ST EE}tru MORSIT
Diperlksa Oleh, Oiperiksa Oleh,

Provin5r Koordinator Xabupatm Asi ioator
paten
R. YUNNA AMALA. ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEM EK'TR M (PKE) DAN
'KINAN 'TUNTING
BANTUAN PERUMAHAN TWADAYA (B5Pt)
'TTMULANTAHUN 2O2l:2
TU i
t
t
NO BNBA 64IO
NAMA CPB BEHRU
DESA T ambah
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

lL Gayung Kebonsari No. 50 Su6baya 60235 Telp/Far (0311 E2519252
Tlambah, 6 egurtor 2022
Yth.:
Pejabat Pembuat Komihnen (PPK) Rumah Swadaya II
Perihal Permohonan Keqiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah im :
Nama : BEHRU
Umur : 41 TAHUN
Pekefaan : WIRASWASTA
Desa Tlambah
Kecamalan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

l. Warga negara Indonesia dan zudah berkeluarga;
2. merniliki atau menguasai tanah denean bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevinsi/Kabupaten lKeta* );
4. memiliki dan menempatr satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoloh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
progam perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketenhnn program.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan rmtuk dapat diberikan BSPS
tahtn2022
Sebagai kelengkapan permohonan ini, benarna ini saya lampirkan:

b surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desaflurah/instansi+empat$eke{a *);
c srlat keterangan menguasai tanah
dari kepala desa/lnrah* );
d surat psmyataan mengrkuti program:
dan menyeflrjui, Pemohon,

Tlambah
ES
KEP AL H
t,\
1LA
AP) ( BEHRU )
I
i.
Catatan :
PBOVINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN SAMPAIIG
trr 35e71q0t0?81,000a
_ef,gai..Ist
Lan r r$t
25{7{Ol2
I
z
o
I
o
2
F
th F
, (,
Ez
Z- 3 I dd
lta
o.
r!
!t;i Z
t-
d
a
a
t g
o i !
3
H
r tli,
trl
E
I
I
I
I
e
t
trt Ia
uI
tr lL
trt I
t i
Fl I .E
3
Jr
ru
H t !t o
a. TT
i d { f
IIJ ru ll,
Y ,lt
f F
I
q.
x
nf,
II i
F ru
t lrl
{
E 5
I
llr
Y
It
m , It E
I
Y z,o I
t
I
E
E q
E
it 1
I
ta 1 I
I
r9
tE+. 2
I
,a t
l, o E
I
t E
E
I rF
63 -t
a
t 3 !l *
6
F-
A
lllT !
I
IIc ! E
H E
g
I t
z
;i o-
1
F
5
c
a
F aa
C
C
, ? I E
E
Nama : BEHRU
NIK '. 3527140607810002
Umur : 41 Tahun
Alamat : Dusun Sobbarrh RT 003

Desa Ttambah Kecamatan Karang Penang
Kabupalen Sampang
Pekerjaan ;WIRASWASTA
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasrlan keluarga saya rata-rata sebesar Rp
I 200 000/bulan s€mentara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupaten Samparg Sebesar
Rp 1.922 122p7 dan besaran Upah Minimum Provrnsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
L891 567 ,12 Surat pernyataan ini saya buat untuk rnelorgkapi administrasi da.lam pengusulan Bantuan
Demikian surat pernyataan ini saya bud dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mengetahui, Sampang, 3a Jrh2O22

PA
.)
I a-*
KEPAL ESA
t1
TLAIt4 (J
( cHo ) ( BEHRU )
:\ & KAF. -/
il
! PEMERINTAH KABTJPATEN SAMPANG
l,
ri
KECAMATAII KARANG PENAIYG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.I Kec.Karang Penang . 0E233E550769
SURAT KETERANGAN KEPEIUILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TAIIAH

Nomor : 470l.. f 7'.1. t +ls.s t qtutzozz
Alamat : JIn. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamatan
6. Sebidang tanah milik/dikuasai BEHRU, berupa tanah kering seluas 50 m2 dengan

batasbatas :
Utara : TANAH BU YATI

Timur :RUMAHMATSIRI
Barat TANAH SULIH
:
Behru, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
7. Pemilik/porguasa tanah torsebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Behru dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenar hakrya maupun batas-batasnya.
9. Tanah tersebut digunakan untuk perunahan.
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusalc/tidak tertib +)
I
Agustus 2022
6\\ KA Tlambah
a-_
* K
T LAty48
6
( )
SURAT PERNYATAA]\I MENGII(UTI PROGRAM BSPS
Nama BEHRU
Umur 4l Talun
Pekerj aan Wiraswasta
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanatr/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketal
program perumahan dalam jangka waktu l0 talun terathir;
memindahtaagankan kepada pihak lain tanpa alas an yang dapat dipertanggungjawabkan;
rekening; dan
Mengetahui, Sampang, t Agustus 2022

PA
0Ll
BA
1L
) (BEHRU)
,/ KAB
Catatan:
LEf,EA.R VERITIXASI CAI-I{ PEI{ERIXA EAIfITSN{
B IDBI.'I'AA PE'OEUI,I ruIIA

BEHRIJ
Dt lu2lD3
D@/XelurEns fl6rnb6h XE I€EniP6a(
NIK No 3527r4060741O@2
No r 35r142912r7ooo9
Jurrah KK dalm rumh
E..'o E,-* E t*"
UMP: fip
Satus Ffillikm/ AcnSuas.d TdEn flS.j.k r6hun
rrrir mu"ai
r 2006
ES*. ! u*.",p."g
Bukti Pemilikm Tmah
satu6 Emillk n/IbnBhunE RurEh Q ulit * ,"ai Es"-" E,.a-*-p*e

A$t RutrDh di TeflIEt lain
I
Peman Mmdapat Butum P.ruirEhe I Mmdapat Betum pBda Grrun
E
D.kat Jalur E€rb€haya
D XOIDIAT nalx R rltfi

I Jen,s RurEn/ BanBun
2 Jais RurEJ) Berd@rko srruktur fl x"1. r"p,t
I XEADI,AIAtAi
'IIPEI(
I I s"t ,"p.t
I
r 30 cm (rrbe r TinEei)
I
Kondbi slool/Balok Baroh I
I
I i-l riduk
^d" F-l s.uo-.ra"
3 I
I
I I aid6k^d^ E s€bdsian
^ds
Xondisi Ring Balok/ Balok Alr. E^d- t] na*,ra"
I nao* eau fJ'l F","

rr aBPEx EorPorEx lr,Ilr !l!oui^,
Mataiar P.nutup Arlp T..tus
I
IT
I
Materiol Dnding Terlu8s (basM lutr) lcmbok Tanpa P'eslm
Mate.ial Lanbi leduas
III TAPEI( I{I€DHAIA'

Jendcra/Bukstr cahaya I (A
EI ridal( M.ncukupi
ljkum 144
I
IT O m Jtrnrlah knggona: r.,l
I
> IOD ddi omha air
< lon dei lunba an
lsrcx rcouHuPlll ixr l(}
a mr 6 m Lua.
E IGTEREDIII.I P6U
Sutr E/r}* Air Minum I ] hnya : Mata
îr
I Iainle r Lis..ik on PLN
I
O IGSIIPI'LA.I PiTILrlAI KOTDISI RT'IrlI
RurrBn Tidak laya* Hlni
BERAEDI ETRAWAI'AYA
Perh,,€ior trEla*uka. pertEikan/Frdrbolm Fda asFk kealamrdr bangunm dd
s-o,*s ,3O .ruri zouz

Dtokukan Ol.h,
rbrdinaLor Yqbnpaten C6lo. rtnerim BoLua T.naea FaBilihb. lzpan gs
at, RITI KJATTTTA AYAIIRI,AT

NomorBNBA : 6410
Nama Penerima Bantuan : BEHRU
Nomor KTP : 3527140607ALOOO2
Alamat : Sobbarih Rr 003
Desa/Kelurahan . TI,AMBAH

Besaran/Jumlah : Besaraa/Jumlah:
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
a---
lr
t I
I
I
i I r.'
I I tt'. 1I'
"'?ri,ii It 1,
3 Bentuk Keswadayaan La.innya

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan lâinnya

Tenaga Lapangan Calon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAIIRI.ST BEHRU
Menge tahui dan menyetujui,

Tlambah
KEP ALA DESA

TLA
h
RENCANA TEKNIS
J.nb kcgirt.n : P.ningkrho Ku.lit.s RuErh Sw.dry.
Nomer BNBA 64 t0
NIK 3527140607810002
I
NarDa Calo[ Penerima Bettuan BEHRU
Desa / Keluralun TLAMBAH
I
Kccaxnatan KARANGPENANG Ji
Kabupalen Sampang r-
A Ganbar Foto Rumah Kondisi Awal (0 %) dan Rencana Usulan

loto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang
SKI.]TSA/DENAH
AkatrDiperbaiki I Akan Dipefta.rh 2
['

Akan Diperbaiki 3 Akan Drperbarkr {
I \,
j-,1i9--+-i&-*
Akan Diperbaikr 5 Akan Dipedaild 6
t\
l\ ' ll
--r=r.
Kondisi Aw.l ( Rencan, I suhn
Ukuran Rumah 24,00 m2 Ukurar Runah 24_00 fi2

lenis
Kordtui Srul(llrr
Kontruksr Total
Kordi.i S lrrr Kontruksi Luas Total
- Pondasi 5, r0 m3 - Pondasi Pondas' 'hpak 0.40 ml
- Sloof Trdal Ada m3 - Sloof Beton B€nulanB 0,60 m3
- Kolom/T€ng Ttdak ada m3 - Kolom/Tiang Beton BenulanS 0.41 m3
- Ring Balok Tidak ada m3 - Rrnt Balol Beton Bertulang 0.36 m3
- KeranBka Atap Kalu 15.00 tt2 - K€rangla Atap Kayu 15.00 m2
Jenis Koldili No[ Jenis

Luas ToLal
Kotrdtui NoD Snuktur Luas Tolal
Kontsulsr Srtultur Kontruksi
- Penutup Atap Clenteng 15,00 nA - Penutup AtEp CentenS 35,00 tt2
- Dinding Pengisi Papan4(ayu 60,00 m2 . Dinding Pengisi Bata Putrh 60.00 (a
- Kus€n, daun pintu, Ktrsrn 5.50 tn2 - Kos€n, dalln pintq Cor 6.00 ta
'I - tantai Rabal 24.00 m2
- I-an(ai anah 2,t,00 m2
o/o Pencaha)€an 10,00

Pencahayaan 2.00
Penghawaan 2.00 Pcngha$€an 5,00
Ketersed iaan Aks€s Ketcrsodiaan Aks.s

Ada
Stuiitasi Sanitesi
Ketersrd iaan Aksrir Ket€rs€diaan Aki€s
Ar Minum Air Minum
'I itik Kmrdrnat

'l\tik Koordinal : .8 14295 LU -8 t4295 Lu
1t t,9132 BT I I 1.9712 BT
B Usulan N',l s l:
I Denah 2 Gambar Detail
J. Tampak ltpan 4 TamDak B€lakans
5 TamDak SarnDins Kanar 6. TarnDak SarnDine Kiri
7. Potonsan Melintans E- Potonean Memaniane
*I
Samparg. 5 Agustus 2022

Tenaga FasrliEtor Lapangan Ketua Y*PB Penerima Bantuan
BEHRU BI]IIRI
Oleh, Diperiksa olell

R.
\N{}q
}'IINITA AMALA. S T. I! H' UII
FORMAT B-I8
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA IRAEI B5P5
Nomor BNBA :€410

:3527 t4o@ 1Bto/-n2
Nama Calon Pene.ima S.ntuan BEHRU
DUSUN SOBEARIH
O€Ba/xelurahan TLAMBAH
KARANGPENANG
P(Rs BSPS
SUMBER DANA/BAHAI!
HARGA TOTA HARGA
NO URAAN PEKERJAAN VOLUME
SATUAN {8p} (RP)
1 Bongkar Rumah Lama 1,00 5@.0@ 5@.O00 500 000
1 0,284 m3
- Eesibeton O 10 mmSNl 4,@ RtB 80 0m 320 000 320 0@
semen @ a0 k8 2.OO 50 000 1@ @O 1@ 0@
1,m M3 350_0@ 350.mo 350 000
0,50 M3 280.0@ 140 0@ 140,0@
1 t4 m3
- Semen @ 40 kc zak 50.000
M3 350.000
Batu Kali M3 200 000
Pek.G.n sloof (1s x 2ol O,72 13
1
' Besibeton O1O mm SNI 10,00 Btg 80.0@ 800.0@ 80o.000
- SesibetonO 8 mm sNl 8,m Btg 55.0@ 440 0@ 440 0oo
semen @ ao k 6,@ 2ak 50 0m 3m 0m 300 0m
1,@ M3 350.m 350 0@ 350.0@
1,00 M3 280 000 280 mo 280 0@
P€k. xolom (1sx15l 0,3267 h1
1
- Besi betonOlO mm SNI 72,@ BE 80.000 960_000 960.000
- BesibetonO 6 mm SNI 10,00 8tE 55.000 550.0@ 550,000
-semen@4{)kg 4,9) zek 50 0m 2@ 0@ 2@ 000
1,00 M3 350.@O 350 000 350.0@
0,50 M3 240 0m 140.@O 140 0@
Pek. RIr'! Balok (12r 151 0,432 m3
1
B6i beton O1O mm sNl 13,m Btg 80 t)oo 1040,000 1.040.0@
- B6ibeton O 8 mm SNI 10,@ Bra 55.0@ 550-000 550.000
- sem.n @ 40 kg 5,aro bk 50.0@ 250 0@ 250 0@
0,50 M3 350 0m 175.000 175.0@
0,50 M3 280 000 140 0@ 140.000
1 Pek. Di.ding B:te Merah

Bh
- semen 40 Kg zak 50 0m
M3 350 000
1 Pek Dinding Bat. RinSan
Bata Rinsan TeballO cm M3
- Pe.ekat Bata Rinsan @ 40 & zak
1 Pek. Dinding Aata Putih
5.400,00 sh aoo 4.320.0m 4.320 0@
16,@ zak 50 0@ a@.@o 8m 000
4,OO M3 350 0@ 1 400 0@ 1.400.000
2,@ zak 50 0@ 1@.000 1@ 000

0,50 M3 350 0@ 175.0@ 175 000
3
Semen 40 Kg 5,@ zak 50 0@ 250 000 250 0m
Pekerien Pimu d.n l€nd€|.
- Kusen Pint'r 90)( 2@ cm 1,@ 450_@O 450.0@ 450 mo
Kcen iendela 50x 15O.m 1,@ 350.000 350_0m 350.0@
- Daun Pi.rtu90x 20Ocm+ enssel 1,@ 750 0@ 750 0@ 750.000
Daunlendela kaca 50x 150 cm +engsel 1,@ 3m mo 3@ Om 3m.000
Roaster beton 10r 30 cm 8,@ Unit 18.0@ 1114.0@ 144.@O
Pekerj.sn Struktur Atlp

- Kayu 5,( 12 r 4oo .m 7,m Btg 2E0.0@ 1-960-@O 995.0@ 965 000
37,00 Btg 80.0@ 2.960.0m 2 960 0m
58,00 Btg 15 000 870 0@ 870 0@
5UMBEfl DAIIA/AAHAN
HARGA TOTAI IIARGA
NO URAIAII PEXER,IAAN VOI.UME SATUAII
sATUAX (RP} (RF) Dana Bantu.n MemahiAahan
x Pet€dan Penutup Atap

I PenutupAtap GentenE r..200,00 Eh 2 500 1.000 000 3.0m 000
2 24,00 Bh 40@ 96.000 96 000
1,2 m3
I Rabat B€ton
- semen @ 40 kg 11,00 Zal 50 @o 550 000 550.000
0,80 M3 350 000 280.000 280 000
xl MCI(
1 Septi. Tank + Resapan
4,@ ah 150 000 600 000 600 000

Penutup BUE B€ton aO cm 7,OO 0h 80.000 160 000 r50 000
1,00 Llr
1,@ 50 000 50.000 50 000

1,00 ml 350.000 350 000 350 000
0,50 m3 280.000 140 000 140,000
Urvsan Xe.ilil 0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2 ClosetJongtok
ciosetrontkot 1,OO 250 000 250 000 250 00Q
- Semen @ 40 ke 1,@ 50 000 50 000 50 000
1,00 m3 3s0 000 350 000 350.000
x
8,29 17 000 141000 141 000
6,00 IG 19.000 114 000 114 000
xlll UpahXerja
20,@ oh 125 000 2.500 000 2 s00 000
40,00 oh 80 000 3.200.0m 3-200 000
JUMIAH 34 735 000 20 000.000 9 5!9 000 5 186 000

Tenaga Fasilitator lapanEan Xetua KPB Calon Penerima Bantuan
RINI XUSThiTA SYAHRI- ST 8EHru BEHRU

Ko Provinsi (oordinatorXabupaten fuistenXoordinator
M
(a
)'
PROPO'AL
PENANGANAN KEMT'K NAN EKTTR M (pKE) DAN
'TUNTTNG
BANTUAN TT MULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
7,
I
\
NO BNBA 6418
NAMA CPB SAHRAWI
DESA Tlambah
KEGAMATAN Karan$ Penan$
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

JL Gayung Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERI,]MAHAN SWADAYA
Tlambah, 6 lgostus ZOZZ
Yth.:
Pejabat Pembuat Komitrnen (PPK) Rurnah Swadaya II
Perihd Permohonan Keeiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : SAHRAW
Umur : 5l TAHLIN
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum ke+insi/Kabupaten/X€ta+ );
4. merniliki dan menempati satu-satunya runah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belun pemah manperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
progam perumahan dBlam jangka waktu 10 tahrm terakhir; dan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan rmtuk dapat drb€rikan BSPS
tahrn2022

b surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa/hrflh/hstaasi+empat+ekeds *);
dari kepala desafluraF* );
d surat pernyataan mengikuti program:
f. rencana tekni5 dan RAI},
Demikian surat permohonan ini beserta lampirarmya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya
menyetujui, Pemohon,
K t P L
TLA
) ( SAHRAWI )
Catatan :

PROVI}{SI JAWA TIUUH
KAAUPATEN SATIPAiIG el 7
35e 7trq I5 0e71000 3
i.nUiiIC Ldt sailPAtrc. 13{12 197r
-trn t(&5 t AKIrAr(l Gd er.h
uslrl soaFARi{
,LAlfAH
K,A.FA'TCC'TA'{G
ISiLA
xAyria
PETA}TPE(EB'{
l5,P-2Or?
KARTU KELUARGA
f.Af .l X-l { ,- \r. i .
No. 35e?l,t{U3l,0l,0Ee85
gr'JrI n!i, x. C-,.,, d' n,,
OSN SiJBB,\IiIH
ti'.',' a. .
i,i,r ; rr'
h
til l?l rsl l.t t5t tcl t,, rlr lt,
L:- r
-a .;.::; S:a:,r: P-l!.,:3,i 0a<uo)a1t{!:ra1r

Oe,r,'KP )i'.-,e Nl Fffpo, i.ll KrIAP
tr3) lr l) (llt Irtl I t.l (t9) tlt) ttrl
..,'.i r.j
XEFAT,1 KTI.UARGA PLT. KEPALA Otrs{s r(EpEli}UBrr(r]t{ cl\x-

PENe{rAtA\ Sjtt
SAHR fll P,
Trnda ?in08n'Cdo JGrpd

Saya yang bertanda tangan di bawah rni:
Nama ;SAHRAWI
NIK : 3527 t415Q27100Q3
Umur r 5l Tahuo

Desa Tlambah Kecamalan Karang Penang
Kabupaten Samparg
Pekegaan :PETANI
I 000.000./bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp I 922 122,97 dn besaran Upah Minimum Provrnsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1 891 56'1 ,12 Surat pemyataan ini saya buat unhrk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surat pemyataan lni saya buat dorgan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
Mengetahui, Sampang, ?o Jrli 2o22

Desa Tlambah Yang membuat pemyataan,
54
- .H
i
(CH ) ( SAHRAWI )
rAN K\-.
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenageh No,l Kec-Karang P€nang Kabsampang Telp/HP. 0E233E550769
ST]RAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN IIAK ATAS TANAH

Nomor : 470l.?f : f J$5.514102/2022
Yang bertanda tanean ini :
Kmang Penang- Kabupaten Sampang
1. Sebidang tanah milil</dikuasai SAHRAWI, berupa tanah kering seluas 60 m2 dengan

batasbatas :
Utara JALANKAMPUNG
:
Timur :RUMAHHARIDAH
Selatan : TANAHDASUKI
BATAT : TANAH MASIYEH
Swrgguh-srmgguh adalah hak milik darildikuasai oleh :
Sahrawi, Almat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Sahrawi dan tidak menjadi perselisihan dengan
4. Tanah tersebut digunakan unhlk perumahan.
5. Petuk D, Giflk, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah ters€but
L Agustus 2022
Tlambah
". PA LA
AH
)
& rni
ST]RAT PER.I\IYATAA}I MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SAHRAWI
Umur 5l Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. memiliki dan menempati rumal satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni;
memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alas ar yang dapat dipertanggungjawabkan;
rekening; dan
10. bersedia menerima sanksi berupa prengembalian dana bantuan yang tidak saya manfaatkan sesuai
UI, Sampang, 2A9tstus2022

SA
AOE
{.LP
) ( SAHRAWT )
Catatan:
L& BAR VERIFIXASI CAI'T PETERIXA BANTT'AII
lrl
-il
-:]
3 I 5r
E r"] tr Dtlt
tr
lDS
frl Dea/xelumha Tlambal xd l.€ue Pdang
Nll{ EI*. I
N.: 3527,ar$27loao3
Jumrah KK dalam rur€n

[lnt" I
IKK
Tidsk Ada No: 352714o3101oq2a5
I E"-* ! 'n""
f5 UMP: Rp 1 a6a 0OO
shlus Pcmilikd/ tunguaed Teah TI !s.*. ! v-"-p".g
Bukti Pemilikb Tm.h E "*.
srahr. Pemilikan/ P.n8hunie RurEn TI Es--" ! x.""""1-"g
AEt RutrEh di T.mpat lain I

Art Tanai di T€mpat tain I TJ
1l Pm6h Mmdapdl Bmtue lbrumotian I Mendapat Betum pdda tatlufl
E
- E
KEI( tr tr
tr
n
D.l@t J6lur B€rbahay€
D I(OIDI6I iT'IAH
'I6IX
I Jois Rumh/Bd8uno
2 Jmi8 RurEh Be.dasrl€, Strukrur fl xry. r"p"t
I T6PEI( IG,6EI.Î TI!

lFd.
I T'l E o,*
ao cm tl,.l,ar r rin88i,
Kondi.r sl@l/B8lok Bd*ah r 3F.-

I
I E ] s.u"6* eou
I Til
I
I E f s.r"e-, ea"
Lmdisi RinA B€lok/Balok Ab6 I fl na,* aau I r*,
I ] s.uusi* eou
I
n
rr-
lr..
f | Baja iins@ ] t"*
E
[ /rlPtx xor]orlf DErr tal@l/tl
Mabi..l hnutup Atap Ldud
-I
Nlabial Dndine Tdlua. (ba8ie l!a,

rI fanbr( leF PLida !
rI
Mar.nal L.nGi Terlua. I Ir TI
I E
I r
J.nd.l./Buken cahaya
2
UkuM t 44 nt2
3
I
o D Jumlsi' Rn8auna l-4
' loh d.ri onha.ir

< lorn ddi tun$aair
rr r
ltPfx xlcuxuPAI Ruato
I mr 7 m Lr..
r xtEnrlDrrrr Pau
Sumba/ak&. Air Minum I E s.-- ] roiny"
I
RurEn fidrlr raya]r Huni
'at
E
Rrlu ada FJbaika P.rlu, yaru Erakuke Fbail4n/F,arnbanm Fda 6!FI r- !.@b bdlpne der
s"o4",s , 30 uuri :o:z
n
Dillok$r OLh,
Kodina@. rqbupabn C.Jon Po6im B.rtue Tqa!! Fa.jlitlE taponaM
w RIII XU6'I'TA AYTIRII'T

Nomor BNBA : 64t8

Nama Penerima Bantuan : SAHRAWI
Nomor KTP : 3527 r4t5027 IOOO3

Sepeda Motor PENUTUP ATAP DAN KERANGKA ATAP
Rp 4.754.OOO Rp 15.532.000
\
\ T
I {
a
L*?, EEI 5 \


RINI KUSTIANA SYAIIRI,ST SAHRAIYI
i dal men yetujui,

.,. Tlambah
7tY
7,t
tJ a)
I(EPAtA DESA
TLA
4
Rf,NCANA TEKNIS
J€nis kegiatrn: Peri[gkrhn Kurlitrs Rumrh Swadrya
Nomer BNBA 6418

NIK 3527r4 t 502?10003
Narna Caloo Penerima Banfurn SAHRAWI
AIEDaI Sobbaih RtO03
Desa / Kelurahan TLAMBAH
Kecamatan KARANCPENANC
Kabupalen Sarnpang
A Gambar Foto Rurnah Kondisi Awal (0 %) dan Rencana Usulan
Foro Komponen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang

SKETSA,/DENAH
Akar Diperbaiki I Aka, Dip€rbaiki 2
7.a -$
itr- -L-5
' li- E
Foto Komponen Rumah YanB Folo Komponen Rumah Yang
Akan Diperbaiki J Akan Diperbaiki 4
I ,,.
t
J
Foto Komponeo RufiEh Yang I Foro Komponen Rumah Yang

Akm D+erbarAi 5 Akn 6
{z{
Kondisi AlY.l (Erislirg) Rancanr ( suhn
Uh.tran Rurnah 35,00 BD Ukuran RuDsh 35,00 m2

Jenis Luas
Kordhi Srokrl
Kontruksr Tolrl
Kordl.l Srrlfil Kontruksr Luas Total
- Pondai 6,r2 m3 - Pondasi Pondasr Tapal 0.50 m3
' Slmf :TrdakAda m3 - Sloof B€ton Eenulang 0,72 ml
- Kolorn/Tiang Tidaft ada ml - Kolornfiiang Beton Benulan8 0,49 m3
- RinB Balok Tida-k ada m3 - Ring Balok Beton BertulanS 0,41 ml
- Keran8ka Atap Kayu 15,00 fia - Keran8la Alap Kayu 35,00 m2
Jenis Koidlll Non Jenrs

Kotrdisi Non S.tlklut KonEuki
Luas Total
Enuklur Kontrulsr
Luas Total
- Penutup Atap Genteng 48.00 rn2 - Penutup ALEp Genteng 48.00 it2
- Dinding Pengisi Anyaman Bambu 72.00 - Dinding Pengisi Bata Putrh 12.00 nA
- Kusen, daun pinhf Kus€n m2 - Klr! n, daun pintu Cor 6,00 n2

- [&tal Tanah m2 -La ai Rabal 15.00 fiz
r0,00 o/.
Pencahayaafl 2,00 Pencahayaan
PenghawBan 2,00 Penghawaan 5,00
Ketersediaan Akses Ket€E€diaan Akses
Sanit6i Sanitasi
Keiers€diaan Akscs Keters€d iaan Aks€g
Ar Minum At Mlntlln
1 rtik Koordinat -8 t4292 LU Titik Koord'nat -8 t4292 LU

l r 1,9737 BT II r,9737 BT
B Carobar Rencana Usulan NTS I:
1 Denah 2 (;anbar Delail
3. Tanpak Dcpan 4 'I arnDak Belakane
5. TdnDak SamDifle Kanan 6 TamDal SanDine Kiri
00 nn
7- Potonean Mdinrfis 8 Potonsan Memanians
Sampang , 5 Agustus 2022

Didmpingi Oleh, Diajukan oleh,
Tenaga Fasililaror Lapang8n Kehra KPB Penerima Bantuan
MAWARDI
Dipenksa Oletl Diperiksa oleh,

Provirxi Koordmator Kabupaten Astsrcn
FORMAT 8.18
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB' ESPS
Nomor BNBA : :6418

Nomor KTP :35271115027 7@03
Nama Cilon PEn€rima Bantuan :SAHRAWI
Alamat Dusun Sobbarih
oesa/Kelurahan Tlambah
Kecamatan Karangpena n8
Kabupaten/xota SampanS
Provin5i Jawa Timur
,€nis K PKRS ASPS
SUMBER DANA/BAHAiI
HARGA TOTAL HARGA
NO UNANN PEXERTAAITI VOLUMC SATUAI{ Dana
SATUA IRp) (Rp) i/leftakaiBahan
Bantuan Dana Tunal
I Pek€riaan Persiapan
1
1
Bon8kar Rumah Lama
Pek, Pondasi
PondasiTelapak
1,00
0,288 n3
Ls 500.000 500.000
m 500.000
'Besibeton O 10 mm SNI 4,00 Btt 80.m0 320 000 320 000

Sefien @ 40 kg 2,@ 50 m0 100_0m 100 000
- Pasir Pasar€ 1,OO M3 350 000 350 000 350 000
- Eatu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280.000 140 0m 140 0m
It
1
Pekeiiaan Sloof(15 x z0l
Pekerjaan Cor Beton
O,72 m3 T --
Be3i beton (D10 mm SNI 9,00 Btg 80 m0 720 W 720 000
- B€6ibeton O I mm SNI 9,00 Btg 5S_000 495 000 495 000
- S€men @ 40 kg 6,00 Zak 50 m0 300_000 100 000
- Pasir Pasang 0,50 M3 350.000 175.000 175.000
Eatu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280.000 140.000 140 000
1
Pek, l(olom (15 x 151
Pekerjean C-or Eeton
0,29 m3 T
- Besibeton O10 mm SNI 1l,m Btg 80 m0 840_0m 880_000
- Besi beton O 8 rhm sNl 9,00 Btg 55 000 495_000 495 000
- Semen @ 40 kg 3,00 Zak 50 m0 150.000 150.000
Pasir PasarE 0,70 M3 350 000 245.000 245.000
Batu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280.000 140.000 140 000
Pek, Fung Itlok (12 x 15) 0,132 m3
I Pek€rjaan Cor Beton
- B6ibeton @10 mm SNI 15,m Btg 80 m0 1.200.000 1 200 0m
. Besi beton O 8 mm sNI 12,m Btg 55 000 660 0m 660.000
- semen @ 40 kg 6,00 zak 50 m0 300.000 300 000
Parir Pasang 1.,o0 M3 3s0 000 350.000 3s0.000
- Bat0 Pecah 2/3 cm 1,00 M3 280_000 280 0m 280.000
Pek, Pasan!an t2,Zm2
1 Pek Dinding Eata Putih
- 8ata Putih 6 200,00 Bh 8m 4.960.000 4 960 0m
Semen 40 Kg 21,m Zak s0.m0 1.050.o00 1.050.000
- Pasir Pasang 400 M3 350.000 1.400.000 1.400 000
2 Pek-PlesterdnlPc:5Ps
- Semen rn lG 3,00 Zak 50.000 150 000 150 000
- Pasir Pasang 0,60 M3 350.000 210.0m 210.000
3
'Semen 40 l(g 2,00 zak 50.000 100.000 100.000
v , Pekeriaan Pintu d.n Jendela
Kusen Pintu 90 x 20o cm 1,00 Unit 450 000 450.000 4s0 000
Kusen lendela 50x 150 cm 1,00 Unit 350 000 350 0m 350 000
- Daun Pintu 90 x 2m cm + engsel 1,00 Unit 750 000 750 000 750 000
- Daun jendela (aca 50 x 150 crn +engsel 1,00 Unit 300 000 300.0m 300 000
Roaster beton 10 x :lO cm 8,00 Unit 18.m0 144.0m 144.000
vlI. Pekeriaan Struklur Atap

I
'Kayu6x12x400cm 10,00 Btg 280 000 2 800 000 2 800.000
I -Kayu4x5x4O0cm
-Kayu2x3x30Ocm
54,00
94,00
8tg
8ts
80 000
15 m0
5 120 000
1.410 000
5.120.000
1.410.000
SUMBER DANA/BAHAN
IIARGA TOTAT HARGA SWADAYA
NO URAIAN PEXERJAAN VO(UME SATUAN Oane
S{IUAN (Rp) (RFl MemakaiBahan
Batuan Dana Tunai
x Pelerja.n P€nutup Atap

1 Penutup Atap Gentent 1.600,00 Bh 2.500 4 000.mo 4 000.000
7 Eubungan Atap 24,fi th 4 000 I12 000 112 m0
x. Pelerjaan L.Irtai 1,8 m3

1 Ra bat Beton
Semen @ 40 kg 11,00 Zak 50.000 550.000 s50.000
- Pasir pasang 1,20 M3 3S0.mo 420.000 420.mo
xt MCX
1 SeptcTank+Resapan
Septictank
Buis 8€ton 80 cm 4,00 Bh 150 000 600.000 6m 000
Penutup Buis B€ton 80 .m 1,00 Bh 80 000 160.000 1m 000
Pipa PVC 4" 1,00 l-jr
' Lantai Kerja
Semen 1,00 aak 50.000 50 000 50.000
Pasir beton 1,00 m3 350.000 350_000 350 000
Batu pecah 2/3 cm 0,s0 m3 280.m0 140 000 140 000
Urutan Kerikil 0,50 m3 280 m0 140 000 140.000
2 closet ronEkok
- Clos€t jonslok 1,00 250 m,0 250 000 250 000
- Semen @ 40 kt 1,00 !ak 50.000 50 000 50 m0
- Pasir pasanE 1,00 m3 350 m0 350 0m 350 000
x Lalnlaln
9,76 Ka 17.000 155.000 166.m0
5,00 Kg 19 m0 114 0m 114 mO
xlt. Ugah xerla
Pekeria Teramdl 20,m oh 12S mO 2 500 mo 2.500.000
P€kerja 40,m oh 80 000 3 200.mo 3 200 m0
JUMIAH 40.2t5.000 20.000.0(}0 4.75{,q)0 15.532.0m
$mpan& 2Agustus 2022

Didampingi Diajukan oleh,
Tena8a Fasilitator Lapangan Xetua KPB Calon Penerima Bantuan
RINI XUSTIANA SYAHRI. ST BEHRU SAHRAWI
0iperiftsa Oleh, Diperik5a Oleh,

n Provinsi XoordinatorXabupaten fuistenKoordinator
PROPO'AL
PENANGANAN KEM EK'TR M (PKE) DAN
'KINAN 'TUNTING
BANTUAN TflMULAN PERUMAHAN TWADAYA (BrPt)
TAHUN 2OZT
JLr
\
t-:
t-
NO BNBA 6428
NAMA CPB SABUD N
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

JL Gayunt Kebonsarl No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (031) t2519252
Tlambah, Agustus 2022
Yth.:
Perihal Permohonan Keeiatan Bartuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022
Nama : SABUDIN
Umur : 58 TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

1. Warga negara [ndonesia dan sudah berkeluarga;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum Previnsi/Kabupaten 4(eta* );
5. belum pernah memperoleh Bannran Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejems untuk
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahrur terakhir; dan
tah';rr2022

b surat pemyaaan penghasilan diketahui kepala desa/lumh/hstansi-tempat$ekeda
*);
c. surat keterangan menguasat tanah
dari kepala desa/lura#+ );
e trasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan;
bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya unhrk kiranya dapat dikabulkan

Tlambah
KEPALA
B
) ( SABUDIN )
tt \ KAR
Catatan :
+) Coret yang fldak perlu
iIr
PBOVII{SI JAWA TIT'UR
KABUPATEN SAMPAI.TG
:3Je7l,q0?0t{ttt0002
65
\arfla SAaUON
-.FEd.TOr
Ldhr SAMPAric. O2o4. 196,4
J€.6J1eEn)n LAXt{At{ c:ot Darah
isdral OSN SOABAATH
:ti RV,
.ierDesa fLAMBAN
)(efanlalan XA8AI{GPE}IA!|G
A0aEE ISLAU
Sef.6 PErtarnan (At'.. t{
P*pn P€TAM/PEXEATT
K*a,garqarso: WNt
8.rhh, H,|flE @*?o1t
2
o
I
3 EE
?
1t
69 fl'F
*id
?a J' <t\
+.e gE
*'< 45
i
1a
oa )ctfl6
o-
) a-.1--1 5B ttlz
t {
J C
1gi ul
r t I t
,fii t r5
I
I
E
I
<H ffi, i
po
t= t llll{rl
<= I t t
-trt
J= I
T
t
n
(
l a6
uri I .g
ul
n(J o
!r 5 aB !
,l1i i
fil
Fru
! I fli
o,
UJ
Y
lE=
6!C
sr!
tI
Yo2
I
ililllill --.l..-Ft
I
I
lt
I
e
i
6
:c
a
b
t
;
i5 5
ilt ti
do
cB
t
II E
p
:J t
IPI
FIq =1
I
ra
T
{ EJ E
I ia
rl It T
I
,
I I
I t
I 5
T s
T
SURAT PERNYATAAN PENGI]ASILAN
Sayayang bertanda tangan dr bawah ini:
Nama SABIJ'DIN
NIK 352'1140204640002
Umur 5E Tahun
Desa Tlambah Kecamalan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Pekerjaan :PETANI
I 000 000 /bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) KabuPden Sampang Sebesar
Rp I 922.122,97 dan besaran Upah Mimmum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1 891 56'1 ,12 Surat pernyataan im saya buat untuk melengkapi administrasr dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumah an Swday aT ahun 2022.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipogunakan sebagaimana
mestlnya
Mengetahui, Sampang, 30 Juli 2o2z

SN
?i\
1
M ) ( SABUDIN )
IAN K
KE CAMATAI\ KARANG PENANG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Rnya Tlrmbah Tenagah No.I Kec-Kararg P€natrg Kabsampang Telp/HP. $233t59)769

Nomor : 470l. 11. : lL / 435.51410212022
Alamat : JIn. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamatan
Karang Panang- Kabupaten Sampang
1. Sebidang tanah milik/dikuasai SABUDIN, berupa tanah kering seluas 50 m2 dengan

batas-batas :
Utara : JALAN KAMPUN

Timur JALANDESA
:
Selatan : RUMAH TAWIN
Barat :RUMAHHARIDAH
Srurgguh-smgguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
Sabudin, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatian Karang Penang,
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara lndonesia, pekerjaan Peteni
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Sabudin dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya maupm batas-batasnya.
4. Tanah tersebut diguoakan unhrk perumalan.
5. Peilk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas rAnah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ mumal/ rusaldtidak tertib *)
Agustus 2022
,a
t' bah
KE PAtA
Ti.AfiI AH

STJRAT PERI{YATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SABUDIN
Umur 58 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanah,/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
prograrn perumahan dalam jangka waktu l0 tahun terakhir;
7 . akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
rekening; dan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyq saya bersedia dituntut di hadapan hukum
Sampang, 2
Aguctus2122
!.E
TL I.,I BA
( ) ( SABUDIN )
Catatan:
mRxAt B-2
LEf,BAR VERII'II(AAI CAI.OII PEI'IERIXA AAIITT'AN
B IDII.IIfIA PEiOHUIII RUIA,,I
2 SABUDIN
D6a/xelur€Ilo Tlamb€lr XE XamA Pmog
NIK IF.", E No 3527 r 40204640002
Junkll Kr( d6ldr nmn

!r*" lK(
E,","" E,--, E**"
UMP I Rp r A6a 0@
shrus Pmilike/ PEaaDa@ TMan Isejak 6hun:
r,r'rix moua,
lgae
E"*" I uo,,-ou"e
Buk! F€milikan Tean E "*"
sbrus Femilik n/Penghunim RurrEh II Es.* ! r..r.","mp."g
Ast RunEh di TemFr lan I

AEt Tanai di Tempar lAin
P.mah M.ndapar Bmha PerunEhm Men&pat Erstus peda rahun
I
I (9X
H<at J.lur Berbahatq
I
t Jeni6 RuFdr/Bosuno
2 Jmis RurMh Be.das.l@ stuktur E *^ r,*"
I EPEI( I{I€EIIIATAJI
l*.
I I torug
I I r-i""y.
30 cm orbs r naseil
2 Kmdir Slml/Balok Amoh
] s6.si*
^d"
I
I
I aa"
I
Kodisi Ring Balok/Bolok aE lF.-
sl I "..
la""y.
I
I
I Mare.ial P.rurup Arap T.rlu6.
I
E
I
Mqterial Dndin8 ,rsluas (bagian lue, Tqrbok Tsps g€scm
Mak;Er Laoui 'rerluas E

E]
ut aattl( I(t{tEHlr/tr
Jendela/Buker C€haya I
2 I
I
O m Junnan En8auna, l-4
> IOm d6i ambqair

< lom dn .ur$d air
I naur. rur,u
rAIEI{ IGCUI(UPAI RI,ANO
a mr 6 m Luas
tainya r Listik N.n PLN
Ita"r.ra. t
F DOXUEi?1IBI O ICATIPULAT PE I,AIII XO'DISI RUI^T
RurBn TdEl l,y8l< Hun'
IERIEDIA IERIW,TD YA II
Ferlu ada perbaike : P.rlu, yaitu rclakuke Frbaike/paahbahd pa.la aEFI k s.l6m6 b6ngur& &n
smpane , 3O .rur mrz
K@rdinabr r€bupat n Calon Pcncnma Bdtum Tsala Fasilikbr L€panBm
RITI XV6-rIAiA BYAIIRI,6'

NomorBNBA :6428
Nama Penerima Bantuan: SABUDIN
Nomor KTP : 3527140204640002

Rp 9.549.OO0 Rp 7 .196.500
t
-:-Li :-'
'!l
lr .-r., ,
, I I

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungal Lainnya
SamPang , 2 Agustus 2022

RINI NUSTIANA SYAIIRI,ST SABUDIN
menyetujui,
KE PAIA OESA
TLAMBAH
KAF.
RENCANA TEKNIS
Jenis kcgi{tan Peningkrtan Kuelitas Rumah Swedayr
Nomer BNBA 6428

NIK 35271403 r255000t
Nama Calon Penerima Bantuan SABT]DIN
AIaml Sobbarih Rt003
Kecanalan KARANGPENANC
Kabupatell Sampang
,
A Gambar Foto Runah Kondisi A$al (0 %) dan Rencara Usulan
Foto Komponen Rurn6h Yang Foto Komponen Rumah Yang
SK-ETSA,DENA}I
AkanDiperbatu I Akan Diperbaiki 2
F 71
Foto Komponcn Rumah Yang Foto Komponen Rumai Yang
Akan Diperbafti 3 Akan Diperbaiki I
ikt
Foto Komponen Rumah Yang Foto Kompooen Rurnah Yang
Al(an Diperbaikr 5 Akan Diperbaiki 6
'l
I
I
'I
lr !
n
t
Kondisi Awrl (f, xisting) Rentens Usulan
U}o.lran Rurnah 24.00 tt2 Lturan Rumah 21,00 n2

Jenis
Kotrdisi Sruktur Xondisi Sruktor
Kontruksi Total Kontruksr Luas Tolal
- Pondasi 5.10 m3 'Pondasi Pondasi Tapak 0,40 m3
- Sloof Tida.k Ada ml - Sloof Beton Be(ulang 0,60 ml
- Kolofi/Tiang Tidak ada m3 - Kolom./Tiang Beton Bertulan8 0,4 r m3
- Rmg Balok : Tidak ada mJ - Ring Balok B€ton Benulang 0,16 m3
- Kerangka Atap Kayu 15,00 nr2 - Kerangka Atap Kayu 15,00 nA
J€nis Kondhi Notr Jenis

Kondisi Notr Srtukaur Luas Total Luas Tolal
Kontsuksr Srtuktur Konfiuksi
- Penutup Atap Genteng 15,00 m2 - P€nutup Atnp Genteng 35,0t) ta
- Dindins P€nsisi Anyaman Bambu 60,00 fa - Dindng Pengisi Bata Putrh 60.00 (a
- Kus€n, daun pinh! Kusen 5-50 m2 - KNerL daun pintu, Cor 6,00 n2
- lfltai Tanah 24,00 m2 - I-antai Rabal 24,00 n2
Pencahayaan 2.00 Pencahayaan t 0,00

Penghawaan 2,00 Pen8hawaan 5.00
KeteEedEan Akses Keters€diaan Akses
Sanitai Sanitasi
Keters€diasn Akses KeteBedraar Aks€s
Air Minum Alr Minum
Trtik Kmrdinat -814291 LU -8 t4297 LU

nt,9't26 B1 111,9726 BT
B Gambar Rcncana Usulan NTS li Bebas
L Denah 2 Gambar Detail
3. Tampak Depatr 4 Tampal BelirlaDg
5 TadDak Samping KaDan 6 Tampak Samping Kiri
7 Potoogao Melintang 8 Potongan Memaniang

Diajukan oleh.
Ketua KPB Penerima B8ntuan
AEIIRU SABTiDIN
Oleh, Diperiksa oleh,

R YUNITA AMALA. S T.
FORMAT B.1A
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RAB' BSPS
::6424
t:35271$2utffi2
Nama Calon Penerima Bantuan :SABUDIN
: DUSUN SOBSARIH
Desa/(elurahan : TUM&qH
: KARANGPENANG
SUMBER DAiIA/BAIIAI!
HAAGA TOTAI HARGA
NO URAIAN PEXERJAAN
SAIUTTX lRp) (Rp)
1 Bongkarnumah Lama 1,@ 5@ 0@ 500 0@ 5@.0@
1 o,2EE m3
- Be5ibeton O lOmm SNI 4,@ 8tg 80.0@ 320.@O 320 0@
Semen @ 40 tr 2,@ bk 50 0@ 100 000 100 000
1,m 350 mo 350 @O 350 000
0,50 M3 280.0@ 140.000 140 000
1 5,4 m3
Zak 50 0@
M3 350 00
- Batu Kali M3 2@ 0@
Pekerl{n slool (1st 201 O,72 6!t
1
- B6i beton O10 mm SNI 10,00 Bt8 80 @o 8@.0@ 8@ 0@
B6ihon O8 mmSNl 8,00 Btg 55 0m 440 000 440 o@
- semen @ 40 kg 6,OO zak 50 0@ 3@ 000 3@_000
1,m M3 350 mo 350.0@ 350 0@
L,OO M3 280 0@ 2a0,000 240 000
Pek. xolom (15 ! 15) 0,1267 n3
1
B6ibeton O10 mmsNr 12,00 Btg 40.000 9m.@o 960.0@
- Besibeton OE mm sNl 10,00 BtB 55.0@ 550_000 550 000
' Semen @ 40 kg 4,OO zak 50 0@ 2m-000 200.000
1,m 350 0m 350 000 350 0@
0,50 M3 280 0@ lilo 000 140.000
Pek. Ring B.lok (12r15) 0,432 m3
1
- B6i beton O10 mm SNI 13,m Btg 80 0@ 1 040 0@ 1.040.0@
B6ibeton O8 mm SNI 10,@ Btg 5s.0@ 550.mo 550.0@
- semen @ 40 kE 5,m hk 50.0@ 250-000 250.000
0,50 M3 350.000 175 000 175.@O
0,50 M3 2800@ 140.0@ 140 0@
74,9 n2
1 Pek Dinding Bata Merah
th
- semen 40 xg 50 000
M3 350,0@
L Pek. Dindins Bata Rinsan
Bara Rin8an Tebal 10 cm [43
- Perekat Bata Rin8an @ 40 Kg zak
1 Pek Dinding Bata Putih
5 4m,00 Bh 400 4 320 0@ 4.320.0@
16,@ zak 50 0@ 8m 0@ 8@ @O
4,@ M3 350.0@ 1.400.0@ 1 400 000
2 Pek- Pl6teran 1Pc:6Ps
- sem€n 40(€ 2,m zak 50 000 1@ 0@ 1@.0@
0,50 M3 350.0@ 175 mO 175 000
3
Semen 40 Kg
P.keria.n Pi.fu d.n r.'dela
5,@ zak 50 0m 250.0@ 250 0@ tt
- (usen Pintu 90 x 2OO.m I,ts 450 ooo 450 Om 450 000
(usen lendela 50x 150 cm 1,m 350.0@ 350 0@ 350.0@
- Oaun Pimu90 x 2OOcm + €ngsel 1,m 750 0@ 750 0@ 750 000
- Daun le.d€la Xaca 50 x 15o cm +engsel 1,m 3m mo 3m.0@ 3m.@o
- Roasterbeton 10x 30 cm 8,m 18 000 144.0@ 144.0@

P.kerl€sn StYUktu. Atap
-Kayu6x12rrmcm 7,@ Btg 280.000 1.960.m 995 0@ 965 000
31,@ Btg E0 0e 2.960.m 2 960 0m
-r(avu2x3x30Ocm 58,00 Btg 15-000 870.000 870 000
SUMBER DANA/BAIIAI{
HATGA TOTAI HAiGA
NO UNAAI{ PEIGRJAA'{ VOTUME
sA]UAX (RP) (xP) D.na Eanturn
Pele4aan Penutup Atap

1 Penutup Atap Gentens 1 200,00 Bh 2 500 3 000 000 3 000 000
2 24,00 Bh 4m 96 000 96 000
x, Pekerj.nn Lantai 1,2 m3

1
- semen @ 40 kr 11,0O zak 50.ooo 5s0 000 550.000
- Pasrrpasang 0,80 M3 350_000 280 000 280.000
MC(
1 Septic Tank + Rerapan
S€pti.tank
Buis B€lon 80 cm 4,@ Bh 150 000 6m 000 500.000
Penutup Buis Eeton 80 cm 2,@ sh 40.000 1@.000 160 000
1,00 Llr
- Lantaiftrja
1,OO 50 0m 50 00,0 50_000
1,00 m3 350.000 350 000 350 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
- Urugan K€rilil 0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2
c oset lon8kol 1,OO 250.000 250 000 250_000
- Semen @ 40 kC 1,00 50 0@ so 000 50 000
1,m ml 350 000 350 000 350 000
x
4,29 Kg 17.000 141 000 141000
6,00 (8 19.000 114 000 114_000
x UDah xerja
20,00 oh 125 000 2 soo 0@ 2 500 @o
40,00 oh 80 000 3-200 0@ 3.200.000
IUMLAH 34 735 000 20 000 000 9 549 000 5 186 @0

TenaBa Fasilitatoa lapangan l(etua KPg Calon Penerima Eantuan
RINI XUSTIANA SYAHRI. ST BElnJ SARJIIX
oleh, Diperiksa Oleh,

Ko Koordinator Kabupaten A3inen
K
R. YUNITA AI,IAI.A, ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEMI'K NAN EK'TRIM (PKE) DAN NG
'TUM
BANTUAN MULAN PERUMAHAN (B'P')
'T TAHUN 2OZT 'WADAYA
x
/
J
\
t-':
NO BNBA 6429
NAMA CPB SAD'AH
DESA Tlambah
KECAIT,IATAN Karang Penang
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

BAI.AI PETAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayung Kebonsarl o. 5{l Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
Tlambah, 6 Agasnrs2}22
Yth.:
Pejabat Pembuat Komitnen (PPK) Rrmrah Swadaya II
Perihal Permohonan Kesl Bantuan Stimulan Perumahan Sw aduaTah':n2022
Nama : SADI'AH
Umur : 40 TAHUN
Peke{aan : PEDAGANG
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevinsi,rKabupaten/KeA+);
4- memiliki dan menempati sah,r-satunya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejerus untuk
Sehubungan dengan hal tersebut dr atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS
tahwr2022
Sebagai kelengkapan pemlohonan ini, bersama ini saya lampir*an:

b surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desalurab/hseasi+empat$eke{e *);
c. surat keteftugan menguasai tanah
dari kepala desaAuraFr );
d surat pemyataan mangikuti program:
e. hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuatr;
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebuur-benamya dan saya

Tlambah
KEPAL
* TLA AH
) ( SADI'AH )
K R
Catatan :

PBOVINSIJAWA TIMUR
KABUPATEN SAMPANG
r :l5e?t '{ql0a6aDg03
RTU KELUARGA
No . 35P7Irt 031010U31,?
F m,.*,..,-.
R'/RW
e.nax
oara 90a8r xrH
OaaalKab'thlr
(car ro
l(rb.Ert,l(cL
tL.Aglli
r{AlArG pEnArG
b^nArIr
l6da Po. Hnl JA5A.rlS.N
lb i{}rt t.nort J1,lra
l.irtl3 LrU. l 'I.nOCd Aejtl Panoidl.n Jrtth4llr 1Gs.f,"I
Xrlrtt I Led L*t
I Irr.x
ltl tt I I - I I a I
rtl
!Ilt I n- r !ru^ ro':{(ir^r'
I,Jtr,It t-rra a,a'E t CfrI
t rxl lllr-l
a I
I {
I I {
I
a
I
$att f r'rgE l slalrr H!&/^0ro n I ttryrr O Tll.

No
mfiraan fuafr.ffi,rrt DalrD xature.
I(.rg.rgarrxr Ayrh b
I (ot --T-- ril t lrtt ttrl ll.1 tilt (rB
l(lvl'r lctll ltll(x tr t lkEta trll-uatg
trftlr Err{ rtBClt4I rt Imr rIA
J lH
t
T
a
, I.
!0
PLT I(EPAA OOTAA t(EFEtfiTf,T.XTil OA}T

o*.rllrer7qF, f6ffiTl KEPALA XELU^RGA
PEIGAIATAT SIPI'
SURAT PERI\ryATAAN PEN GTIASILAN
Nama SADI'AH
NIK 3527144302820003
Umur 40 Tahun

Kabupalen Sampang
Pekeqaan PEDAGANG
1.200.000./bulan sernentara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1.922122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
t 891 567,12. Surat pemyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumahan Swaday a Tahun 2022
Demikian surd pemyataan ini saya buat dengan sebena-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya
ul, Sampang, 30 lub ZOZZ

$fP
t +_-==--
( SADI'AH )
PEMERINTAH KABT]PATEN SAMPAI\G
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Teragab No.I Kec.Karang Penang Kabsampang Tclp/HP, 0t2338S50?69
SURAT KETERANGAII KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l.if :.Y. I 435.574lo2l2o22
Alamat : Jh. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamatan Karang
Penaog- Kabupaten Sampang
6. Sebidang tanah milik/dikuasai SADI'AH, berupa tanah kering selrras 48 m2 dengan

batas-batas :
Utara : RI-IMAHBU AJIMA

Timur : TANAH BU AJIMA
Barat : TANAH SADI'AH
Sungguh-smgguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
Sadi'ah, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
Kabupaten Sampang Provinsi Jawa Timur
7. Pernilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara lndonesia, pekerjaan Pet'ni
8. Tanah tersebut adalah benar atas narna Sadi'ah dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai hak:ya mauptur batas-batasnya.
9. Tanah tersebut drgunakan untuk perumahan.
10. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut tidak
ada karena : (hilang/ musnah/ rusaVtidak tertib *)
Sampang, .2^.. Agstus 2022

Tlambah
1;rB
..!SA
(CH )
SURAT PER.ITYATAAI\I MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SADI'AH
Umur 40 Tahun
Pekerjaan Pedagang
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

rekening; dan
sesuai peratural perundang-undangan.
Sampang, Z Agusns2022
Yang membuat pemy ataan,
7z
KEP
* TL BA
) (SADI'AII)
Catatan:
T\ORIAT 4.2
LEUBAI| VERTTTI{ASI CAI,OI{ PEI|ERII/I EANTT'AI|
4
B IDETI'I'A PETOSUIT RUII',I
l Dt lD2lD3
l
D.s/Ycruchd llarnboh te r'@g Pends
a 14163
[l n". II No: ss27I 44302a20003
El .*" No: 352714O31o1oo317

Jnmlah XI( dalm rurMh lKx
I E,*"' ff u'o""
5 UMP I Rp I a6a 0OO

S@tu. P.rriliken / Itnglas@ TMa}l E
s.j.x rihun I N)7
Es"". I v*,.p.,g
Bukn Pemliko Tmah
EF.. I
II
Strtus t+flilikm/Itnghunis RurrEh IT E s"-" I ra."""-p""g
Aet RunDn diTmiEr lan I

A$t TaDab di 'IqrEt Lain
Pemon Madapal 85ntu6 hrutrElm Mhd6par Botu{ pada brrun
12
xElt E
E D€kat Jalu. B.rt'6hara
D ItO rISII( RUruI

r JdiB 'IAI
RurB}l/Bssuno
2 Jai3 Rumall B€rdalekEn sbkrur
fl x"y. r"p"r
I A,PEI( XtsELrI]rTrt
II fl $d6x Ada
I E
I ft
DilMsi *VALUET x *.m(lAarrTnBgil
Kurdbi slmrBalok Eaw6i

I
I
T'l
E
I
I
I
Kondisi Rins B€]ok/8616k AEs I El rid,x d"
I -
I trt
I
I E
-
E
I
T
rr raPEx r(oEorE !^lnlll latoultll
I Marmal ttnutup arap Trlue I
II
I
2 Matcrlel Dinding Tenus. (bagid lu8t t Tcmbok Tapa gdt@
t
I
I
Matenal lolai Teduas I E
tr
I
I
Jend€la/Buk@ cohaya I E-*o
E Ulod: l a4 tre
I
I
Jarak: O m Ju.r aJ) tuneauna , l-4
> lom ddi Bumber an

< roln ddi sunrbe. ai.
En,,,,kr,,,.,,
AAPEH XBCUXUPAT RIJATG
A hx 6 m Lua.
Sumbd/Alr*. Ai. MinDm I ]PDM

Iainya Li3t.ik Nm PLN
G ro,arEul.^ll rtrll. rll aolDIBt RUIAtt
2P'
tt
IERAEDIA A&RAWADAYA IT
anru ada p.rbok n Perlu. yao turakuku Frtdkq/Fnambahm pada asp€k kee)amh boAu.M ds
s-pu,s , 30 .ruri :orz

Dibt$l@ olch,
Kodinab. robupaEo CaloD knerim Bdlud Tqaga F6.ilira@r tapanEtr
R. YUitTA Lrlt a" T. IOH RI'I llV&Tl]lIA AY1uIRI,S?

Nomor BNBA : 6429

Nama Penerima Bantuan : SADI'AH
Nomor KTP : 35271.44302820003
Alamat : Sobba-rih RT 003
KARANG PENANG
Sapi KERANGKA ATAP

Rp 9.549.0OO Rp 7.196.500
Bentuk Keswadayaan La.innya


Didampingi OIeh Dibuat Oleh,
Tenaga Fasilitator La pangan Ca.lon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST SN'I'AH
M-engptal.rui $al menyetujui,

Tlambah
/4 ry
KAF
RENCANA TEKNIS
Janis kagirtrn : PetriDgketrD Kuelites Rudrh Swrd&ye
Nomer BNBA 6429

NIK 3527144302820m1
Nama Calon Penerima Bmtum SADTAH
Alamat Sobbarih Rr003
lresa / Kelurah8n TLAMBAH
Kecarna8n KARANGPENANG
Kabupaten Sampmg
A Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 %) dan Rencana l]sulan

--E
SKETSA/DENAH
Akatr Diperbaiki 1 Aka.nDiperbaiki 2
-1
Foto Komponen Rurnah Yang Foto Komponcn Rumah Yang

r
{
t
!'oto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Runah Yang
Akan Diperbaiki
5 Atan Dipeftaiki 6
I
WWllllll
)
I
Kondisi Awrl (Existing) Rencanr trsulan
lJkuran Rumah 24,00 m2 Ilkuran Rumah 24,00 n

Jenis
Kotrdisi Sruktur Kotrdisi Sruktur
Kontruksr Total Kontruki Luas Total
- Pondasi Pondas, 5,10 m3 - Pondasi Pondasr Tapak 0,40 ml
- Sloof : Tidak Ada m3 - Sloof Beton Benulang 0,60 m3
- Kolom,fTiang Tidak ada m3 - Kolom/Tlang Beton Bertulang 0,41 m3
- Ring Balok I idak ada m3 - Ring Balok Beton Bertulang 0.16 ml
- Ke.afigka Alap Kayu 35,00 ra - Kerangka Atap Kayu 35,00 m2
Jenis Kotrdisi Notr Jenis

Kondisi Notr Srtrktur Luas Total Luas Total
Kontruksi Srtuktur Kontruksi
- Penutup Alip 35,00 m2 - Penutup Atap Genteng 35.00 mz
- DmdrngPengsi GRC/ASbes 60.00 n2 - Dinding PengNi Bata Putrh 60.00 tn2

- KuserL daun pmtu. Kusen 5,50 m2 - Kusen, daun pinhl Cor 6,00 t1t2
- T,AI\IAi 24.00 ta - l,antar Rabat 24,00 n2
2,00 o/o r0,00

Pencahayaan PencatE)€an
Penghawaan 2.00 Penghawaan 5,00
Keters€diaan AI(S€S Keters€draan Akses
Sanitasi Saritasi
Keters€diaan Akses Ketersediaan Akses
Ar Minum Ar Minum
Titik Koordrnar : -8 14299 Titik Koordinat -8. t4299 LU

111.9729 BT t1t.9129 BT
B Gambar Rencana Usule NTS I:
I- Denah 2 Ganbar D,etail
J.
l. Tamoak Depan 4 TarnDak Belal(ang
5 TamDal SarnDinP Kanan 6 'l amDak SarnDinE Kiri
7. Potonean MelintanP t Polonsan Mernantans
.i
Sampang,5 Agustus 2022

DidampmBi oleh, DiaJukan olch.
I-enaga Fasililator Lapangan Ketua KPB Penerima Bantuan
Rr \u. l(t s fl,r\,\ s\ AHRI. s r'. BE}IRT SADI'AH
Oleh, Diperiksa oleh,

Provinsi Koordinalor Kabupaten Asisten
ISIiAIDAR ZL LKAR\AIN.S[]
N{N
R. YUNITA AMALA. S T.
FORMAT 8,18
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RAEI BSPS
NomorBNBA taa29
:15271443o247m3
Nama Calon Penerima Saf,tuan 5AOTAH
DUSUN SOBBARIH
TLAMBAH
KAMNGPENANG
PKRS ESPS
SUMEER DANA/BAHAN
HARGA TOTAI HANGA
NO URAIAN PEXER,AAI.I VOTUME SATUAN
SATUAX {Rpl (Rp)
1 Bongtar Rumah Lama 1,@ 500 000 500.0@ 500.000
1 0,284 m3
B6ibeton@ 10 mm SNI 40/) Btc 80 0@ 320 @O 320.0@
s.men @ ao kg 2,00 ak 50 0m 100 000 100.000
1,00 M3 350 mo 350.0@ 350 0m
0,50 M3 280.0@ 140 000 140.@O
1 5,4 m3
Zak 50 000
M3 350.m
- Batu Kali M3 200,0m
P€k.rJ.an sloof U s ,i 2ol O,72 hZ
1
B6ibeton O1O mmSNl 1qm Btg 80 000 800 000 4m.000
BnibetonO6mmSNl 8,00 Btg 55 mO 440 000 440 0@
- s.men @ ao k 6,m zak 50.0@ 3m o00 300.0@
1,m M3 350 000 350 000 350.000
1,@ M3 280 000 280 000 280.0@
Pel. Kolom 115 x 1s) 0,3267 h3
L
Besi beton O10 mm sNl 12,m Btg 4o.000 960 000 950.@O
' B6i beton O E mm SNI 10,00 Btg 55 0m 550.0@ 550 000
Semen @ a0 kg 4,m Zak 50 @o 2@ @O 2@.@O
1,m M3 350 000 350.000 350 @O
0,50 M3 2ao_0@ 140.0@ 140 @O
PeL RIns Bolok (12 x 1s) 0,432m3
1
B6ibeton O1o mmSNl 13,m Btg 80 0@ 1.040.mo 1.040 0m
B6i beton O I mm sNl 10,0o atg 55,0m 550.000 550.000
Semen @ aO fg 5,00 zak 50 mo 250.000 250 0@
0,50 M3 350.m 17s 0@ 175 000
0,50 M3 280.@O 140 0m 1lrc @0
1 Pek. Dinding Bata Merah

Bh
- Semen 40 Kg lak 50 0@
M3 350 0@
1 Pek. Dinding Bata Rinsan
- Eata Rinsan Teball0 cm M3
- Per€kat Bata Rinsan @ 40 & Zak
5 4@,00 Bh 400 4 320.0m 0m
4 320
- Semen 40 Kg 16,00 Zak 50 0m 8@.m mo
80o
4,@ M3 350.@O 14@0@ 1.4@.@
2 Pek Plgteran 1 Pc:5 Ps
- Semen 40 Kg 2,m Zak 50.000 1@.@O 100 000

o,50 350 0@ 175.@O 175 0m
3
' Semen 40 r€ 5,@ zak 50 0@ 250 0m 250 000
Pekerisn Pintu dan Jend.l.
- tusen Pint'r 90i 200 cm 1,@ 450 m 450 0m 450 0@
Kusenleodela 50x 150 cm 1,m 350 000 350.0@ 350_0@
Oaun Pimu 90r 2m cm + eog;el 1,@ 750 000 750 0m 750.0@
Daunlendela Kaca 50x 1so.m+engsel 1,@ 300 000 3@.000 3m 000
' Roasterbeton 10x 30 cm 8,m 18 000 1rl4 0@ 144 000

P€kerl.an Strukur At p
- xeyu 5 x 12 x rXlO cm 7,@ Btg 280 0m 1 960 0@ 995 000 965 0@
37,00 Btg E0.0@ 2.960.0@ 2.960.m
54,@ Rtg 15.OOO 870 0@ 870 000
OA A/BA}IAN
HARGA fOTAI HANGA 'UMBER
NO URAIAN PEKER,'AAN VOLUME SATUAI{
SAtUAx (ip) (RP) D.na Aantuan
x
1
Peker,aan Penutup Arap
Penutup Arap Genteng
tt 1 200,00 th 2 500 3,0@ 0@ 3.000 000
2 24,00 Bh 4 000 96 000 96 000
x. 1,2 m3
1 Rabat Beron
- s€men @ ao kr 11,m Zak 50 0m 550 000 550 000
0,80 M3 350 000 280 000 280 000
x MCX
I Sepdc Tank + Resapan
Septictank
Buis Eeton 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 500 000
Penutup Buis Beton 80 Em 2.@ Bh 40.000 150 000 160 000
1,OO TJ,
1,00
ttt 50 000 50 000 50 000
1,00 h3 350 000 350 000 350.000
H
0,50 m3 280.000 140 000 L
140.000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2
1,00 250 000 250 000 250.000
Semen @ aO kt 1,@ 50.000 50 000 50 000
- Pasir pasEnE 1,00 m3 3s0-000 150 000 350.000
x
8,29 KB 17.000 141 000 141 000
6,00 KB 19 000 114_000 114 000
xl[, UpahXerja
20,00 oh 125 000 2 500 0m 2 500 000
40,00 oh 80.@o 3.200.0@ 3 200.000
IUMLAH 34 735 0@ 20 000_000 9 549 0@ 5 186 000

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Calon Pen€rima Bantuen
RINI KUSTIANA SYAHRI. ST BEHru SADfA}I

lbordinator(abupaten AsinenXoordinator
D R, YUNITA AMAA, ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEMT'KTNAN EK'TR M (pKE) DAN TTUNT NG
BANTUAN rT MULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
rl ,/
a
L. ti-- \
NO BNBA 6430
NAMA GPB B. NAK DIN
DESA Tlambah
I(ABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

D!REKTORAT JENDERAT PERUMAHAN
BAIAI PEI.AKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL GayunB Kebonsari No. y) Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
PERMOHONAN BANTUAN STIMI,]LAN PERUMAHAN SWADAYA
Tlarnbah, ( Agsns2022
Yrh.:
Pejabat Pernbuat Komitrnen (PPK) Rumah Swadaya II
Perihal Permohonan Kesiatan Bantuan Stimulan Peflrmahan Swadaya Tahun 2022
Nama : B.NAKIDIN
Umur : 67 TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

L Warga negara lndonesia dan sudah berkeluarga;
2. memilikr atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevinsi/Kabupaten/Keta+);
4. memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak hum;
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahm terakhir; dan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, siaya mengajulan permohonan untuk dapat diberikan BSPS
tahtn2022

b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa4ura$/instansi-tempat$ekqa +);
dari kepala desa4urah* );
e hasil identrfikasi keswadayaan calon penerima bantuan;
I rencana teknis dPan RAB;

Tlambah
(EPAL OESA
TLAI,4 AH
( CHOL ( B. NAKIDIN )
Catatan :

7
PflOVINSIJAWA TII'IJR
KABUPATEN SAMPAI{G
HIK : f5a7I'r5?0L55080I
l{. r . A i}^XtO{{
l.nFylettafr' aalPl*t, 17 G_i55
.b'ir hrrdft PEREIIUaI, (U. hrr
Al.mrt Nfi SOeaARIt
FIT/RW 6rU
xco.!. : ruaa3*ll
xd=nl.trn KAnifGPElillrG
A{.-r IS-AU
St h.. Ptrurlr.n C[ RA gArl
H..h.,l PEIAId/PCXEAI{ s^pA16
K.raqFnalar..r! fir{ r! G20?2
Brd.ru |&EDr SftlArf, IIAJF
\
o:o o o 'o
aa ata
1O aa 1
1 T r 2
c o
t
I
c I u
,
a ! J
or
o t
I
t
i + (l
6
ci
5
o
N
I aI
2
e
th \s
l!a
i ^ o
1 \
LO ) {
=
2I
5 -
. EI E I
o.
t-
)
;* Eh
I iI 3
I
r!
Y
E
L
4
I
!ir; E
-F
I
IJ
!i
F
I
I
6 E
\
? I
3
-,t
Elr
t s EE
tn
I i
{ I6 t
o
z
I ta
tI
tL
I
q
tI
Es
Elr {
h*
o $ Ea
o II I!E
iE_! $
E li:
lir d
e*a $$
q
i 1 liI - =a
ti t EJ
D Irttr
iiIl !s
iT I
_l ,T t
il
r--J,
H
t?111
Dt I I
1 a a o o a
'ot a C I
SURAT PERNYATAAN PENG}IASILAN
Nama B NAKIDIN
NIK 3527145706550001
Umur : 67 Tahun
Alanat Dusun Sobbarih RT 003

Kabupaten Samparg
Pekerlaan PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar RP
200.000.,itrulan sementara besaran Upah Minimum Kabupden (UMK) Kabupden Sampang Sebesar Rp
'1.922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1 891 567,12 Surat pemyataan ini saya buat untukmetengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumah an SwdryaTahun 2O22
Demikian surat pernyataan ini saya bua dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
Sampang 30 luh 2022

bah Yang mernbud pemyalaan,
\'\
KLP
1
) ( B. NAKIDIN )
PEMERINTAH KABI'PATEN SAMPAIIG
KECAMATAI{ KARANG PENAI\G
Jt. Raya Tlsmbah TeErgah No.I Kec-Ksrarg Penang Kabsamp8ng TelpfiIP. 0t233E550769

Nomor : 470l.{.-..l . 1435.51410212022
Alamat : Jln. Raya Tlambah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamaten
Karang Penang- Kabrpaten Sampang
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamatal Karang Penang, Kabupaten Sampang
6. Sebidang tanah mitilddikuasai B.NAKIDIN, berupa tanah kenng seluas 48 m2 dengan

batas-batas :
Utara : TANAH SATINA

Timur : TANAH PAK TALIH
Selatan : TANAH GIRAN
Barat : TANAH SANIWI
milik dari/dikuasai oleh :
Sungguh-sung:guh adalah hak
B. NakidfuL Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambab, Kecamatan Karang
Penang, Kabupatetr Sampan& Provinsi Jawa Timur
7. Pemilik/pmguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesi4 pekerjaan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama B. Nakidin dan tidak menjaSdi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya mar4un batas-batasnya.
9. Tanah tersebut digunakan unuk perumaharl
10. Penrk D, Gink, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah ters€but
tidak ada karcna : (hilcrg/ musnah/ rusaldtidak tertib r)
Sampang, ...3... egrrtu, zozz

sa Tlambah
bi
5rt
N
S
t,iAAH
AP)
(Ail,.l
SURAT PERNYATAAN MENGII(UTI PROGRAM BSPS
Nama B. NAKIDIN
Umur 67 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

L memiliki keterbatasan daya beli karena penghasilan rendah;
3. memiliki dan menempati rumah satu-sah.rnya dengan kondisi tidak layak huni;
7. tkan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
t. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
rekening; dan
Sampang, 2 Agustus2022
K Yang membuat pemyataan,
( B. NAKIDIN )
Catatan:
I LEEEAR \/ERIFTI<AIII CAI,oll PENERIXA BAITTUAN
i tDttrn a PEr(}riurr iurrx

I
2
t_ l l Dlld2lox
l l
Ddr/XduEhm Tlsrbqlr Ka rma Padg
NII( E*. Xo: 3527 r.570655000 I
EI .-"
I
I
No ssrl4OalOlOlSa
3 Jutr 3h rfi d6rm rutrEh
E t*'
UMP: Rp l a6€ 0oo
StaLu3 Pemiliks / EneuaM ran.J) E E**. E
Buktl P.milik n Tanan E I
IT
sbu. P.miuka, / P.fllhunlfl RurEn IT E S.-' ! x-".-p""g
Art Rumn di TdF.r llin I
AErTe.n di TarFr lai. I
P.m6n Mdrr.ld B6ntue P.runEhe I Mdd6p.r B6ntum Fda bhun
I (El(
rr - rr
\J r! =r D.kar Jalu. B.rb6ruya
D XOtDrAr IIarI( ftrrllt

I Joi. Rumh/ B6nsund
2 Jai. Rumo}l B€rd6&rr{m SNktur
I IEPIX Xr€Er,llltrI
] na.r. ea.
I ll *,.,'e"' ! n"r.g
I ] Lanya
DiM.i : *v IUE! x cm(lAar r nn88il
limdi.i SldrBalok Bflah I !l

E
I ] s.i"e.. ^d.
I
I
ru
I lr."
I
I
,iddi.i Rina Balol(/B6lo* Ar,r I IFd"

I
fl riau* r.a" I s.u6* ea"
.J
1,.,,,'
]L--'y"
u raPEx xolroEt rlrt-aJr t.liourn
I Mat ri.l F.nutup At p Ldua
lracnd Dndlne fcnua. (ba8id lu.i lt nbok Tapa P!6t En
I I
I E
Mat nal Lob T..lua. rr
-
tatrtt[ Tal
Jad.lal Buke. ctnaF $ ria.* M."*ruP
!c"mp
O m Jumiah F.nAguna: I-.1
> loh &ri dda.lr

< lomddi urtf dr
a nr 6 m Lua.
Sumb6/Al(E Air Xinum ] PD i.,r lL..y"

E P'-N
o xraflrul.rr Pllrl.llrl xorDrs lurut
F 4
IERAEDt^ IIRASAI)AYA
[t lu ada Frbaikan Pcrlu, yair{ rla}ukd p€rbaik4i/IH.mb6}rM Fda a.p.k k &.lmh banaunan do
*,p.rg , 30 .ru, 2o22
r@rdinabr Kabupah Cdo Pbdim B.rtuo Taa8a Farilit td kFnBE
RtiI xu6ru.ia aY/utRt,3T

RENCANA TEKNIS
Je s kegixtatr : Peningkaran Kualitar Itmah Swadxya
Nomer BNBA 6430

NIK 352? 145705550001
Nalna Calon Penerima Bantuatr B NAKIDIN I
Alaflat Sdbanh Rm03
Kabupaten Sampang
A Cambar Foto Rumah Kodisi AwaI (0 7d dan Rencana Usulatr

Foto Komponen Runah Yang Foto Komporcn Rumah Yang
SKETSA,'DENAH
Akan Diperbaiki 1 AkanDrpe6aiki 2
'(
Foto Komponen RuDah Yang Foto Komponefl Rumah Yang

Akan Dipe$ailo 3 L AkanDlp€ftaiki 4
'l
Foto Komponen Rufial Yang Foio Komponen Rurnah Yang

AkanDiperbaiki 5 Al€n Diperboiki 6
. r ll I I
-t
r\ , \ , , \ r \
I
\\rr\ll I
a, {
I
Kordiri Awal (Xxisting) ReocaDA Usulan
Ukuran Rumah tn2 lrluran Rumah 24,OO

Volume / Luas Jenis
Kondisi Smltur KoDdiri Sruktur
Luas Total
Konlrulisi Tolal
- Pondasi Pondasi 5,10 tr!3 - Pondasi Pondasi Tapak o.40 m3
- Slmf Tidak Ada m3 - slmf Beton Bertulang 0,60 m3
- Kolom/Tiang Tldali ada tr|3 - Kolc'm/Ttu g Beton Be(ulang 0,41 m3
- tung Balok Tidali ada m3 - Rbe Balok Beton tseft. ang 0,36 m3
" Keran€ka Atap Kalu 15,00 t,]2 - Keran€l3 Alap Kn)'u 35,00 trr2
Jeds Kordiri Non Jcnis

Kondili Notr Srtuljur Luas Told Luas Total
Kontn ksi Srtut ur Kontruksi
- Penutup Atap Gerteng 35,00 fr2 - Penun+ ALap Genteng 35,00 n2
- Drnding Pengisr Anyaman Bambu 60.00 - DindinB Pengisi Bata Puuh 60,00 n2
- KuseD, daun pintr, Kus€n 5,50 - Kusen, daun pintu" Cor 6,00 rn2
- Lsnlar : Tanah 24,On - l,arllai Rabat 24,O0 tI,2
o/o o/o
Percabayaan 2,00 Pencahayaan 10,00
PenghauE tr 2,00 vo P€ngbawaafl 5,00
Ketensriamr Akses Ketssqliaai Atses
Sa.oit8si $nil&si
Ketersediaan Aksgs KeteNsliaan Akses
Arr Minum Air Mhum
Tilik Kmrdrnat -814390 U 'Iilili Kcrrdinat -8 14390 LU

1l I,9731 1I1,9731 BT
B Gambar Rencana Usulan NTS ll
l. Denah 2. Gambar kail
I AT]|! IE
3 TanDak DeDan l TamDak Belakane
5 TaflDak SamDine KaMn 6 TamDak SamDine Kiri
L3
7. Poronsan Melintane E Polonsan Memanians
fi

Didampi.ogi Oteh, DraJUkan oleh,
renaea Fasi]d Lapan8an Kclua t(PB Percrima Bantrun
/Y,
RINII. KUSTIANA SYAHRI. S T. Bf,HRU B. NAKIDIN
Dip€iksa Oleh, Diperiksa oleh,

Provinsi Koordinator Kabupalen Asisten
t{\-1/1{
FORMAT B.1E
fORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RABI B5P5
: :6430
i :3527145705ss(D1
Nama calon P.n€rha Bantuan :B,NA(IOIN
: DUST,' 5OSBAf,IH
D6a,/xelurahan : TIAA.i8AH
:x IANGPII{ANG
SUMBER OANA/BAHAN
HANGA TOTAT HAGA
NO
SATUAX {Rpl (8p)
1 Songtar Rumah tama 1,@ 500.000 500.0@ 5@ 0@
1 0,2E4 m3
- 8€.rb€lon @ 10 mm SNI 4,@ Btg a0 mo 320 0@ 320 0@
semen @ ao kg 2,@ 7al 50m 1@ @O 1m.@
1,@ M3 350 m 350 0@ 350 0@
- 8atu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 240,000 140 0m 140.mo
1 5,4 m3
- Semen @ aO kE zak 50 o@
M3 350 Cr(!
Eatu (ali M3 2@m
P.kc.r..n sl@f {1sr20) O,72 11
L
- B6ib€ton OIO mm SNI 10,@ Btg a0 000 8m ooo 8@.@O
' B6i b€ton O E mm SNI E,@ 8tg 5sm 440 0m 440 0m
Semen O ao rg 6,00 lal 50.m 300 o@ 3@ 0@
1,@ M3 350 m 350 @O 350 @0
1,00 M3 280 m 280 m 280 0@
P.k. xolom {1s x 1sl 0,1257 m1
1
S6ihonOtO mm SNI 12,m Btc 80 0@ 960 000 960 ooo
S6ibelonOEmmSNr Btt 55_0@ 550.@ 550.0@
- Semen @ 40 ks 4,@ 7ak 50 (D 2mm 2@ 0@
1,@ M3 350 0@ 350 0@ 350 @O
0,50 280 m 140.0@ 140 0@
P€l. RInr Bllok (12r l5l 0,432 m3
1
86rbeton O10 mm 5Nl 13,@ BrP 80 0@ 1.O2tO 000 1.02rc.m
8€.ibetonoSmmsNr 10,m Btg 55.@ 550 @O 550 m
s€men @ () ka 5,@ Zak 50 0m 250 0m 250.m
0,50 M3 350m 175.m 175 m
o,5o M3 280,0@ 140 000 140 0@
74.9 12
1 Pel Dindin8 Bata Merah
Bh
Zal 50.@
M3 350.(D
1 Pek. Dhding Bata Ringan
- Bata Rin8an Teb3lro cm
- Perekat Bata Ringan @ 40 & zak
1 Pek Dinding Bata Purih
- B3ra Putih 5 4@,6 Bh 8@ 4 320 0@ 4320m
15,@ zal 50m 8m@ 8@ 0@
4,(E M3 350 0@ 1.400 0@ 14m@
) Pet Pl6teran 1Pc:5 Ps
- Semen 40 Kg 2,m zak 50.m 100 000 1m 0m
0,50 M3 350.0@ 175 mO 175 0@
3
- S€men 40 & 5,OO Zak 50 @o 250.m 250.m
P.I.rj!.n Plntu dsn r.nd.l.
xuren Pintu 90 x 2@cm 1,@ 450 0@ 450 m 450.0@
(usen
Jen#a 50r 15o cm 1,00 Unh 350.@O 350.00() 350.0@
- Daun Pintu 90r 2@ cm + eoArel 1,m 750 @O 750 0@ 750 @O
- D.unlend€la Xa(, 50r 15O(m+enSsel 1,@ l@,@ 3@.0@ 3@ 000
8o6ter b€ton 10r30 cm 8,@ 18_0m 144 @O 144 0@
P.k.ri..n Struktut At.p

- Kayu 5 x 12 x /[tO cm 1,@ Bt8 280 000 1-960 0m 995.000 955.0@
37,@ Btg a0 0@ 2.960 0@ 2 960.0@
54,@ Btg 15.0@ 8700@ 8700@
SUMBER DANA/EAHAN
IIAiGA TOIAI HAR6A
NO URAIAI{ PEXERlAAil VOIUME SATUAN
SAIU x (flpl (NPl Drna Bantuan
tx P€kcdan P€nutup Atap

I Penutup Atap G€nteng 1 200,00 Bh 2 500 3 0@ 000 3 ooo 000
2 24,fi Bh 4 000 96 000 96 000
x
I
- Semen @ 40 i(t
1,2 m3
11,00 Lak 50 000

m 550.000 550 000
0,E0 M3 350-000 280 000 2EO 000
x MCK
1 Septic Tank + RElapan
Buis Beton 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 600 000

Penutup Buis B€ton 80 cm 2,00 Bh 80 000 150.000 160.000
1,@ Llr
I
1,00 50 00{} 50 000 50 000
1,00 m3 350 000 350 000 350.000
0,50 m3 280 000 140 000 140.000
050 m3 280 000 140 000 140 000
2
1,@ 250_000 250 000 250_000
- Semen @ a0 ke 1,00 5o.om 50 000 50 000
1,00 m3 350.000 350 000 350.000
x(.
8,29 Kg 17_Om 141000 141 000
6,00 (8 19 0@ 114 000 114.000
x Up3h xer.ia
20,m oh 125 000 2 s00 0m 2_500 000
40,@ oh 80 @o 3.200 000 3 200 000
JUMLAH 34 739.000 20 000 mo 9.549 000 5.186 000

Tenaga Fasilitator Lapan8an Ketua KPg Calon Penerima Bantuan
RINI KUSTIAiIA SYAHRI. ST BEHru

-r-'
B.t{Ano
eh, Diperiksa Oleh,

KoordinatorKabupatm fuinenXoordinator
m
PROPO'AL
PENANGANAN KEMI'K NAN EK'TRIM (PKE) DAN NG
'TUNT
BANTUAN tr MULAN pERUMAHAN TWADAYA (B$Pt)
TAHUN 2OZT
,/
\
NO BNBA 6431
NAilIA CPB JUHAR
DESA Tlambah
KECAITIATAN Karan$ Penan$
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa fimur

JL GayunB Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 82519252
Tlambah, 6 Agasnj.s2022
Yth.:
Nama : JUHARI
Umur : 45 TAHUN
Peke{aan : PETANI
Desa Tlambah
Kecamatan Kamng Panang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

1. Warga negara Lrdonesia dan sudah berkeluarga;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevinsi/Kabupaten/Xota* );
4. memiliki dan menempati satu-sahrnya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
tahut2022
Sebagai kelengkapan pennohonan ini, benama ini saya lampirkan:

+);
b. surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa4urah/ifl{tansi+empat+ek€ry4
dari kepala desa/luraF+ );
I rencana teknis dan RAB;
Demikian surat permohonan ini beserta lampirarmya saya buat dengFn sebernr-benamya dan saya
Mengetahui dan menyetujui, Pernohon,

Tlambah
KE PA
ILAMB
LA O
) (
w
JI,'IIARI )
\ a
Catatan :

PHOVINSI JAWA TIMUR
KAAUPATEN SAMPAt.IG
II rrr : 35ezl,ql,arl,??000r{
I irFr .r.,/FrAflt
' . -sn +ar.an* SAMpA,{G. 12-tr.r9i7
h Oardh
DSN SOSBAFH
_ i, D?sa ltA /IEAH

.".,aa!r'an XAAAITGFENAHO
Aca-ra ,SLArrt
;lall6 ,?*a.man: XAWIN L
SAMPAT{G
'ele,?ar PEIAn&?PEX EBIJI'I
1$O7-m12
WHI
^c*arqarEgaraan
4.1a/, aawa 121|'m17 ftryL./
.-
?
4
-D
Eo
I --.-r
ru
CI
trt
rl
r-
T-l
H
il
t-
16 r o
il
t
I
I, E
=:--'a N i
2
I
SURAT PERI.IYATA.AN PENGTI{SILA}I
Sayayang bertanda tangan di bawah ini
Nama JITTHARI
NIK : 35271412117'10004
Umur 45 Tahun

Kabuparen Sampang
Pekeqaan PETANI
Dengan inr menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rda s€besar Rp
I 000 00O /bulan sernentara besaran Upah Minimum Kabupaten (JMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1.922.122,9'l dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsr Jawa Timur sebesar Rp
I 891 567,12. Surat pemyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surat pemyataan ini saya bud dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
Mengetahui, Sampang, lo
l"li zozz
Desa Tlambah Yang membuat pemyataan,
PA
a'
hEFALA
TLATI
2--r
-l/
( JUHARI )
)
PEMERINTAH KABI]PATEN SAMPAIIG
I , il
",.
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Ray& Tlambah Tenagah NoJ KecKarmg P€oang Kab.Sampang Telp/HP. 0E2338550769
STIRAT KETERANGAN KEPENTILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l. l?.1 (.. uzs.st +t oztzozz
Alamat : Jln. Raya Tlarnbah Tengah No I Desa Tlambah - Kecamatan
Karang Penang- Kabupator Sampang
1 . Sebidang tanah milil</dikuasai JUHAzu, berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan

batas-batas :
Utara :TANAHMONA'EM
Timur : RUMAHMONA'EM
Selatan TANAHruHARI
Barat :TANAHASPURI
Srmgguh-stmgguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
Juhari, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara lndonesia, pekerjaan Petam
3. Tamh tersebut adalah bernr atas nama Juhari dan tidak menjadi perselisihan dengan
4. Tanah tersebut digunakan untuk penunahan.
5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah ters€but
Sam L_ Agustus 2022

Tlambah
K. PA
* TLA tl B
( )

Nama ruHARI
Umur 45 Talun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

program perumahan dalam jangka waktu 10 talun terakhir;
rekening; dan
UI, Sampang, 2 Agtstus2022

Yang membuat pernyataan,
\
KEPALA OES
TL
')"î
I -Ll
) ( JUIIARI )
Catatan:
LEXBAR VERTFIKASI CTLOr{ PEI{ERIXA BAllTuII
2
3
! IDETTTITA PE (}IIU'I
'U'ITTT
Dtlmla
6 Dca/fclu6ha Tlamb.h YG Xatug PEdB
EI*. I
t$ 3527 14 t2 t 17701Joa
Jumtah KK d,lom rurBh

Sr.o I
lI(K
r{o 3527rao3lo1002€6
E'*o
5 UMP RP T€6AM
Satu. P.milika / Fenetra.,d 106} E= ! s*. ! ri.,,-p"ng
Bukti 9.milikan T eh E'."

sratus Pemhk3n/Pag'unM Ru'Nx Q x,r,t r.r"a, tr E
AEr RunEh dr Tdnpar lain
Ad Tm.h di Tdrpar Lain
F.m.n MddrFr Ban|]jm P.ruchm Iand.p.t Bantu Fd. tahun
t(iax
Dd..r Jdur Bdb.h.ya
D XOTOIB! nAlX RrJrltr

l J6i. fturh/B.ngunu
2 J6i. Rur@n Bdd,grlm Stuhu.
r rlPax x!{IllrrlaTlt
] r'aur ra" r.","
I s..','p"t I nor"g
l*.
Dil6'i,
]L-"ny-
.VAlUEl r . cm (la+.r r nn88''l
2 vo)di.i srdi/Batok Ba*an I ! na"t ,r'':" !'
! r'o"t e.r" ] saqi- aa"
xDndi.i Rina B6lok/B€lok AE.

rl aaiPEx xorrorE rrf,[ rrr(xr'rr
I Mat..i3l rtnurup ADp Te.lud
I t
t
MeEidl Dindms Terluas (ba8jan ludj Tcmbok T@F Ple.tefu
Ir lsPax xra&BlT r
Jadela/ Bulram Cahaya E Tidak M€nokupi
1 a4 nr2
E Tidak Moaktrpi
Uku@: t44 n2
MCIi
O m Juhlah F68auna: r-4
> IOD dad $mba air

< lo dri .umbd an
I nao. rur,"
A mx 6 m Luas
Suribq/Ak6 Air Minum I r.-* u"* t.

PLN laiflF: Lirtrik Non PLN
I DOI(UETIAA O IOEIIPUTA,i I(O'DIAI RUIAII

''TILdIT
FurEl,lldalr t ,tsk Hunt
RAI'OETDIDI tTL rtdD ada Ferbaikan : ,r€.lu! yaitr ft16lrukm Frbaik n/Fnamtuno pada 63Fk keEr6eM bdgund de
*-*"g , 30 .,,,, ,o,r

Ii6rdinator l€buparen C€lon kn€rilE B€ntum Tfl aga Fasilrkbr Lap6ngm
%L /-\
RITI I(U6TII.!A AYA'IRI,AT
Nomor BNBA : 6431

Nama Penerima Bantuan : JUHARI
Nomor KTP i 3527141,2tt770004
Desa/Kelurahan : TI.AMBAH

Besaran/Jumlah: Besa,ran/Jumlah :
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
10000 u I
t ?.
] I I
f
*
I
ooo


Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bafrtuafr,
RINI I(USTIANA SYAHRI,ST

ZL
JUHARI
M dan menyetujui,
bah
RENCANA TEKNIS
Jeais kegirtro : Penitrgkat.n lfu.litar RrrEeh Swrdeye
Nomer BNBA 6431

NIK 3527 t4t2t 11100p4
Nama Calon Penerirna Banluan JTJHARI
Alafirat Sbadh Rt003 f-
Desa / Keluralun TLAMBAH 't
Kecamata-D
I(abupaten
KARANGPENANG
SampaDg
-l I
A Gambar Foro Rurhah Kondisi A\ral (0 7.) dan Rencana Umlar

Foto Komlonen Runuh Yang Foto Kompo[en Rufiah Yang
SKITSA,'DENAH
Alan Dipelbaiki I Akan Diperbaiki 2
rl r-
il
Foto Komponen Rurnah Yang Foto Komponcn Rumah Yang
Akan Dipedaiki 3 Atan DipcrbaiK {
Foto Komponen RNruh Yang Foto Komponen RDrnah Yallt

I
rl
Kondisi Awal (EristiBg) Rencana Usulan
ukuran Rum6h 24,00 m2 tll1rmn Runah 24,00 r

Jenis Luas Jenis
Kobdlti Srullur Xordkl SruLlur
Tolrl KoDtruLsi Luas Total
- Pondesi 5,10 - PcDdasi Pondasi 'Iapak 0,,10 m3
-trdal
- Sloof Ada - Slmf Beton B€rtulan8 0.60 m3
'I idak ada
- Kolom/Tiog - Kolon/Tiet B€lon B€rtulang 0.41 m3
- RrDS Bdok l idali ada - RinB Balok Beton B€rtulan8 0,16 m3
- KeranSta tuap Krlu 35,m - f.erargl3 Aup Kalu 35,00 tA
Jenis Kordlrl Nor Jeris
Xotrdlti Nor Srtulcur t-uns Iohl Luas Total
Koturuksi Srtuktur Kontrulsi
- Penutup Atap G€nieng 3 5,m - Pautup Arap GenleDg 35,00 m2
- Dindin€ Pensisi Papon4(a,u 60,00 - Dding Psngisi Bata Pulih 60,00 m2
- Kuser\ daun pitrtu, Kus€n 5,50 nz - Xl,36, dautr pinhr, Cor 6.U m2
-t aioi 24,00 nA - lrntai Rabal 21,@ m2
2,$ '/o P@csha,ra, 10,00 vo

Pengha,.laan 2,00 Vo Pengha$/am 5,00 o/o
Keters€diaan Alses Ketaf,sadiaan Akses

S€nit,si Sertrsi
K€teN€diaan Akses K€ters€diaan Alses
Air Minum Air Minrn
Titik Koordinat a t4391 LU hi K($rdrnat -8 14391 LU

I I1,9713 BT I I1,9733 BT
B Gambar Rencaia Usulan NTS I,
I Denah 2. Gambar Delail
Irg]i':-
rL
Ag-"1iE^-
3. Tafiioak D€Dan .l Tar[Dak Belakele
5- TamDak SafiDins Kanan 6 TamDak SanDlns Kiri
i
7- Potonsan Melintane t Potonmn MerEaniane
II] rlI
€ri",li".-.^
Sampan8, 5 Agustus 2022

Didampingi Ote\ DiaJutan oleh,
Tenaga Fasililalor Lapangan Kehra KPB Percrinu Bantuan
1"1
RINII. KUSTIANA SYAHRI. S T. BEIIRU ,r[-nk
DiFE{sa Oleh, Diperiksa oleh,
Konsulhh Provitrsi Koordinalor Kabupaten Asisten
R
${P'{
YTJNITA AMALA. S T.
FORMULIR
RENCAI{A ANGGARAN AIAYA (RABI BSPS
:5411
: .3527 14121177@4
Nama Calon P€nerima Bantuan :,UHARI
: OUSUN SOBAARIH
D€sa/Kel'ir.Mn : TIAMSAH
: f,xRs 8sP5
SUMBER DArrlA"/SAHAil
TOTAL HARGA
NO URAAII PEI(ERIAAN VOLUME SATUAN
sAIUAtl lRp) {RP)
1 Bonska. Rumah Lama 1,@ 5@ @O 5@ 000 5mm

1 O,zEa m3
. Balbeton O 10 mm sNl 4,N B(s ao 0m 3200@ 320.0@
- SemEn @ aO t€ 2,OO Zak 50.0m 1@ @O 1m 000
1,m M] 350 m 350.0m 350 0m
- Aatu Pecah 2/3 cm 0,50 280.m 140_m 140 m
1 5,1t m3
semen @ 40 kE za* 50 0@
M3 350.000
gatu (.li M3 2@.@O
Pck.ri..n slool (1sr 20) 0,r2 h3
1
B.5i b€ton O10 mm SNI 10,@ Br8 a0m E&.m 8@ @O
B6i b€ron O E mmSNl 8,@ 8t8 55 0@ 4'to.@o 4!O m
-semen@a{)k€ 6,m Zak 50.0m 3@ 0@ 3@ 0oo
1,00 M] 350.000 350 mo 350 0oo
L,@ M3 280 0@ 280.m0 280 @O
Pel( xolom 115r15) 0,367 m3
1
B€5r b€ton OIO mm sNl 12,@ atB a0@ 960 m 9@ 0@
- E6ibeton O E mm SNI 10,@ atg 55 0@ 550.m 550.m
semen @ ao rg 4,00 50 0@ 2@ 0m 2m_oo0
1,6 M3 350 000 350.0@ 3500@
0,50 M3 240 o@ 140.0@ r40 0@
Pct. Rlnr Arlok (12r 151 O,€2m3
1
E6rbeton O10 mm SNI 13,@ 8rB 80 0@ 1 oao 000 1_040.000
- 8el, b€ton (D 8 mmSNl 10,00 Bt8 55.m 550 0@ 550 000
s€men @ 40 kg 5,@ lek 50 0m 250.0@ 250 000
0,50 M3 350 000 175.0m 175.m0
0,50 M3 280 m 140.0@ 140 000
1 Pel Dinding Bata Merah

Bh
zak 50.000
M3 350.0m
1 Pet. Dinding Bata Ringan
- Bata Rinsan TebairO cm M3
- Per€kat Bata Ringan @ 40 1,8 Zak
1 Pek, Dindiq Beta Putih
5 4S,m ah am 4 320_0@ 4 320 @
- S€men 40 r,8 16,(n lal 50 0@ 8@.@ 8@m
4,m 350.0@ 14@0@ 14@@O
2 P.k. Pl6teran I Pc:5Ps
- semen 40 (g 2,m Zak 50m 1@.0@ 1@ 0m
0,50 350.0m 175 @ 175 000
3
spm.n aO r,t 5,@ zak 50 mo 250.m 2500@
P€l.rj..n Pimu d.n lendcl.
- (uren Pinru 90r 2@.m 1,@ 450 @ 450.@O 450 @)
- (usen lend€la 5() r 15O cm 1,m 350 mo 350.000 350_0m
- Daun Pimu 90r 2OO cm + engsel 1,m 750 @ 750 0@ 750 000
- D.un lend€la Kac. 50 r 15O cm +engsel 1,@ 300 0@ 3@_@ 300 000
Roa{.r beton 10 x 30 cm E,& 18_0m 144 @ 144 0m

P€k.rl..n Strukrur Atap
- Kayu 6 x 12 x ltOO cm 7,@ atB 280 OOO 1 960 0@ 995 mO 965 mO
17,@ Bl8 a0 000 2.960.000 2 960 0@
5E,@ Brg 15 0@ 870 0@ 870 0@
SUMBER OATA/BAXAX
HAiGA IOTAI HATGA
NO URAIAIi PEXIR,'AAII VOI,UME 5AIUAIT
sArU fl (np) (ip)
Peteri-tr Penutlp Atap

1 Pen!l!pAtep G€ntent I 200,q) Bh 25@ 3 000 000 3 0@ 000
2 24,fi Bh 4qD 96 0q) 96 000
l
x. 1,2 m3
1
- semen @40 k 11,m zak 5o.mo 550 000 550.000

Pas r paeang 0.80 M3 350_000 280 000 280 000
x
1 SepticTank+ Rerapan
Buis Eeton 80 cm 4,00 Bh 150 000 600 000 600 000

Penutup Buk B€ton 80 cm 2,00 0h B0 0@ r@ 000 160 000
1,00 Ljr
Lant.l (erja
I.m 50 000 50 000 50 000
1,m m3 350 000 350 000 350 000
0,50 rn3 2EO 000 140 000 140 000
'Un4an (edlil 0,50 m3 260 000 14{) 000 140 0c0
7
1,(x) 250 000 250 000 250_000
- s€fnen e 40 kt 1,@ 50 0m 50 000 50 000
1,m m3 350.000 350 000 350 0@
x
a,79 17 000 141 000 ln1 000
6,00 Kg 19.000 114 000 114 000
UDahxeria
20,00 oh 125 000 2_500 0@ 2.500 0@
40,00 oh 80.@o 3.200 000 3 200.mo
JUMLAII 34 735.0m 20 000 000 9.549 000 5 1E6 mO
DidamPingi Diajukan Oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan (etua KPg calon Pen€rima Sintuan
On
U.O
RINI KUSTIANA SYAHRI, ST 89fr., rlufl
Oiperik3a Oleh, Diperiksa oleh,
ffi
KoordinatorKabupaten AsinenXoordinator
PROPO'AL
PENANGANAN KEMTTKTNAN EK'TRH (PKE) DAN
'TUNTING
BANTUAN TT MULAN PERUilAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2O2l:2
l =-l
n )
J U,
\
NO BNBA 6432
NAMA CPB SARPAT
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampan$
PROV NS Jawa T mur

BALAI PEI.AKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
IL Gayung l(ebonsari No.50 Surabaya 50235 Telp/Fax (031182519252
Tlambah, L /:gr*rsZO22
Yth.:
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan hovtnsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Keeiatan Bantuan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : SARPATI
Umur : 59TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Sobbanh RT 003
Desa Tlambah
Kecamalan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kwinsi/KabupatenA(eat);
4. memiliki dan menempati sahr-satunya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Bantuan Stimulan Penrmahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat dlb€rikan BSPS
tahm2022

b. surat pemyataan per,ghasilan diketahui kepala desa/lurah/instaesitempat$e@ia
r);
c keterangan menguasai renah
dari kepala desa4um$+);
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebernr-benamya dan saya
Morgetahui dan menyetujui, Pernohon,

?Efi.EI Tlambah
DESA
t KEPAL
TLAM H ;
) ( SARPATI )
KAR
Catatan :

PROVINSI JAWA TIT'UR
IqSUPATEN SAIIPA}'G
rI( 3Se?1'{?00c53000I
tdlla
J-al-
Ad
rrE
xJl-
tti
:
lllltillr
ILaXr.
t-
]r
(I 1
Idr IAXEI
tnI
h.ffirLfr xr5
Lrat
rtfrtt
H "?
KARTU KELUARGA
\ IrtFl
No . 3 5a ? l, q 0'{ l, 0 l,tl0l, e A
N.nr lop.h K!tu.O. SAM'YAH Derl,loEr.ht. : Tl,,A BAH
Alf,nat DSN SOEEARIH l(rcamalrn : KMAr,lG PENAI{G
RT'RW Krbup.I}rvr(olt : SAllPAl,lG
m,.al( l(od. Por o Rqlrin& : JA\'J,A TUUR
Golongan
No N.,rE LcngkEp NIK
Jgnr5
Tarp.t Lahi. Tonggll
Ag!rna Pond'dikan J.nis P.tadu 0.rah
Krlanin L.hk
(i) tI! (3t l.t tn ot @ ltl ol
35271aa6r26,400O2 E(rlr tAA7SDrEtOlR Lt o
I SAI{OYAH
2 SARPAII 3!77ra7m8630O0! a6LrI Xrt 6ErlfDERA.AI
l SAMHUDI 3S27ra2!1! !.aooot IILII, II I'(8ITERAJAT
a MUZEKKI !527r a210390000?
!
6
7
rl
t
I
t0
DokuarEn I Naano Ora m Tua
Sl!tu! Tanggal Statur Hubunoan Kawarg3neg8raan
No llo. No KITAP Ay.h tb.r
Pcrlrr^rinan Pril€eillan Ddam Kclusrg,
(!o) it {12,
(la) I iU
I !ET(rI TERCTTAT xEPA-A XELq4RA^
2 x/rWN gElllta TEFKATAT rslTll

xlwDr EEllrt TERCIIAT
E
3
o
E
0
PLH, KEPALA OTNAS KEPENDUTX'KAN IIAN

KEPALA KELUARGA
PENCATATA}I SIPIL
DfrGlue an fangg8l ; 2|'J-^lO.2U20
EDISTJBINTO SPO MII

SAdOTAS NrP 197 t 0'r 06 r 993(X r 001
Trjda TrngmrcrP Jrnlol
(8S.E)' ESSN
t.dfl.rl rhklrooit y.ng dhxulkm ollh Bdtl Stlllflt'rl Ehkrooik
rlcm olcktonlk lr'ng0unrhtn
Dolqrllo hi bbh dbndtlrngonl
Nama SARPATI
NIK 3527 | 47 008630001
Umur 59 Tahun
Alamat : Dusun Sobbanh RT 003

Desa Tlambah Kecamdsn Karang Penang
Kabupaten Sampang
Pekegaan : PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata s€besar Rp
1.000.000./bulan sernentara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp I 922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
l89l.56T,12.SurdpemyataaninisayabuatuntukmelangkapiadministrasidalampengusulanBantuan
Demikian surd pemyalaan ini saya buat dengan sebora-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestrnya
Mengetahui, Sampang, L Juli zozz

Tlambah Yang membual pemyataan,
Y.'r P:
I 1LA
) ( SARPATI )
N KAI..
./
KECAMATATI KARANG PENAIIG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jt. Raya Tlambah Tenageh No.I Kec.Krrlng Penang x.0b.Smpang T€lp/HP. (8233&550769
SURAT KETERANG AN KI,PEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470/. 3k .U./415.51 4102/2022
Alamat : Jln. Raya Tlambah Tangah No I Desa Tlambah - Kecamatan
hovinsi Jawa Timur dengan ini manerangkan bahwa :
6. Sebidang anah milik/dikuasai SARPATI berupa tanah kering seluas 48 m2 dangan
batas-batas :
Utara :TANAH SANOYAH

Timur :MASJID
Selatan : RUMAH SANIYAH
Barat : TANAH SANIYAH
Sarpati, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Sarpati dan tidak manjadi perselisihan dotgan
pihak lain, baik mengenai baknya maupun batas-batasnya.
tidak ada karena : (hilang/ mumah/ rusaldtidak tertib t)
2 .. Agustus 2022
$BU sa Tlambah
lrr
(EPA'A OESA
t rLAI
HO )
+) Coret yang tidak perlu \
ST]RAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SARPATI
Umur 59 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanah/menguasai tanah dengan bukti legal dur tidak dalam status sengketa;
6. bersedian menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan serta sangguP
rekening; dan
Sampang, L Agtstts2022
bah Yan g membuat pemyataan,
KE PAIA
OESA
TL
) ( SARPATI )
Catatan:
LEXBAN VERITIXAAI CAII'tg PE!{ERIXA BATITI'AN
B IDEITTIT'S PEXOHUIII RI,,TAH
I
ll ll Dllmlr)B
5 I t
Des/r€luElq Tlambah rr [€tu9 rlrrdg
N)K
[I .". IT
Sno Ttdo*Ada No: 35r1,4O4IO10012a
Jumlsh KK dal8m rutrEn
I E,-"' [*,-"
5 UMP r rb r a6a mO
shrds P.milkan/ F.n gua@ loah IIscjak bnur: reaa
Es""" I u*"-p".g
Bukti Pemilika Tuah E',.

shtus Pemilikn / PcnEhunid RuD6x IT E fl v"""'1-"s
Asr XunEn dr Tenpar lain I
Ast Tanai di Tempat tain
lt P€m8.lr Menddpd Barrum PctuftEId I Mmtupat Bmtum pd.ta tdrrun

I
l
l I'EK
D.kar J6lu. Edhanaya
D XOTDIBI rt6lx RUIAIT

l
I Jeni. RurMh/Bangune E,",-*,
2 Jmis Rum6n Bddasrlo shktu.
r AAPIX IGAEI.ÎA'IrI
I
I s*"-p"t
Ditunsi, *VAIUEI r ,t.mlLbdrTin&i)
rond,si slel/B8lok Bdalr ! ria"t aa"
! na"* aa"
! ria"* rr"
4 (ondisi Rine Balok/B€lok Atas

! r,a"r. aa"
! na"r. eoo
] riau:. aa"
] e"iu ni"go
I na"xea"
tr
T-I
u raPtx xoporEt !l!ll lll<lorltl
Mat.rial Prnutup Abp Te.tua
I
I
MaEri.l Dndin8 Tdlua8 (baei6 luar) T.mh.L Tdp. Pt stdu
MaEnal ltrhi Terlua.
III TAPEX TG€EIIATII

J6d.la/Buko Cahaya
E ridax r,raokur,
Ukum: 144 ,A
I
o m Jumlah Fcn[8!na ra
< tom d.rl unlba.n
a Dr 6 m I{..
E X'T'RAEDIIrI PAU
SDmbcr/AkE.Air Minum ] eoev ] tanya , Mara
îr
EPLN
xolDl $rrrt
IERIADI^ IERsWTI)AYA
Fdlu .da Fhaik n : F.rtu, y.ltr iEl*uran Fb.ihn/Frarri.he Fda.!Fr k -larqla, b6ngund d.n
s.-Fns , 30 ,iuli :or:

tiordrnabr r€bupaEn C.lq turEint B.nrtrd To.g. F..iUlalor laFna
ar, R'iI I(U3'U-IA 6YAIIRI,IT

IDtrNTIFIKASI KESWADAYAAN
Nomor BNBA : 6432

Nama Penerima Bantuan : SARPATI
Nomor KTP : 3527 14700863000I
Sobbarih RI OO3

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
Z;
7/
r.! jI
I ,il- I


Didampingi Oleh Dibuat oleh,
Tenaga Fasilitator tapangan Calon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI,ST SARPATI
ui dan menyetujui,
/\ Tlambah
tA
RENCANA TEKNIS
Jctris kegiaten : Peningkrte[ Kuditis Rumrh Swrdr]r
Nomer BNBA 6412
NIK 3527147008630001
f
Nama Calotr Penerima Bafiuan SARPATI
Alafiat
De€a / Kelurahal
Ketarnalan
Sobbarih Rtoo3
TLAMBAH
KARANGPENANG
I
Kabupaterl sanleng
A Cambar Foto Rumah Kondisi Awal (0 7.) dan Rencana Usulan

Foto Kof,ponen Runah Yang Forc Komporctr RurEah Yant
SKETSA.TDENAH
AkanDipeftorki I AkanDipertaiki 2
Foto Komporcn RurDah Yang Foto Koopooen RuDah Yang

Alar Dpetaiki 3 Akan Dipedaik .t
:i\ F
Foto Komponen Rufiah Yang Foto Komponen Rumah YanS

Al(an Diperbaikr 5 Akan Drp€daiki 6
*
Kondisi Awrl (Existing) Renconr Usulan
Ukuran Runah 24,N Uf,uan RrlDah na

l Luas
Kordl.i Srqhrr Kondiri Sroltur
Kontrulsi Luas Total
Total
- Pqdasi Pondrsr 5,10 m3 - Podssi Pondasi Tapaf 0,40 m3
- Slmf : Tidak Ada m3 ' Sl@f Beton Bdtulang 0,60 m3
- Kolom/Tiang Tidak da ml - Kolm/Tidrg Beton Bertulang 0,tl m3
- Rillg Balok . Tidal ala m3 - Rmg Bslok B€lon Bertulerg 0,36 rn.1
- Kerrqka Atap Krvu 35,00 m2 - Kerangka Atap Kolu 35,00 m2
Jenis Kotrdili Notr Jenis

Toul
Xotrdki Non SrtuLtur Luas Total Luas
Konlruksi S uktur KontruIsi
- Penutup Atap GenlenS 15,00 m2 - Penutrp Atap (ienteng 15,00 tI]2
- Dinding Pengisi Anyaman Uambu 60,00 m2 - Dnding Pengisi Ilatll Putih 60,00 n2
- Kus€r\ dauo pitrtu, Ktlsen 5,50 m2 - Kusro" daun pinh! Ctr 6,00 fi2
- t antai Tanah 24,00 r(a - t aDtai Rabar 21,00 rn2
Penciba)'aa.D 2,00 vo PeDcaba,€an I0,00 '/o

Penghan,Im 2,$ ./o Penglla\yaEr 5,00 o/o
Keten€dmafl Akses Keters€diaan Akses

Sanilasi Smitasi
Ketersrdiarn Atses Keters€diaan Ats€s
Air Minum Alr Minun
Titil KoordiDat -8 14495 LU Tit i KoordDAt -8 14495 U

I I I ,9121 BT I I I ,9121 BI
B Gambar Rencana Usr]lal NTS I'
l. Denah 2 Cambar Detarl
__t-
3. TafiDak Deoan 4 TamDak Belakaos
5 TartIEk SamDins Kanan 6 Tamoak SamDine Kiri
! I
7 Potonsatr Melintans 8 Potolrean Mcmaniang
e1:'X- '"'-' i ' i

I
Didampingi Oleb. Drajukan oleh
Tenaga Ketua KPB PeneriEa Baltuan
RINII. KTJSTIANA SYAHRI. S T. BEIIRU
Diperiksa Olell Diperiksa oleh"

Provinsi Koordinalor Kabupatetr Asisten Koordliator
tNft
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB' B5P5
: 6432
: :35271470G63qD1
Nama Calon Penerlma Baftu.n :SARPAII
: DUSUI{ SOBBATIH
D6a/Ielurahan : I1 IrBAH
: KANANGPENANG
: PXRS BSPS
SUMAER OANiA/BAHAT
HARGA TOTAI HANGA
NO
SATUAI (Rp) lRp)
P.k.rl..n P.El.p.n
1 Eonskar Rumah Lam 1,@ 5@ 0@ 5@.m 5@ 000
1 O,2aa m3
- Sesibdon O 10 mmSNl 4,@ Blg ao 0m 320 @O 320@
- s€m€n @ ao k8 2,@ zak 50@ 1@ 0@ 100 ooo
1,@ M3 350 0m 350 @O 350 m
o,50 M3 280,000 140.0m 140.0@
1 5,4 m3
- S€men @ ll(r ks zak 50 0@
M3 3500m
M3 200 @o
P.k.rl..n sloof (1sr20, O,rZ n3
1
- B6ib€ton OIO mm SNI 10,@ Rtg ao.@o 8m.0@ 8@ 0@

- B6ibeton O 8 mm SNI 4,00 Btg 55 000 440.0m 440.0@
semen @ a0 kg 6,00 Zak 50.m 3@.0()o 3m.0@
1,@ M3 350 0@ 350 @ 350.m
7,@ M3 2E0.0@ 280 0m 2EO 0@
P.t. Kololn l1sr15) 0,367 m3
1
86r beton O10 mm SNI 12,0O Btg 80.000 960 0m 960.@O
. B5i beton O 8 mm sNl 10,00 Btg 55.0m 550 @O 550 m
s€men @ ao ka 4,@ Zak 50 @o 2m mo 2m @o
1,@ M3 350 0@ 350.000 350 0m
0,50 M3 280,0@ 140,0@ 140 000
Pek. Slna B.lok (12r1s) 0,432 n3
1
Ber b€ton OIO mmSNl 13,00 8tg a0 0@ 1.040 0@ 1 040 0@

B6ibeton O E mmSNl 10,m Btg 55.0@ 550.000 550.0@
- Semen @ 40 rg 5,@ zak 50.0m 250 m 250 0m
0,50 M3 350.m 175.m 175 000
0,50 M3 240 0@ 140.m 140 000
,1,9 m2
1 Pek Di.ding Aat. Merah
Bh
Zak 50.0m
M3 350.0m
1 Pek. Drndiry Sata Ringan
Bata Rinaan Teballo cm M3
- Perekat Bata RioSEn @ 40 r.g lak
1 Pek. Dindint Eata Putih
5.4@,@ Bh 8m 4.320 0m 4 320.m
16,00 zak 50.000 800.m 800.000
4,m M3 350 m 1.400.mo I 400.0@
2 Pek. Pl6teran 1P.:6 Ps
2,@ zak 50m 1@ 0@ 1m_0m

o,50 M3 350 @O 175 0m 115 0@
3
- s€men 40 Kg 5,m zak 5{) mo 250 0m 250.@
Pek.rj..n Plntu d.n r.nd.l.
K6en Pimu 90r 2@.m 1,@ 450_0@ 450 0m 450 ooo
Kusen Jendela 50x 150 cm 1,m 350.0@ 350 (rcO 350 0m
- Daon Pintu90r2@ cm + enssel 1,@ 750 m 750 0@ 750 @O
- DaunJ€nd.l. Kaca 50 r lso cm +enFel 1,@ 3m 0m 3m 0@ 3@ @O
- Roaster beton lOx 3O cm 8,m 18.0@ 144.0m 144.UX

P.ke4..n Slruktur At.p
-Kayu6r12r(lOcm 1,@ Btg 280 @O r 9@.0@ 995 @ 965 m
37,@ 8t8 E0 0m 2.9@.@O 2960@
54,@ Bte 15.@O 870,0@ a7o ooo
IUMBEi DAXA/AAHAN
HARGA TPYAI HATGA
NO
srruAl (Rp) (iDl
tx Peleri.an Penuiup Atap

1 Pe.utup Arrp Genteng 1 200,m ah 2 500 3 000 000 3 0m 000
2 24.6 ah 40@ 96 000 95 000
1,2 3
I
- semen @ ao kt 11,00 s0 @o 550 000 550 000
'Pasir paianl 0,80 M3 350_000 280 000 280 000
MCX
L s€ptic Tank + Sesapan
- Septictank
Buk B€ton 80 cm 4,OO Bh 150 000 500 000 600 000
Penutup Buis B€ton 80 cm 2,m sh 80 000 160 000 160 000
Pipa PVC 4" 1,OO qr
1,00 50 000 50 000 50 000

1,OO m3 350 000 350 000 350.000
0,50 m3 280 000 140 000 4S.q9q
0,50 2EO 000 140 000 r40.@0
2
1,00 250.000 250 000 250.000
- semen @ 40 kg 1,m 50 0m 50.0@ 50 000
1,q) m3 350 000 350 000 350_0{)0
x
4,29 17_m 141 000 141(x!0
5,00 x8 19 0m r14 000 114 000
20,@ oh 125 000 2 s00 000 2 500 0o0

4!,m oh 80 mo 3 200 0m 3.200 000
,lUMLAH 34 735 0@ 20 000 @o 9.549 0@ 5 186 000
Didampin8i Diajukan Oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan lGtua KPS Calon Pen€rima Bantuan
RINI KUSTIANA SYAHRI. 5T B€Hru s aPAn
Oiperiksa Oleh, Diperiksa Oleh,

Xoordinator(abupatm fuisrenXoordinator
(N1fl
R. YUITTA AflAI.A" ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEM EK'TR M (PKE) DAN NG
'KINAN 'TUNT
BANTUAN tilHULAN PERUMAHAN trrrADAYA (BrPr)
TAHUN 2OZT
J i.lL
NO BNBA 6434
NAITIA CPB AI MA
DESA Tlambah
KECAMATAN Karang Penan$
KABUPATEN SampanB
PROV NS Jawa T mur

JL Gayung Kebonsari No.50 Surabaya 50235 TelP/Fax (031182519252
Tlambah, 6 egurtr 2022
Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya Il
Satuan Kaja Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Nama : AJIMA
Umur : 70 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Desa Tlambah
Kecamatan Karang Parang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki atau menguasai tanah dengan bu}ti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas porghasilan keluarga psling banyak setresar Upah Minimum ke*nsi/I(abupaten/K€ta* );
4. merniliki dan menempati satu-sahmya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
6. bersedia mengikuti ketottuan progam.
tahtn2022

b surat pemyaaan penghasilan dikeahui kepala desa4urahrirstaosi+empat$el@a t);
dari kepala desaAr*ahr );
e hasil identrfikasi keswadayaen calon penerima bantuan;
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebernr-benamya dan saya
menyehrjui, Pemohon,
( AJIMA )
./
Catatan :
+) Coret yang ldak perlu
I
PEMERIN
I DIi.IAS KEPENDI IDUI(AI.I DA}.I PENMTATA'IJ SIPIL
.L r(.sutr e NGSA I 7A SAriP$rG XOE PG 3@r5
rEP@362 FAX G'?332663
SURATKETEMNGAN
llo suBrET/01./l 5e7le009a0aa /0053
rdrhlacrgr:
th-t'lcnAlIn.M,sii
.tsl?3t r987Br00E
PLT,I(EPAI.A DIT{AS KEPENDUDT.II(ATI OAI{ PENCATATAN SIPIL
:$527t.Hlm52ml
:AJHIA
:strrPANG, @{r-1952
: PEREi/FI,AN
Goldt0
AIamat ,OSN SOe&cR x
:- r-
D6a :TL IEAH
K€€arfifrn :XARA TPEI{ANG
Agang 'Et^rl
Stats Pertawisr :I(AWN EELT'iI TERCATAT
Faferiaan : PETANUPEKEBI,N
Keryargar}eg6raao : INDONESIA
FEA(hdd( tfis.5ut di stBS b€mrnorlsr $r@h-rnelakraan per€rtarnsn

UEr brdata duterr oatat€sa Koperddrt€n rorguirH-i.liFfrGKTp-€r dan penduduk yang bersaf'kutan
pongganb KTH. diporgunakan untuk keponlirEan ftllad€s,
p€mitahan, fui larn-t8iri. Kepaoa y.ng Lit"p"i-t grn
"g",
[f!'at XeeratgE" ,ni b€rlah, sctarna t4 (ornp3t belas) han selalt ttlertitkan.
?fryJtr**rrd O+rufra
YrtgBrateh^lEt
*ffi
AUA
DokurEr it htr t-aiaEngzli aa6re efaftm* EEf

aa*ffil.Hfi obkbonrk vaog d(erbrtkan
orsh Barar sen,.,,i.r s,
1
T
Z
t!
I.tl 1 ls
l!
t'r 1* dE
EA
{t :I
<l
flE
dr
r-1 7
L
IJ
a
fri
rirll Z
a
ts
E
E
{E I
t
UJ
pe tI!
(.r a
-tr1
-rA F IJ E T
lu6
-+, t
x gI I
i
Xr 5
o
E
!
=i
tT
Fru I
It
T
E
II
Yo z t
tl t -t
E
5
E
E
tIc
,F
rll
,l;
I
I
Saya yang bertanda tangan di bawah rni
Nama AJIMA
NIK 352714420152000t
Umur 70 Tahm

Desa Tlambah Kecamalan Kamng Penang
Kabupaten Sarnpang
Pekegaan PETANI
I000 O@./bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1 922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
I E9l 567 ,12 Surat pemyalaan ini saya bual untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-borarnya untuk dipergunakan sebagaimana
meshnya
Sampang 30 .l"ti ZOZZ

Tlambah Yang mernbud pemyalaan,
:
(EPAI
t 1LA
M AP) ( AJIMA )
PEMERINTAH KABI.IPATEN SAMPAI\G
[:il KECAMATAN KARANG PENAIIG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambrh Tenagrh No.I Kec.Xarung Penang KrbSampang Telp/HP. 0E233E550769
SURAT KETERANGAI\ KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TAIIAH

Nomor : 470l. ?? :Y.1435.51410212022
Berdasarkan surat tanah Desa Tlambah, Kecamrran Karang Penang Kabupaten Sampang
1. Sebidang tamh milik/dikuasai AJIMA berupa tanah kering seluas 4E m2 dengan batas-
batas :
Utara : RUMAH MOH. SHOLEH

Timur : RUMAH SALAMAH
Barat : RUMAH SADI'AH
Ajima, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekajaan Petani
3. Tanah tercebut adalah benar atas nama Ajima dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengeaai haknya maupm batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan mnrk penrmahan.
tidak ada karena : (hilang/ mumah/ rusaldtidak tertib r)
. Agustus 2022
1$
Tlambah
iaPA.
P)
$
Nama AJIMA
Umur 70 Tahun
Peke{aan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

program perumahan dalam jangka waktu l0 tahun teraklir;
6. bersedian menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan se(a sanggup
Biaya (RAB) sehingga menjadi layal huni dalam tahun anggaran berjalan;
rekening; dan
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamy4 saya bersedia dituntut di hadapan hukum
sesuai peraturdn perundang-undangan.
I, Sampang, 2 Agustus2022
KE PALA D
I
( ) ( AJIMA )
Catatan:
,roRIAt t.2
LEIBAX VERIIIKASI CAI.ON PEI{ER-IXA BAIITT'AN
l-'1 l-.] DtlmlD3

I
O.s/I(duruhN Tl,ari$.h YE Xalus hnml
8.","
Judan KX daldn rurEh
E.-. r rlx
No 3527laoa10loola2
E*.' E.** !-n""

UMP : Rp r a6a ooo
SbIu. F.miiiko / tngua@ TMan Q xar mu.ar
s.j€* t hun tEtT
!s.-. ! n
".*r-,,e
1 Bukri P.miliktu Tdah E F..
satu. F.mi lik4 / En Ounid Ru'eh Q xrit mr,.a, ES"-" fl x-."""n*g

A&t Rurnan di Ta)Ft lain
Ad Ta.h di TsnFt taiD
rLmah Mddapat BdlrA rttulBlE Mmdapar Ba ruan pada bhun
I(3I(
Erc-k t J.lur Bdb.n.F
D XOTDIBI NAIX RI'ITII

t J.n'3 RurBh/&nsunm
2 J.oi. iurEh Atrl6erkan Struktu.
I EPEX XBAILÎATA|
] ria.r. ra" I*"
I n.r"g
tB"- ] u,,"v.
Di'lHi: avru,rrB r I m (L.b.r r ltngl
X6di.i sloof/Balo* Bar6I I ! ria"* ,ra" lF.-
I na"r ea. I s*"s- ,ra"
3 ! na"x,t" l'..
! r,au. ,ra" ] s*.5-, ra"
xmdir RDE Balo&/B5ror.

âr
I ! r,a"t m" t.","
r m (1,.!€r r lln8ail
f] ruur. ,ra" ] s.o"o." ,ra"
5 ] naur ,rao I'..

I 1.,r,,,v"
--'l
u r3Ptn xoDorEt tall r tr.lootrr
I I'latcri.l fnutup Atlp T.rloa
I
MaEriai Dnding T.rlua8 (baAi lu.4 l_ 1*L T.!p. Plal.lm
Makial tanbi 'r.rtuas
tll ltPtl( xr6ERAt/u

J6d.ls/Buksn Crhala E
fn
uku6] t aa (a
O m Jud6n RngauDa: ra
E , lom d.rl Drr6q lir

lorn
tr < d&t sdrh ri.
tr
a nr 6 m L!..
E XETER!&DTAII PAU
Sumb../Aka. Air Minum
E** ITI s.,,,,, I binya uab
I E** lainF : U.Eik Nm PL
^jr
o xtartPul.Ar ErlL ur xoIDIBl n rtÎt
llRaaot^ ttiaPlrAY^ EI
Ftnu ada FrhaiXan PElu, y.iN rrEtrlrukan Frbdl3r/Fmrrlba}le p.da a.Ff !c-tdm6 banaunq da
s"mp",g ,3O .1,x 2e22

DiLkukan OL:h.
Kstrdinabr rgbupab Crlo Fanqir B.ntua I6.t Fa.ilir.tn ljFngE
LJII Rrtt l.uaru.tA BYAltR ,6t

Nomor BNBA : 6434

Nama Penerima Bantuan : AJIMA
Nomor KTP : 3527 t4420152000t
Desa/Keluraian : TLAMBAH
Kabupaten/Kot^ : SAMPANG

Besaran/Jumlah : Besaraa/Jumlah:
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
-r 1> ..-
-1 T
|'
A fA -t II
,1,:
.t. I
ttl
I I

Sampang, Z Agustus 2022

RINI KUSTIANA SYAI{RI.ST A.'IUA

Desa Tlambah
ESA
KEPAL AD
TL MC
RENCANA TEKNIS
Jctris k.ghtrtr : P.ningkrtrn Kurlitrs Rum.h Swed.yr
Nomer BNBA u34

NIK 352114420152U)0r
Nama Caloo Penerima Banuan AJIMA
Alamar Sobbarih Rt003
Kabuparen Sampang I
A Gambar Folo Rumah Kondisi Awal (0 7o) dar Rencfla Usulan
Foto Komponen Rumah Yang Foio Komponeo Rumah Yang

SKETSA,DENAH
Akar Diperbaiki I AkanDiperbaiki 2
Foto Komponen Rumah Yang Folo Komponen Rrunah Yang

Akan Dip€rbaiki 3 Akan Diperbaiki 4
I
, I
Foto Komponen Rumah Yang Foro Kompooen Rumah Yang
Akan Diperbaiki 5 6
rii ,'
Kondisi A\rrl ( Rencrna f sulen
Ukuran Rumah 24,00 ra Uluran Rumah 24,00 m2

Jenis Luas
KoDdi!i Srultur Kontruksr Total
Xordisi Srulrtur
Konruksi Luas Total
- Pond&si 5,t0 m3 . Pondasi Pondasi Tap€k 0..10 n3
- Sloof ' Tidal Ada m3 - Sloof B€ton Bertulang 0-60 rh3
- Kolom/Trang Trdak ada m3 - Kolom/Tiang B€ton Bcnuiang 0,41 ml
- Rmg Balok Trdal ada MJ - tung Balok B€ton Benulang 0.36 m3
- KeranSka Atap Kayu 35,00 n2 - K€rangkd Atap Kayu 15,00 m2
Jenis Kordili Notr Jenis

Ifuldiri Nolr S lthr KonEuksr
Luas Total
SrtuLtur Kontsulsi
Luas Total
' Pcnuop Aup Genleng l5,m fi!2 - Penutup Atap Centeng l5 00 na

- Dinding Pengsr PapadKayj 60,00 ta - Dinding P€ngsi Bala Punh 60.tx) m2
- Kus€n, daun pintu, 5,50 na - Kusen, daun pintu, Cor 6,00 ta

- lflfal Tanah 24,0t) n2 - hntai Rabar 24-00 m2
o/o
Peiaahsyaan 2.00 P€rr€ha,€sn 10,00
o/o
Pengtta',!aan 200 o/o
PcnBlE\raan 5.00
K€ters.diaan Aks€s Katers€diasn A*ses
Ada
Sanitasi Sanit&si
Ket€rs4dEan Aks€s Keters€diaan Aks€s
Ar Minum
Tirik Koordrnal -814222 LU Trnk R(xtrdrnal -8 t4222 LU

I I r.9741 BT I I t.974 t BT
B Cambar Rencana Usulan NTS l: Bebtrs
l. Denah 2 Carnbar Detail
3. Tenpak Depan 4 Tampak Belakang
5. TanDak Sampmg Kanan 6 TamDak SamDmg Kri
0 0 0
7 PolongEn MelinEng 8 Potongsn Memanjang
.t
Sampang , 5 Agusos 2022

Didampingi Oleh. Diajulan oleh,
Tcnaga FasilitBlor Lapangan Kctua KPB Penerima BatrfuEn
RI\II. XIISTI {NA SYAHRI. S 'I.. BEHRT] AJL\{,{
Diperika oleh,
Koordi(atG Kabupaten As$ten
R. I'I'NITA A}'ALA. S T.
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA IRAE' B5P5
f,14
3527r4420r52mr
Nama Calon Penenma Balltuan
Alamat DUSUN SOSBARIH
TTAMBAH
PXRS BSpS
SIJMEER OAiTA,/BAHAX
IOTAI- HAAGA
NO
SATUAfl (Rp) (RPl
1 Bongka, Rumah Lama 1,m 5@.0@ 5@ 0@ 5@ 0m
I 0,244 m3
S6ibelon O 10 mmSNl 4,@ 8tg 80 0@ 320.0@ 320 000
' sehen @ aO rt 2,@ 50_0@ 1@.0@ 1m 0m
1,00 M] 350 m 350 @O 350 0@
0,50 M3 280 0m 140.0& 140 d)o
1 5,4 m3
Semen @ aO kE Lak 50.@
M3 350 0m
- 8atu Kali M3 200.0@
Pekerh.n slool (1sr 2ol O,72m3
L
B6i beton O1O mm sNl 10,m Bta 80 0@ 8@ 0@ 8@@
- B6ib€ton O8 mm SNI 8,m Btg 55.m 440 0@ 440 000
semen @ a0 kg 6,OO z-ak 50 0@ 3m 000 300 000
1,@ M3 350.0@ 350.000 350 m
1,@ M3 280 @ 2ao.0m 2E0.0@
Pek. xolom (15t1s) 0,3267 it3
1
8€si b€ton o10 mm 5Nr 12,0O Btg EO 0m 960.0@ 960 000

- B€5i b€ton @E mmSNl 10,@ Btg 55m 550 000 550 m
- s€men @ 40 rg 4,@ Zak 50.@ 2@.0@ 2@.m
1,00 M3 350.0@ 350.@O 350,0m
o,50 M3 2E0.0@ 140 000 140 0@
P.l. Rlnr a.bk (12r 1s) 0,432 m3
1
' B6ibeton O10 mm sNr 13,@ Btg 80 0m I 040 000 1 04{).0@
g6rberon O a mm sNl 10,@ BtE 55.0@ 550 0m 550 0m
Semen @ 40 ks 5,@ zak 50.0@ 250 m 250 000
0,50 M3 350 @ 175.0m 175.0@
0,50 M3 240 0@ 1,lo.(m 140 m
1 Pel. Dindin8 Bata Merah
Bh
Zak 50 000
M3 350 0m
1 Pelc Dind'ng Bata Ring.n
- Bata Rin8.n TeballO.m M3
Pe.ekat Bata Ringan @ rt{, x8 Zak
1 Pel. Dindin! 8.ta Putih
5.4m,00 Bh 8@ 4320m 4_320_Om
- Semen 40 Ks 16,m z.al 50.@ 8@ 0@ 8@.000
4,@ M3 350-0@ 14@0@ 121@.0@
2 Pek. Pl6teran 1Pc:6 Ps
- S€men 40 Kg 2,@ Zak 50 0@ 1m 0@ 1@.@

0,50 350.0m 175 0@ 175.000
l
Semen 4t l.,g 5,@ zel 50 @o 250 0@ 250.m
Pekerl..n Pimu d6n r€nd.l.
(usen Pinru 90r 2m.m 1,@ 450.0@ 450 m 450.m
- (l senrendela 50x r5O cm 1,@ 350.0m t50-0m 350.@O
Daun Pinru 90 r 2o.m + en8sel 1,00 Unit 750000 750 0@ 750 0@
oaunJ.nd.la Yd@ y)r r5O cm +€nFel l,@ 3m 0@ 3@ mo 3@.@O
Roast€r beton 10r 30 cm 6,@ Unit 18.@O 1,14.0@ 144 0@
PGkerlaln Struldur Atlp

- Kayu5r 12 r4@cm 7,00 8rg 280 0@ 1 960 0@ 995.m 955 0m
-Xayu4r6xa@cm 37,@ BtB 80m 2 9@.m 2.9@.0@
5a,m Btg 15.m a70 m 870 000
SUMBEN OABA/BAHAN
HARGA TOTAT HANGA
NO
SAIUAI {Rp) (R!)
IX Pel€4aan Penutup Atap

1 Penutup At.p G€nteng 1.200,00 Bh 2 500 l ooo 0m 3 0([ 000
2 24,@ Bh 4 000 96 mO 95 000
x r,2 h3
1
- s€m€o P ao kg 11,@ bk 50 @o 550.000 550.000
0.80 M3 350 000 280 000 2E0 000
x MC(
1 Septi. Tank + Retapan
- septrctank
Euis Beton 80 cm 4.m sh 150 000 600 000 600 000
Pen(up Buis B.i6 80 cm 2,U) sh 80 o@ 1@_000 160.000
1,@ Ljr
1,00 50 000 50_000 50 000

1,00 ml 350 000 350.000 350 000
0,5,0 m3 2E0 000 140 000 140 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2
Closet tontkot 1,@ 250 000 250 000 250 000
- semen @ 40 kg l,m 50 0m 50.000 50 000
1,m m3 3s0 000 350 000 350_000
x
8,29 xe t7 000 141 000 14r 000
6,OO (c 19 000 114 000 114 000
x
20,@ oh 125 000 2 500 0m 2 500 0@
40,@ oh 80 0@ 1.200.000 32mmo
I ta ;ls om 20 000 0@ 9 549 000 5 185 mO

Tenaga Fasilitator Lapangan (etLra KPB Calon Penerima Bantuan
RINI KUSTIAI{A SYAHRI, SI 8EHru ATMA
Diperiksa oleh, Diperiksa oleh,

XO Koordinator Kabupaten Asinen
\[,.-'tlAl
R. YUNITAAMALA, ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEr tK NAN EKTTR M (pKE) DAN
'TUMING
BANTUAN TilMULAN PERUMAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZT
r-'t
\L
t
UJ
I
\ \
NO BNBA 6435
NAMA CPB TOMA
DESA Tlambah
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa T mur

JL Gayung Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (03U 82519252
Yth.:
Satuan Ke{a Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Penhal Permohonan Kesiatan Bantuan S Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : TOMA
Umur : 60 TAHUN
Peke{aan : PETAM
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki atau menguasar tanah dengan bulti kepanilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kednsi/Kabupaten 4ktar );
4. merniliki dan menempati satu-sahmya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah mernperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk
Sehubungan dangan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan unok dapat diberikan BSPS
ta}njfl^2022

b surat pemyataan penghasilan diketahui kepala desa4urah/hstansi+empa+Seke{o *);
c sural keterangan menguasai tanah
dari kepala desa/lurahr );
d suat pemyataan mengikuti program:
f. renqrna teknis dan RAB;
Demikran surat permohonan ini besena lampirannya saya buat dengan sebenar-bernmya dan saya
dan menyeh{ul, Pernohon,

Tlambah
KEPA DE SA
TLAM AH
M. ) ( roMA )
KA(
Catatan :
PNOVINSI JAWA TIMUR
itiiauprreN s uPatrc
NrK : f52?I{{50}EZ0t]0}
IOa/lA
'dl/lolLl SA|PE|G.05 Ol lEz
;;I,dft' PEfErrPt ll G'' tE :
D$r sosarnH
erfitw 00eup
. .rro.saTLAIBH
xeFArG P€MIG
"rcanratao lglll
ae.e
iaDE Pdt.riarr l'l^fiN
)d..r..., PEI r{IiPC|GB,. SAIPAt{T
(!€E tt{r-.rl wil +G2gn
8.d*J }lEE SCUItn IEP
o ,/
KARTU KELUARGA
No. 3 5??1"{03I0L003eq
IAI'A'E
lasatll|
r
---1"-- rt
d-.i-L r-r
-Jr L f
= a
ll.
-lll-er
.t(,,aaqf b afiN
----l!x- Jlli It-
tr Il =
t
.a- r tr
I
PLh nEPArl trxL rEPeaqJorrqx oaN

PE 6AT TXt a?l
i-l
!
Ycl J.rFl
rt 69r.' rt<ri. raltsxl ,troIun*Ir r.rtf, ralrofil tll ff lah $aftll t|lrf€r O8Gt.
SURAT PERI.IYATAAN PENGHASILAN
Sayayang bertanda tangan di bawah rni
Nama TOMA
NIK 352'114450t62000t
Umur 6O Tahun
Alarnat : Dusun Sobbanh RT 003
Kabupaten Sampang
Pekerlaan : PETANI
Dengur ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilur keluarga saya rata-rda sebesar Rp
1.000.00o./bulan s€rnentara besaran Upah Minimum Kabupat€n (JMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1.922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (JMP) Provinsi Jawa Timur sebesa Rp
I .891 .567,12. Surd pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikran surd p€rnyataan ini saya bud dengan sebenr-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya
UI, Sanpang 3d Juti ZOZZ

Tlambah Yang membuu pemyalaan,
B4
KEP
TL t,i-.iH
/4 ) ( roMA )
KECAMATAII KARANG PENANG
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya nambah T No.l Kec.Karang PetranB Kabsampang Telp/HP. 082338550769
SURAT KETERANGAN KEPEMIL N/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470/.?911 . / 43 s.st 410212022
Karang Penang- Kabupaten Sarnpang
1. Sebidang tanah milik/dikuasai TOMA, berupa tanah kering seluas 50 m2 dengan batas-
batas :
Utara : JALAN DESA

Timur : RUMAH SANARWI
Selatan : RUMAH SLAMET
BATAT : JALAN DESA
Toma, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Toma dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya mauprut batas-batasnya.
5. Petuk D, Gidk, laer C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnah/ rusak/tidak tertib t)
S -1., Agustus 2022

Tlambah
(€
Tt ur 54
(CH )
\
r) Coret yang udak perlu
SURAT PERNYATAAN MENGIKTITI PROGRAM BSPS
Nama TOMA
Umur 60 Tahun
Pekerjaan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki tanah-/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
program perumahan dalam jangka waktu l0 tahun terakhi;
7. rk^n menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan
rekening; dan
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamy4 saya bersedia dituntut di hadapan hukum
rS
,-
1
* I(EFALA DES
ILAM I
KA
) ( TOMA )
Catatan:
') coret yang tidak perlu

I LETEA.R VERIFTXAITI CAI'!' PEIIERIIA BAITN'AN
El.a/KduEhd Ti.rnbah rq X,lffx P.nmx
[lr.t, No,352714450162000I
Jur ah KK d,lam runDh

E F"' No 35rl4O3IOrm329
Et"o E,-- ! ..n"'
statuB F.tu ikd /PcnAua.aM Ttu6h E !s"*. ! u..,-p."g

Buku Pemilikan Tm.n El "*.
sratu. PqElikd/PrnghunEn Runuh

Q vuit e.o.a, Es"-" E M**-p".e
Aet FUtrD}l di Tcnrp.t lain

Ad Tean di T.rrpar lr.
F.m.i Mmda!.t Batue F.runBhe Itr.ndaFt Aantum Fda bhun
xsPt{
KEX
D.kat Jalur B.rtranaya
D XoiDtat nstx R!r{r

I J6ir RurEh/ B..gund
2 J6i. Rumh BrrdaErkln shkfur S x"r. r.c"r.
3.*.
I r"ue
]*.*
Dilmri: .v^r,rrEl ! I m fl,.bar rTs@l
r(mdi.i sldqBdoL Beah I l.*"

] s.o"g* ea"
1...
I ] s.5"s* ^d"
xmdili RinB B€lolr / B€lok Ata. I-.

] sa4i,- ,ra"
1,,',"
l*"*
u AaPEX XOTPOIiEi lllL^l lrio{,ilr
MaGnal l,Enutup AEp T.rtue
2 Mar..ial Dindm8 Talua. lb6gru ,u64 Tdtot loF Plordu
Mat.rial Lanhi T.rlu6s
m EPrx r(l6EH lrr

Jcndcla/Bukad Calaya
Uku@ 1.4 n
0 m Jur an F.n[auna: r-.l
> lom d.ri uEb.r an

< rorn dd .urt r dr
A or 6 m L{a.
E XrrrnarDrr.ai Pau
sumb.r/AtE. Air Mii,um rq s"-- ] llinya r,rab
îr
lain'€ Li.t.ik on PLN
o t{a3tt}uLli Plrr.Îar
Rurmh Tidah lrya.lr Hutri
iIRBEDIA BERAET'AY E
tdD .da FJr,6rk n P.rtu, yantr rElalukar Frbaikan/Frahb€nm ,ada a.Ft kcElarm@ b6nguna dm
*,*n. , 30 ,u, *
DlbhrlGn ol.h,
K@rdinabr IGbuFGn C.lon PdsiE Bantud T6aa. Fadlitalr kp.nAd
a'-r
R
Rlit xtafulla av^fiRl,at
Nomor BNBA '.
6435
Nama Penerima Bantuan : TOMA
Nomor KTP : 3527 t4450t620001
Alamat : Sobbarih RI 003

Besaral/Jumlah: Besaran /Jumlah :
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
.t a-


Didampingi Oleh Dibuat O1eh,
RINI KUSTIANA SYAIIEI.ST

o
TOMA
M ui dan menyet uJu1,

Tlambah
KEPAL A D
* TLAMB AH
/A &K
RENCANA TEKNIS
Jenis keSi.trn : P.[ingkrtrtr Kurlitrs RuDrh Sw.dryr
Nomer BNBA 6435

NtK 352714450t 620D,01
Nama Calon Penerima Batrtuan TOMA
Alarnal Sobbarih Rt003
D€sa / Keluraher TLAMBAH
Keaamatal KARANCPENANG
Kabuparen Sarrrpatg E
A Cambar Foto Rurnah Kondisi Awal (0 7o) dan Rencana Usulao

l'oto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Runah Yang
SKITSA,DENAII
:'
I
Foto Komponen Rumah YaDg Folo KompoDen Runah Yang
Akan Diperbaiki J Akan Diperbaiki 4
t
Folo Komponcn RurDah Ymg Foto Komponen Rumah Yang
AkanDrperbaiki 5 _ Akan Diperbaiki
: I
Kondisi Awrl (Existitrg)

I )
Rencxnf, I rsulxn
J
UkuEn Rumah 24.00 na Uk_uran Rumah 24,u0 m2
Kondili SrrLlor Kordili SruLtor

Kontsuksr Total Kontrulsi Luas Tod
- Pondesi Pondasr 5.t0 rn3 - Pondasi Pondasl Tapak 0,40 ml
- Slmf Tidak Ada m3 - Sloof B€ton Eertulang 0.60 ml
- Kolon/Ti8n8 Tidak ada m3 - Kolom/Tian8 B€ton Berhilang 0,4t m3
- Ring Balok Iidak ada m3 - Ring Balok Eeton Bertulang 0.16 ml
- KetEnBla Atap Kayu 15,00 fia - Kcrargka Atap Kayu 15.00 rr,
Jerus Kondbi No! Jenis
KoDdi.i Nor SrluLt[r Kontruls'
t.uas'lbtaJ
Srhthur Kontrulcsr
Luas Total
- Pendup Alap Genleng 15,00 rfl - P€nunrp Atap Genreng 15,00 m2

- Dinding Pengisi r GRC / Asbes 60.00 ,r'1t2 - Dinding Penglsl tsata lhtrh 60,00 m2
- Kus€n, daun pintq Kusen 5.50 ia - Kus€n, daun pintq Cor 5.00 m2
- Lantai Tanah 24,(N n2 - l,antai Rabat 24,00 n2
Pcncafu)€sn 2,00 PalcatEyasn t0-00

P€nghaw.an 2.00 Pengha*"an 5.00 vo
Ketc6€d6sn Alses KEters€dfun Alscs
Santari Sanitasi
Kctorsediaan Alcs6 Ket€rs.disar Ats€s
Air Minun At Minum
Truk Koordinat : -A 14221 LU T(rk Koordinat -8 t4223 LU

I I t,9743 BT r I t,9741 BT
B Gamhar Rencana ljsulan NTS I Bebas
l. Denah 2 Cambar Detail
3. TanDak DeD?o 4lampakBelakang
5 Tampak Samping Kandr 6 Tampak Sarnprng Kin
il 0 I
7 Potongan Meliotang 8- Potongan Memanjang
I1:
Safipang,5 Agustus 2022

Didarnpingi Oleh, DiajukaD oleh.
Tenaga ! asilitator Lapangan Ketua KPB Peneritua Ba[uan
RINII. KT STIANA SYAHRI. S T. tit_llRt l()tIA

Drperrka Oleh, Diperiksa oleh,
KonsutLr Pmvinsi Koordinator Kabupaten Asisten
R. \ t \t],\,t!L{|..\. s 1.
FORMULIR
RENLANA ANGGARAN BIAYA IRABI E5P5
: i6435
::352114414t62(m
Nama Caloo P.nerima gantEn
: OUSUN SOEBARIH
D€sa/Kelurahan : TLAMEAH
: KARANGPENANG
: PXES B5F5
SUMBER DANA/BAHA'I
HANGA TOTA! HAAGA
NO URA]AiI PE(ERJAAX
SATUA I (Rpl lRpl
1 BonBk.r Rumah L.ma l,@ 5@m 5@@ 5m 0@
I 0,28t m3
. 86ibeto. @ 10 mmSNl 4,@ Btg 80.0@ 320 0@ i20 ufi
semen @ 40 kg 2,00 Zak 50.0@ lm om 1@ 0@
1,@ M3 350 @ 350 000 350 m
0,50 M3 ?ao 00 140 mo 140.0@
1 5,4 m3
- Semen @ 40 kE zak 50 0@
M3 350.0@
M3 2@.@O
P.k..,..n sl@l (1sr2ol O,7263
1
B6i hon O10 mm sNl 10,@ Etg ao @o 8@ 0@ 8@ @O
- Be.i b€(on O I mm SNI 8,@ Btg 55 0@ 440 0m 440 0m
' s€men @ ao k8 6,@ zak 50 0m 3m 0@ 3@.0@
1,m M3 3500@ 350 @ 350.0@
1,OO M3 280 0@ 280.mo 280 0@
P.k. xololn U5 r 15) 0,1267 n3
1
86rbetonOlO mm SNI 12,@ 81a 80 0m 9@_0@ 9@.OOO
s6ikon@6mmsNl 10,@ Btg 55 0@ 550.@ 550 000
seme. @ aO la 4,@ zak 50 mo 2@ O@ 2@_mo
1,@ M3 350 @O 350.@O 350 0@
0,50 M3 2EO 000 140 0m 140_m
P.k. Rlry a.lok (12! 15) 0,432 m3
1
- 86ibeton OlO mm SNI r3,00 Btg a0 o@ 1 040.000 1 040 0@

Be5i beton O 8 mmsNl 10,@ Btg 55.0@ 550 000 550 0@
. semen @ 40 kg 5,@ 50@ 250 0@ 250 0@
0,50 M3 350 000 175 0@ 175.@O
o,50 M3 280 000 140 @O 140 0@
74.9d2
1 Pek Dindiry Bata Merah
Bh
zak 50m
M3 350 0@
I Pek. OiMina Bet. Ringan
' Eata Ringan Teball0 cm M3
Perekat Bala Ringan @ 40 r€ zak
1 Pel Olnding 8€ta Pdih
5 400,@ Bh a00 4,320,0oo 4 120 0@
- semen 40 X8 16,@ Zak 50.0@ 8@.0@ 8@ 0@
4,m M3 350.0@ 1 400 0@ 14@ 000
2 Pek-PlsteranlPc:5Ps
- Semen 40 r\g 7,@ ak 50.0@ 1@ 0m lm_0m
0,50 M3 350.0@ 175.@O 175,000
3
Semen 40 Ks 5,@ zak 50 0@ 250 m 250 0m
P.l.rl!!n Plntu d.n i€ndel.
' K6en Pintu 90x 20o cm 1,m 450 @O 450@ 450 m
x6en ienda 50x 150 cm l,@ 350-0@ 350 0@ 350 0@
Oaun Pintu90r 2m cm + englel 1,@ 750@ 750 mo 750 @O
- D.uni.nd6la (aca 50r 150 cm +engrel 1,@ 300 m 3@ 0@ 3@ 000
Rodter beton lOr 30cm 6,@ lE.m 14! @O r44 0@

P.k.rl..n Struttu.At p
- (ayu 6r 12r1mcm 7,00 Btg 280 0@ 1,9600m 995,OOO 965.@O
37,@ Brg 80 0@ 2 960 000 2 960 0m
5E,00 Big 15.OOO 870 0m 870.0@
DANA/EAHAX
HASGA TOTAI HAR6A 'UMBEi
rio VOLUME sATUA'{
sATUAX (RP) tRpl Dalra Banturn
tx Pete.i.an P€nqiup Alap

1 Penltup Atap Gentdg 1.20(),@ 25@ 30@0@ 3m000
2 24,@ Bh 4@ 96 0@ 96 oO0
1,2 h3
I
- s€men @ aO kt 11,@ zak 50 @o 550 000 550 000
0,80 M3 350 000 280.000 280 000
xt
1 5€ptic Tank + Resrpan
s€ptrctank
Euis Beton 80 cn 4,OO Bh r50 000 600 000 600 000
Penutug Euis 8€too 80 cm 2,00 Bh 80 000 160 000 160.000
1,00 tlr
1,m 50 0@ 50 000 50 000

1,OO ml 350 000 350 000 350 000
0,50 m3 2E0 000 140 000 140.000
0,50 280 m0 140 000 140 000
2
' clos€t ion.ko* 1,00 250 000 250 000 250 000
- S€men O aO kr 1,q) 50 0@ 50 000 50 000
t,@ m3 350 000 3so 000 3s0 000
4,29 17 000 141 000 141000

6,m XI 19 mO 114 @O 114 000
20,m oh r25 000 2 5m 000 2 500 0m

40,m oh 80 000 3 200 0m t.200 @o
34 735 m 20 000 @0 9 549 000 5 186 @O
Didampingr Drajul(an oleh,

Tenaga Fasllitator Lapangan Ketua XPB Calon Penerima Eantuan
r>
RIT{I KUSTIAI{A SYAHRI. ST B€Hru
CJ
TOMA
Diperi Oleh, Dipeflksa Oleh,

Koordinator Kabupaten Asinen
K
[v},,1
R. YU}ITfA AI'A1-AI ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEMttK NAN EKSTRtit (pKE) DAN TTUNT NG
BANTUAN tT MULAN PERUMAHAN TWADAVA (BSpt)
TAHUN 2OZI
f'1 I
I-
NO BNBA 6436
NAMA CPB M FIAHOL R SK
DESA T ambah
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa Timur

JL GayunB Kebonsari No. 50 Surabaya 60235 Telp/Far (03U 82519252
Tlambah, Agustus 2022
Yth.:
Pejabat Pernbuat KomiEnen (PPK) Rumah Swadaya II
Perihal Permohonan Keqiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahm 2022

Nama : MIFTAHOL RISKI
Umur : 37 TAHUN
Desa Tlarnbah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

L Warga negara Indonesia den sudah berkeluarga;
3. batas penghasilar keluarga paling banyak sebesar Upah Mimmum kevinsilKabupatenAber);
5. belum pernah memperoleh Banhun Stimulan Perumalnn Swadaya atau bantuan sejenis untuk
program perumahan dalam jangka wakhl 10 tahrm terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketentuan Fogram.
tah'm2022

a^ salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b surat pernyataan penghasilan dikaahui kepala desa/lunVhstansi+empat$eke{e +);
dari kepala desalnmh+);
d. surat pemyataan mengil-uti progam:
e. hasil identifikasi keswadayaan calon porerima bantuan;
dan menyehrjui, PemohorL

Tlambah
t
) ( zuSKI )
l,ir -
Catatan :
PBCIvl'lSI JAWA TI'I'B
{AAUPAIEI' S,AIIPAI'G
lIx : 35e7l{el0aa5000}
rlrr
@
RTU KELUARGA
N o . 3 5a?1,'{ 1,1} e l, I00 eh
Nrna Xa9lL tulurer IIFTAI.IOL RIII( Ortt/KrlJnhan
Allrrt DSN SO€EERIH Klca,raltn UNA'{G PENANG
'I.ATEA'I
RY/NW r(lh?.t d(oL s rrPAl{G
Ptlvi,rll JAW IrXuS
tt rrr: Kdra Por
Gobigr
No Hr.rI Lmgfitp NIK
Jat Tanpnt Lahf
Trtgg.l Agr,ru P.nddil.n J.n't P.ltl..n O.,lh
l(.lrmin L.h'r
tit ta tlt (.1 tat IJ u
o
E
n I EIE
E=Et
ft EIE
EEtr
IIEtr
E0 I
Err
E I:EEE
talriBr
ft -ElJa
rE lta t
Iurjllur aE4,
d
ro
t obran ltd!'rd It! t !r
Sl,rt ! Irtggd Strt r Hubl'lngrn Kaf,tEtna![.lto No rcfAP Ayrh
No PattaYwttn Partrlrlrrn Oaltm xalutt! _ No Ptaoo.
Itlt d7l
ttacrlAl !r4:!r0
-l!ll-
rEtcalAl !r420ro -trg-
!!!gXL--
lqflx
irs'o
llura lullrlo{
3 lrltt
I alllta xlfln
,
I
e
r0 -.,1
PlI XEPA ONAS IEFENqJO.'(AI O^{
KEPALA KELTARGA
Drdrrrttm Tttregd : l@1 FC}T^YATAII SFIL
o
I
EOI SIJE:!{iO SPO vtl

MIFIAHOL RISIC
rtP rc:r0tsr99-I)alNl
Tanda lanef,vcap J.rnpol
fta1rgt d.rn trifrrr rdfionfi rrre dli iffan dd! ldd Srttirttl ELLl,!ftl Gsa' l6l3x
oohrrrn t* bbn d.n t tmg,i tGr. .tkfro6
SURAT PERNYATAAN PENGIIASILAN
Sayayang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MIFTAHOL RISKI

NIK :352714290t850001
Umur : 37 Tahrm
Kabupaten Sampang
Pekerj aan :WIRASWASTA
I 200.000/bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupden (JMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp 1922122,97 dut besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
I 891 567 ,12. Surat pemyalaan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumahar:, Swdry a^f a}::.n 2022
Demikian surd pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
meshnya
Mengetahui, Sampang, tO nlrZoZZ

UPA
K-LP
.,. SA
t TL
) ( AHOL RISKI )
KEPALA DESA TLAMBAH
J. Raya Tlambah Tenagah No.I KesKarang Penang Kabsampang Telp/HP. 082338550769
SURAT KETERAN GAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAKATASTANAH

Nomor : 470t./b.: !Y.. t+ls.srurcztzozz
l. Sebidang tanah milil:/dikuasai MIFTAHOL RISKI, berupa tanah kering seluas 60 m2

dengan batas-batas :
Utara : JALAN DESA

Timur : TANAHMIFTAHOL RISKI
Selatan : RUMAH ABDUS SALAM
Barat : RI-IMAHRUDI
Miftahol Riski, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang
Penang, Kabupaten Sampang, Provimi Jawa Timur
2. Pemilik/penguasa tanah ters€but adalah warga Negara lndonesia, pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Miftahol Riski dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, ba < mengenai haknya maupun batas-batasnya.
5. Pehrk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang/ musnal/ rusak/tidak teaib +)
n
Agushrs 2022
Tlambah
SC
KEPALA C
t T LAI,1 B
( )
iG
SURAT PERNYATAA}I MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama MIFTAHOLRISKI
[.lmur 37 Tahun
Pekerjaan Wiraswasta
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2- memiliki tanah/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
rekening; dan
sesuai peratural perundang-undangan.
Men UI, Sampang, L Aglstts2022

bah Yang membuat pemy ataan,
LAMB t-il
/.
) (MIFT*IOLnrsXrl
Catatan:
l LEIAAR VERITTXASI CAII'IT PEICERIXA EAlrI.l,AI'
I IDE'IrIIA PEXOHUTI RI'IT,H
Dtld2lDs
I
5 E
Des/r€hEhm lrambsn IE Y@g Penmg
NII(
E*. I
No: 3527 t 429oaa5im01
Jumran Ifi dalam runDh

8.". I
I E,*-' [ *,-"
sbtus Pemillkd / ft.Buasatr rans,h II

sejok iahun: mlo
E"*" fl rv-,-p""s
Bukti ftmilikd Tmah E"*

statu3 Pemilikan/ P€nghuoim Ru'Eh IT E,.-" ! v""..-p""g
A*t RunBh di Tmpat kin I

AM1 Tan.h di T€Dpat Lai, I
Prmah M.ndapat Betum P.flirEhd Mmdapat Batue pada Ehun
rEkat J6ru. B..bahaya
D AOTDIET ruJIIII
'rdr(
I Jdis RuiEh/Bd8und
2 Jenis RurEh Bddasrkd Stuklu. I S x,y. t p*
I
I A6PEK IG€&I.AIATAIT
S e.t" I ta""yu
.m (]iha Trnsr'l
Kdtrdj3i Sldf/Balo* Baw6h I

I fl x"-
I
I
Kmdbi Rina Balok/Balot( Aras I fl na"xra" I r-.
5
I ea. fl riaor rao f{ r.t.
I *r' E B"ju Ri"6E" I taionp:
I
It a6Prx xoxPoiEta llal lttootlt
Mabnal P.nurup Ahp Tertu&
Mabriar DindinS ,lelua6 (baeim luaj Tenbok TdFa Pl..tftn
3 Mat rial latai Terluas tr

tl
I
I IAPEI( XBSEHA'AI
Jendcla/Bukam C€hatB
EUkum
-*o 144 nA
MCK
O m Jumla) knAtuna: l-4
> lom ddl uni,.r an

< lorn dtri .utt'd air
2
tr
tr
a mr 6 m tuas
E XIIERAED .Ai PSU
suDbs/^kss air Minum I [T-'l s,.,'
2 I Lahya I Lisr.ik Non PLN
I
c xt.alrPul./u PtrtLallt rtorDrar Rrrr It
RurE}) Tidak kyal< Huni
BERBEDlA AERSWADAY
Pedu ada perbaikan : Perlu, y8ihr trElaJ(ukq Frbaixd/pdr4trbdnq pad, a.Fk tEra@h bd8une de
s.-pu.g , 30 .r.u zoz:

Dip.rikE Ol.h
rordinator (abupalen A3isn C€,on kndim Bantuo Tenasa FanlBbr rapaned
IOH,
Nomor BNBA : 6436

Nama Penerima Bantuan: MIFTAHOL RISKI
Nomor KIP : 352714290885000 r

Besaran/Jumlah: Besara-n/Jumlah :
Rp 4.754.OOO Rp 13.777 .OOO
ttl
t-
G


Didampingi OIeh eh
Tenaga Fasilitator Lapangan on Penerima uan,
RINI KUSTIANA SYAHRI,ST AHOL RISKI
dan menyetujui,
Ke Tlambah
/o* KEPAL A OESA

TLA MSAH
cHo
RENCANA TEKNIS
Jetris kegirtu : Peningk.au Ifudiu! Rtrm.h Sw.d.y.
Nomer BNBA 6436
NIK 352714290tt50U)l
Nama Calon Penerima Bantual MIFTAHOL RISKI
Alamat Sobbarih R1003
D€sa / KelurahaD TLAMBAI{
Keaamalan KARANGPENANO
Kabupaten Sampaag
A. Gambar Foto Runuh Kondisi Awal (0 o/.) dan Rencara Usulan

Foto Komponen Rurnah Yang Foto Komporcn Runah Yang
SKETSA,DENAH
Akar Dipedarki I Akan Dipetaiki 2
Foto Komponen R nah Yang Foto KoEponen Ruoah Yang

Akan Diperbaiki 3 Akao Dipedaiki {
I iTT
4
'.,] JT'
Foto Komponcn Rumah Yang Foto Komponen RrrJuh Yang
Akan Diperbsiki 5 AIar Diperbaiki 6
I \ r.r
.l \.
Kondisi Aral (Eristing) Rcncana Urulrn
frkuran Rutrl8h 30,00 fi2 Irkumn Rwnah 30,00 m2

volume /
Kondiii Sruldur Kondili Srultur
Kontrulsr Tota.l KonEuhsr Luas Tolal
- Podasi 5,61 na - Pondssi PoDdasi Tapsl 0,4(l m3
- Sloof Tidak Ada E3 - Slmf B€lon B€rtulanS 0,66 m3
- Kolonr/Tiang Tidak ada m3 - Kolornflisng Betotr Bertulary( 0,45 m3
- tung Balok Iidak ada m3 - RiDg Balok Beton kulang 0,40 m3
- KerE gka Al,ap Knlu 42,(n 62 - f!€raDgktr Atlp K4u 42.OO n2
Jcnis Kondisi NoD Jenis

Kotrdtri Non Srtukur Luas Total Lua! Tol-al
KonlrDlsi Srtuldur Kontruksi
Genten€l 30,00 E2 - Penut+ Atap Geflteng 30,00 m2
- Dinlin€ Pengisi Papa K,alu 6,(n m2 - Dnding Pengisi Bata Purrh 6,(n fil2
- Kusen, daur pmtu, Kusen 5,50 na - Kuseq &un pinlq Cor 6,00 n2
- t antai Plesteran 30,00 n2 - Lantai Rabat 30,00 m2
2,00 o/o 10.00

Percahayaan PeDcahayaan %
2,00 o/o 5,00 o/o
Peryhawarn Peighawaan
Ketersediaan Aks KeterrEliaan Aks€s
SaDilrsi Sditasi
Kelers€diaan Akses Ke{er_sodiaan Atscs
Air Minum Air Mtrun
'titit KmrdiMt :{ 14180 LU Titil Kmrdinat -8 14180 LU
I I1,9761 BT l r 1,9761 BT
B. Gambar Rencana Usulan NTS I:
I Denah 2. Gambar Detait
3 TamMl DeDan .1. TamDak Belakane
5 TamDak Samoine Kanan 6. TamMk SatrrDitrs Kiri
0 D 00
7 PolonsaD MelintanE E. Polonsan Mcftaniane
Salnpang, 5 Agustus 2022

Didampingi OlelL Diajutan oleh
T enaqa F asilttato. lan$ai Kelua KPB Penerima Banhran
,/x
/Y
RINII. KUSTIANA SYAERI. S T. BEHRU
Diperiksa Oleh. Diperiksa oleh.

Konsultan Prolinsi Koo.dinator Kabuparcn Asisten
I i\
\N4"1
AMALA.
R. YUNITA S T.
FORMAT 818
FORMUI.IR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RABI 85PS
Nomor BNBA .6436

Nomor XTP 35271,129G85000l
Nama c.lon Penerima Ear uan :MIFTAHOL RISKI
Alamat Dusun Sobbarih
Desa/xelur.han Iambah
Xetamatan XaraaEpenang
xab(lpaten/xota Samparg
Provlnsl .|ewa nmur
ienis PXRS BSPS
SUMBER BAHAIT
HARGA TOTAL XARGA SI.TIADAYA
NO URAIAN PCKERIAAN VOLUME SATUAN Oana
SATUAN (Rp) (Rp) MemakaiBahan
Bantuan Oana Tunal
I Pekeaiaan Persiapan
1 gonglar Rumah t ma 1,00 Ls 500 000 500 000 500 000
Pek. PoGd.si
1 Pondasi Telapak 0,288 m3
B6i baon O 10 mm SNI 4,m Btt 80 000 320 0m 320 000
- Semen @ 40 kg 2,N zak s0_000 100 000 100 0m
- Pasir Paseng 1,00 M3 350.000 350 000 150 000
- Eatu PeGh 2/3 cm 0,50 M3 280.0m 140.000 140 000
Pekerl.an Sloof(15 x 201 0,66 m3

'Besi beton O10 mm SNI 11,m Bt8 80 000 880 000 880 m0
- Besi bdon O 8 mm SNI 11,00 BtB 55 000 605 000 605 m0
- semen @ 40 kB 5,00 zak 50.000 250 000 250 m0
- Pasrr PasarU 1,00 M3 350.000 350 000 350 m0
- Batu Pecah 2/3 cm 1,00 M3 2E0 000 180-000 280 mo
Pck. xolom 115 x 151 0,29.4 rnl
1 Pekeriaan Cor Beton
- Besi beton O10 mm sNl 14,00 8tg 80 000 1120.m0 1 120 000
- Besi beton O 8 mm SNI 12,m 8tc 55 000 660.000 660 m0
- s€men @ 40 kg 3,00 Zak 50 000 150 000 150.m0
Pasir Pasang 1,00 M3 350.000 350.000 350 m0
- gatu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280.000 140 000 t40 m0
Pek. Rlng Behk (12 x 1Sl 0,196 m3
1 Pelerlaan Cor Beton
- 8e51 b€ton O10 mm sNl 16,m 8t8 80 000 1280.m0 1 280.000
- EeEibeton O S mm S?{l 14,m gtt 55.000 770 000 770 m0
- Semen @ 40 kg 5,00 zak 50 000 250 0m 250.000
- Parir PasanS 0,50 M3 350.000 175.000 175 m0
- gatu Pecah 2/3 cm 0,50 M3 280 000 140 000 140.m0
Pek, Pasangan 71,7 i2
1 Pek. oindin8 Bata Putih
- Bata Purih 5 4m,00 Bh 800 4 320.mO 4.320.000
s€men 40 f€ 15,m z-ak 50.000 750 000 750 @O
- Parr Pasarf, 4,m M3 350.000 1 4m.mo 1400.0m
2 Pek.PlgteranlPc:5Pt
- Semen 40 f€ 2,00 Zak 50 000 100 000 100.m0
- Pasir Pasar€ 0,50 M] 150 000 175 000 175 m0
3
Semen 40 f€ 5,00 Zak 50.000 250 000 250.000
v Peleriaar Plntu dan rendela
Ku.en Pintu 90 x 200 cm 1,00 Unit 450 000 450 000 450.@0
- Kusenjendela 50 x 150 cm 1,O0 Unit 350 000 350 0m 350.m0
- Daun Ptntu 90 x 2m cln + en8scl 1,00 Unit 750.000 750 000 7s0.m0
- Daun J€ndeh Xaca 50 x 150 crn +engsel 1,00 Unit 300-000 300-000 300 mo
- Roaster beton 10 x 30 cm 8,00 Unit 18 000 144 000 t rt4 000
vl Pekerjaan Struktur At.p

Xeyu6x12x4O0c'Yr 8,00 BtB 280 000 2 240 60 2 240 000
-Xeyu4x6x400cm s7,N gtt 80 000 4 560 mO 4 s60 000
-xeyu2x3x30ocm 85,m Btg 15.000 1_27s.Cn0 1275.m0
SUMBER DAiIA/BAHAN
TIARGA TOTAL HARGA SWADAYA
NO URATAN PEXERIAAN VOLUME SATUA'{ Dana
SATUA (npl (Rp) MemakaiBahan
Bantuan Dana Tunai
Eancunan (ama
tx. Pekerraan Penutup Atap
1 Penutup Atap GentenS 1 400,00
I I
Bh 2 500 3.5m 000 3 500_000
2 Bubungan Atap 28,00 Bh 4m0 112.0m 112.000
x. Pekerjaan [antai 1,5 m3

1 Rabat Beton
- Semen @ 40 kg 13,00 zak 50 mo 6s0.0m 650 m0
- Pasir pasang 1,00 M3 t50.000 3S0.0m 350 m0
xt. MCX I
1 Sepn. Tank + Resapan
Septictank
Burs Beton 80 cm 4,00 th 150.000 600.0m 600.000
Penutup Buis Beton 80 cm 2,00 Bh 80.m0 160.0m 160 0m
Pipa PVC 4' 1,00 Ljr
- tantar Kerja
Semen 1,00 zak 50.000 s0 000 50.000
Pair beton 1,00 m3 350.000 350 0m 350 000
Batu pecrh 2/3 cm 0,50 m3 280 000 140.0m 140 0m
Urusan Kerikil o,50 m3 280 000 140 0m 140.0m
2 CloserJongkok
- Closet jongkok 1,00 unit 250 000 250 0m 250 0m
- Semen @ 40 kt 1,00 zak 50.000 50.000 s0.000
- Pasir pasanB 1,00 m3 350 000 350.0m 350.0m
x[. tain-lain
- Paku Kg 17.000 141.0@ 141.000
- Xawat 6,00 Kg 19.m0 114.0m 114.m0
xIr. Upah Keria
Pekerja Terampil 20,00 oh
I 125.000
]
2.5m 000 2 500.0m
Pekerja 40,00 oh 80.000 l.2m 000 3.200 000
IUMTAH 38.s31.0m 20.000.m0 4.754.000 L3.777.ON
Sampan& 2 Agustus 2022

DidampinBi Diajukan Oleh,
Tenaga Fasilitator LapanSan Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
RINI KUSTIANA SYAHRI, ST BEHRU
Diperiksa OIeh, Diperiksa Oleh,

n Provinsi KoordinatorKabupaten AsistenKooadinator
Kabupaten
R. YUNITA AMALA ST
PROPO'AL
PENANGANAN KEM EK'TR M (PIG) DAN
'KINAN 'TUMING
BANTUAN PERUMAHAN (B'P')
'TIMULANTAHUN 2O2l:Z 'WADAYA
\
t:
NO BNBA 6440
NAMA CPB MOH. SHOI"EH
DESA Tlambah
KEGAMATAN Karang Penan$
KABUPATEN SampanB
PROV NS Jawa T mur
KEMENTERIAN PEKER'AAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

BAIAI PELAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN JAWA IV
JL Gayung Kebonsari No, y) Surabaya 60235 TelP/Fax (03U 82519252
Yth.:
Pejabat Ponbuat Komifinen (PPK) Rumah Swadaya II
Satuan Ke{a Penyediaan Penunahan Provinsi Jawa Timur
Penhal Permohonan Keelatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022

Nama : MOH. SHOLEH
Umur : 43 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Desa Tlambah
Kecamatan Karan g Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki atau menguasai hnah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum kevin+i/Kabupaten Keta+ );
4. memiliki dan menempati satu-sah.mya rumah dengan kondisi ttdak layak huni;
tahtm2022
Sebagai kelengftapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

b. surat pemyataan penghasilan dikeahur kepala desa4uraS/insh+sitempat$ek$a *);
c. keterangan mengulsai tanah
dari kepala desa,4uraFt );
d. surat pernyataan mengikuti progam:
dan menyetuJul, Pemohon,

Tlambah
t
AP) ( MOH. SHOLEH )
tt, P
Catatan :

+
II ,rovmsr JArvA Trxun
KABUPATEI SATTPA}{G
I til( : 35 e ? l,'{ 10 0 e ?10 00 s
I *^
I -dr]dL.n,
rdr sror.EH
SA.PA a rd@ ffi
' r..t(i!m , at{t{axr c-(.a|!
:.r€r ostr somaF r
RIBW I-
a.I'DG9 TLASA]
<.€fld (ArnrxcPEl3lE
6L AII
rar6 P.a&En xAYYlt
.*aran FE,Ar\dFEXESUi
a){? 2012
r?,reHr{rr rOOAanT
\--
I
KART U KELU ARGA

xr}t tr{qtx
No.3Sp ?l,q0qI0 1,001,5S
OS'i SOaEaRDI
( PAT]I
E .UARGA
PLT XEFATA ODIAS XEieHOUOT.fr(lN
't
.{
fIoH.SH{r&, LEr-P-H
! ?oqn"r4 .tmgor tgsL{100't
&rurnrn rtu hrah ddondrbrrgrfu af,... .Llto.r* martoDurrilr llrtrd alrtsrE Carbfirl,rhi Bs sdtff5 El.||r!.i (BS.fl,8!l$t{
Nama MOH SHOLEH
NIK 352'7 t 4t002790005
Umur 43 Tahun

Kabupaten Sampang
Pekeq aan : PETANI
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rala sebesar Rp
L0o0.000./bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp L922.122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (JMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
1 891.567,12. Sura pernyataan ini saya buat untuk melengkapi adminisfasi dalam pengusulan Bantuan
Dernikian surd pemyataan ini saya buat dengan sebanar-benamya untuk dipogunakan sebagaimana
meslinya.
Sampang 3d luli 2022

I
A
xf PAI
I 11,
( CHOLIL, M A? ) ( MOH SHOLEH )

PEMERINTAH KABTJPATEN SAMPAIIG
t= KECAMATAI\ KARANG PENAI[G
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenageh No.I Kec.Karang Pmang K.obsampang Telp/HP. 082338550769
SURAT KETERANGAI{ KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 470l.91: Y.. / 415.51 4 /al2o22
Yang be(anda tangan ini :
6. Sebidang tanah milik/dikuasai MOCH. SHOLEH, berupa tanah kering seluas 48 m2

dengan batas-batas :
Utara : RUMAHNASIMAH
Timur : RUNI{H SALAIVI{H
Selatan :RUMAHAJIMA
Barat : TANAHAMSURI
Moh. Sholeh, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang
Penang, Kabupaten Sampang, hovinsi Jawa Timur
7- Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas nama Moh. Sholeh dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
tidak ada karena : (hilang/ musna}/ rusalc/tidak tertib r)
Sampang,
L Agustus 2022
Tlambah
A/
-iLA','EA
)
iIV KAB
SURAT PER}{YATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama MOH. SHOLEH

Umur 43 Tahun
Peke{aan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

rekening; dan
10. bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak saya manfaatlan sesuai
Sampang, 2 Agstus 2022

a
'c
) ( MOH. SHOLEII )
Catatan:
LEXEAR \IERIFIXASI CAj,ON PEXERIXA BA]ITI'AX
rt
H
I IDB''III' PllOIlI' NUITS
J
l-'l l
-"1
Dt ltv2ltB
D66/K.ruEhm Ttornbah Yr rlllsg P.ioa
c lDErlatnlll
2
Nlt( E"*
ir! EEE
I a r,ro 3s2714roor9@5
tto: 35271,loa lo loO 155
Jumbh Xx ddam rumh
E,.-o E,* !L+"'
UMP: Rp r A6a O@
sbru. F.milil(o/engua@ Tdarr I's.j.k bhun N4
!s-. I v...-o""r
Bukri tumilkan lm.h 8... rII

sbtu. P.milik n/P.flOund RuriEJl fI E s.-" ! x-.""'p""g
aei Rumrn di Tmpar tan

AEt Tan.I di ldp6r t jn ] riau:. ,ra"
P.mah M.ndapar Bdtud ftruruh4 MmdaFt Bantuu pa.la bhun
I
KEK I
- D.ka[ Jalur B.rbanaya
I
D ttotDtat rrrrx nI r x
I Joi. FutrD]l/B.ngunb
2 Jdi. RurEh Bcrdur*u Shkur
I TA?EI( IG'EI.rIAIAI
] riau:. rou !r."
I ] *,".* I norug
I*- ] r-i,,"y.
rqdr.r sldl/Balo* A.r.n I ! na"t ,ro" 1."-
! ra"r ,ra" ] s.u4i.- ea"
! ra*,ra" I "*"
I
I ! ria,* r,r" ] s.u"s-' ,u"
K di.i Ring Bslol/B5rdk ad ] na* ra" l'*
5
Il laPrx xorrottt ll8lr Blt(xrrrl
ledill tnuiuP Tatud
^bp
I
-
2 MaEnal Dndina T6lua. (baeiM lu.r, Tcribt TsF P!.d.lm
E
3 Mai.rial t nlA TcrluaE
l
uI AArrx xratH rlr
l
J6d.la/BukE Canaya E
2
r O m JumLn Pb8aur. l-,1
> lom d.ri onbq air

. rom det .urr66 air
ltPtr( rccurluPlt Rrrlo
a mr 6 m Laa.
E X'TIRIEDTT I PBU
I sumtE/AkE AlrMinun ] hinF , Mata
îr
IAiNF U'TJ( NM PLN
o xlarlPutr, tlrl!' raf l(olDl€r nrrr n
RurEh ]ldah by.j( Huni
5
t
TERATDt rlRAwrrlYl
ftrlu do pdtaikan Fc.lu,,Dlnr nEla*utaD Frbdtln/Fnambano Fda arFk k -Lmb bo8ln dd
sdFns , 90 Juu 2sr2
Kbdi.abr rsr,uFb C.lon Parim B0tuo T6aa. Failit br l4.ngan
RITI XVAITAiA BYAIIRI,6I

Nomor BNBA '. 6440

Narna Penerima Bantuan : MOH. SHOLEH
Nomor KTP : 352714 tOO2790005

Besaran/Jumlai : Besaran/Jumlah :
Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
T 1-^r..
b
I /
I


RINI KUSTIANA SYAHRI.ST MOH. SHOLEH
M dan menyetujui,
bah
KEPALA O ESA
i TLAMB AH
RENCANA TEKNIS
Jeris kegiatan : Penirgknrtr Iturlitrr Rumah Swrdry.
Nomer BNBA 6440

NIK 352?l{1002790fi)5
NaItra Calon PerEriBa Bantuan MOH.SHOLEH
Alamat Sobbarih Rr003
Desa / Icturahatr TLAMBAH
Kecarnatan KARANGPENANG Er
Kabupateo Sampang
A. Gambar Foto Rlmah Kondisi AwaI (0 %) rlan Rencana Usular

Foto Komponen Rumah YanB Foto Komporcn Runah Yang
SKETSA./DENAH
Akan DrFrhaiki I Akan DiFrbaiki 2
\
-=-T
il
( T
a,
*iil
Foto Komronen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang
Akatr Dtperboiki J Akan Diperbaiki .l
Foto Kompon€o Rurah Yang Folo Komporcn Ruruah Yang

Akan Drpertaiki 5 Ak n Diperbaiti 6
F
t ;t tt I
-:rT ,4* I
1)
KoDdisi Awr.l (Eisting) Rencana Urulan
frkurm RuE|ah 24,00 fr2 Ifturrn Rumah 24,ffi m2

Jeris Luas
Kordisi S.ullur Kbndl.l SruItur
Lurs Tohl
Konts*si Totat Kontrulisr
- PoEd&si 5,10 m3 - Pordesi Pondasi Tapak o,4\) m3
- Sllx)f Tidak Ada ml - Sloof B€l(m Benulang 0,60 ml
- Kolotr/Tiaq Tid6k ada m3 - Kolomfirtrrg Beton Bertulang 0,41 ml
- Rrng Balok f idal ada m3 - RinB Balok Beton Bertulang 0,16 ml
- Kerdngka Atap Kalu 35,00 m2 - f.erangts AtEp Kr)'u n2
Jenis Kordl.l NoD Jerds

KoDdiri f\aor S ulitur Kontsulsi
l,uas lotll
SrhliJur Kmmrki
Luas Tolal
- Penutup At4 Ger eng 15,00 m2 - Penutup Alap Gentena 35,00 m2

- Dinding Pengtur Anyalnan Barnbu 60,00 m2 - DirxlirB Pen8rsi Bal, Putih 60,00 m2
- Kuseq dalm pinnl Kusen 5,50 ar2 - Ku.*IL datm pinlq Cor 6,00 fiz
- l-antai Taruh 24,U) N2 - hntor Rrb{tt 24,00 nA
o/o t0,00 o/o

Pencahayaan 2,00 Pencrhryaan
o/o 5,00 o/o
Pengha\+EaD 2,00 Penghautan
Ketersedisan Akses KereNcdioan Aksrs
Sanitrsi Sanilasl
K€tersediaar Akses Ketersediaan Akes
At Minum Alr Minum
Titit Kmrdinat -8.14186 LU 'l itil Koordmat -8 14186 LII

11 I ,9765 BT I I1,9765 BT
l- DeDah 2 Gambar Detait
3. TamDak DeDan 4. Tamoak Betakans
5. TamEk SamDins Karun 6. TamDak SamDine Kiri
-f
?. Potonsan Mcli ans 8. Potonsan Merranians

Didampmgi Oleh, Diajukan oleh,
Tenaga Fasililalor Kelru KPB Penerima Ba-otuan
RINII. KI]STIANA SYAHRI. S T. BEHRU MOH.SIIOLEH
Drperitsa- Oleh. Diperiksa oleh.

Konsutun Ptovinsi Koordinator Kabupaten Asisten KoordiMtor
FORMAT 8.18
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA IRABI B5P5
ta40
:3527141@279@5
Nama Calon Penerima S.ntuan MOH,SHOLEH
DUSUN SOBBARIH
Desa/Kelurahan ILAMBAH
XARANGPENANG
PKRS B5P5
SUMBER DANVBAHAN
HAAGA TOTA HARGA
NO URAIAN PEXER'AAI! VOLUME
SATUAI (Rp) (RP)
1 Eonglar Rumah Lama 1,@ 5mm 500 o@ 500.000
1 o,2Ea m3
- 8e5ibeton O 10 mm SNI 4,@ Btg 80,0@ 320 0@ 320 ooo
- sehen @ ao kg 2,@ zak 50 mo 1m 0@ 1@.0@
1,00 M3 350 @O 350 mo 350.000
Eatu Pecah 2/3 cm 0,50 tr3 280.0@ 140 m 140 000
L 5,4 m3
s.men @ 40 kf, Zak 50.000
M3 350 @O
Batu Kali M3 200 000
Pek.rh.n slool (15 r 20) o,r2n1
1,
Besi beton OtO mmsNl 10,00 8t8 80.000 400 0m am.0m

B6ibetonOSmmSNl 8,00 Btg 55 0@ 440 000 440 000
seme. @ aO kg 5,00 zak 50 000 3m o@ 3m 0@
1,@ M3 350 0m 350,O00 350 @O
7,@ M3 280 000 280 0@ 280 oo0
P€k. Kolom (15r15) 0,1267 n3
1
B6ibeton O10 mm sNl 12,00 Btg 80 @o 960 0@ 960 000
- E6i b€ton O E mm SNI 10,0o Btg 55.0m 550.0@ 550.m0
Semen @ a0 kg 4,00 Zak 50.@o 2@.0m 200.@0
1,m M3 350 0m 350 0@ 350.0@
0,50 M3 280 0@ 140 0& 140.000
Pek.Rlnr Balok (12r 1s) O,412 m?
1
Besibeton O10 mm SNI 13,@ Btg a0 000 1.040.000 1.040.0@
B6i beton Oa mm SNI 10,00 Rts 55 000 550.00 550 000
Semen @ 40 kg 5,00 Z-ak 50 @o 250 0@ 250 000
o,50 M3 350 0@ 175.000 175.m
0,50 l\,43 24o.000 140.@0 140.@O
1 Pek. DindinS B3la Merah

th
- Semen 40 r,8 lak 50.0@
M3 350.000
1 Pek. DindinS Bata Rinsan
Bata Ringan Teball0 cm M3
- Perekat Bata Rinsan @ zlo Kg zak
1 Pek. Dinding Bata P'rtih
5.40O,0O Bh aoo 4 320 0@ 4.320.0@
- semen 40 Ks 16,@ zak 50.0@ am.0@ 8@ 0@
4,m M3 350.0@ 1.,100 000 1.400.000
2 Pek- Pl6ter.n 1 P.:6 Ps
- s€men 40 Kg 2,N zak 50 0@ 100 @0 10o.0@

0,50 M3 350 000 175.000 175.0@
3
5,m aal 50.0m 250.0@ 250.000
P€keriaan Pintu dan lendel.
- Kusen Pintu 90r 2mcm 1,m 450.0@ 450.0@ 450 000
- Kusenlendela50 x 150 cm 1,OO 350 000 350_0@ 350 C|OO
Daun Pintu 90x 2m cm + engsel 1,@ Unit 750.0@ 7500@ 750 000
- DaunJendela ftca 50r 15O ch +engsel 1,@ 300.000 3m om 3m.mo

Roaster beton 10i 30 cm E,0o Unit 1a 000 144 m0 144 @O
P€kerl..n Struktur Atlp
- Kayu 6r 12 x rrcO cm 7,OO Brg 280.000 1_960.@0 995.@O 965.@O
37,@ Btg 80.0m 2.9@.0@ 2.960.0@
Kayu2r3)(30Ocm 54,00 Rlg 15.0@ 870.0@ 870 O@
5UM8ER OAIIA/BANAN
HAR6A TOTAI HAiGA
NO URAIAI{ PEXISJAAII/ VOLUME
5AL,AI (Rp) (iD)
Peterian Penutup Atap

I PenutupArap G€nteng 1 200,(E Bh 2 500 I 000 000 3 0@ 000
2 24,m Bh 4m 96 000 96 m0
1,2 ml
1
- S€men @ aO ks 11,m zall s0 @o 550 000 550 000
0,80 M] 350 000 280 000 280 000
xt
I S€ptlcTank+ Reapan
Buis Beton 80 cm 4,00 th 150 000 600 000 600 000

Penurup Suis 8€ton 80 crn 2,@ th 80 0@ 1@ 000 150 000
1,@ Lit
1,@ 50 0@ 50 000 50 000

1,@ m3 350 000 350 000 350 000
0,50 m3 2EO 000 140 000 140 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2
1,00 250_000 2s0 000 250 000
-semen@()kt 1,@ 50.0m 50 000 50 0m
1,00 m3 350 000 150 000 3s0 000
x
e,29 Kg 17.000 141000 141000
5,00 Kg 19 0m t14 000 114 000
x
20,00 oh 125 000 2 s00 0m 2 soo 0m
40,@ oh 80.0(rc 3 200 000 3.200.000
IUMLAH 34 735 000 20 000 m0 9 549 000 5 186 000
Didampingi oralulan Oleh,

TenaSa FasilAator tapangan l(etua KPB Calon Pen€rima Bantuan
RINI KUSTIANA SYAHRI, ST MOt{.sl€tEi
a Oleh, Oiperiksa Oleh,

Koordrnator Kabupaten Xoordinator
PROPO'AL
PENANGANAN KEHI'K NAN EK'TRIH (PKE) DAN
'TUMING
BAMUAN ST MULAN PERUHAHAN TWADAYA (BtPt)
TAHUN 2OZ!
NO BNBA 6441
NAIIA CPB SAN W
DESA Tlambah
KECATIATAN Karang Penan$
KABUPATEN Sampang
PROV NS Jawa Timur

JL Gayung Kebonsarl No. 50 Surabaya 60235 Telp/Fax (0311 E2519252
Tlambab, L ecr*" zozz
Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya lI
Satuan Kerja Puryediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Perihal Permohonan Keqiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadava Tahun 2022
Nama : SANIWI
Umur : 72 TAHUN
Pekerjaan : PETAM
Desa Tlambah
Kecamaran Kamng penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

3. batas purghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum keviasVKabupaten 4futa* );
4. merniliki dan menempati sahr-satunya mmah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pemah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejerus untuk
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan pemrohonan untuk dapat diberikan BSPS
tahw2022
Sebagai kelengkapan permohona.n ini, benama ini saya lampirkan:

b. surat pemyataan penghasila-n diketahui kepala desa4urah/instaasi+empat$ekerya +);
dari kepala desa4uraF* );
d. surat pernyataan mengikuti proglam:
t rencana teknis dan RAB;
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebanr-benamya dan saya

Tlambah
KEPAL :SA
I H
) ( SANIWI )
Catatan :
I
I
BEABI
E
E PE TF}I I/PEKEBUN
5 ADI ISLAT'
1!
Status umen Nam ran a

KewarganFgaraEn
D al a m u erg
KEPALA KELIIARCA
!STRI L5ATINA
?
EELiJiql iiAlrvili ,TiAK 1s'r,'1.1i I YAT
I
'io
Dikeiuarkan TsngoEi )2-t)4-2n16

L Ei4 tA\ | !{epaln !(er!.laIga tltrFAL!\ KELTJ3ttCA DUDLJ K-^N DAN
ri l\ i PIL
i1l. 03sa/Kelurah an
lV KecafiEian
t4
Tanda Tangafi /Cap Jempcl c3100',
Nama SANIWI
NIK 3 527140301 500003
Umur 72 Tahun
AIamat : Dusun Sobbarih RT 003

Desa Tlarnbah Kecamalan Karang Penang
Kabupaten Sarnparg
Pekerjaan : PETAN]
L000 000./bulan sernentara besaan Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupaten Sampang Sebesar
Rp I t22 122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsi Jawa Timur sebesar Rp
I 891 567,12 Surd pemyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk drpergunakan sebagaimana
mestlnya.
Mengetahur, Sampang, 30 hizozz

PA
: SA
KtP'
* 1L,' - AH
( cHo M.AP) ( SANIWI )

14
PEMERINTAII KABT]PATEN SAMPAITG
I I KECAMATANI KARANG PENAIIG
=
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tteobah Tenagah NoJ K€cKarang Pflang KabSampang Telp/HP. 0E2338550?69

Nomor : 470/. f !!
1 . t+ls.st+toztzozz
6. Sebidang tanah milik/dikuasai SANIW berupa tanah kering seluas 50 m2 densan

batas-batas :
Utara TANAHSAHRAWI
:
Timur : TANAH PAK SANIWI
Selatan : TANAHBUHOSNIYAH
Barat : JALAN K
Srmgguh-smgguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :

Saniwi, Alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlamba[ Kecamatan Karang Penang,
Kabupator Sampang, Provinsi Jawa Timur
7. Pemilrk/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara lndonesia, pekerjaan Petani
8. Tanah tersebut adalah benar atas narna Saniwi dan tidak menjadi perselisihan dengan
tidak ada karena : (hilang/ mumah/ rusak/tidak tertib *)
L Agustus 2022
$BU Tlambah
KEPAiA O
TLAI.,I 8A
(cHo )
*) Coret yang tidak perlu (A:r "
ST]RAT PERI{YATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama SANIWI
Umur 72 Tahun
Pekerj aan Petani
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

I. memiliki keterbatasan daya beli karena penghasilan rendah;
2. memiliki tanah/menguasai tanah dengan buki legal dan tidak dalam status sengketa;
program perumalan dalam jangka wa.ktu l0 tahun terakhir;
rekening; dan
t! Sampang, LAgustts 2022

T bah Yang membuat pemyataan,
(EPA tA
O E
rLA
t4
) ( sANTwr )
Catatan:
roRff
;t
a-2
LEUBAR VERITTXASI CAION PEIIERIXA AAIlTt,Afl
B
I IDAT"IT]TA RUIAll
'EllOT'UIlI
3 7'2
4 tr DtlmlDs
6lNamt t nsk{p tEs/(eluEhan Tramb8n I(6 rffiB Pende
Nlx Ir"r. I
No 352714030ls@@3
[ltu,
Jumlah l(l( dalam rurEh IKK
Ir*.r fl x."- E,-p".
UMP RP
Slatuo Pemilikan/ tunlua@ Toen ISdEk brrun
v,r,r n uua, E s.* I v.,"-p,"g
r r9?5
Blkti Pemrlikan TMah
E'".
a Stqus Pemil'kan / P.nehunis RutrBh fl ull e.iua; E s.* ! ir.","-p."g
A$t RunDn di T€nrpat Iain
AEr Tansn di Tmpat laia I

PmaI Mmdapat BMtue P.nnEnan Mm&Fr Botum Pa& bnun
t2
XEK
D€kat Jalu. E .bahaya
D KOIDISI llAlx RI'IlIi

I Jcnis Rum€tr/Bo8uno
2 Jenis RurrEh Berddertdr Snk.ur S x.y- r.p"r.
I AB'EK fiIAELAXATAI
al r..
ll rotog
x * cm (Lbtr r l:r.Bsil
Kordi.i slbl/Bdok Bawsn

I
ll r.o
xondisi RinB Bsrok/Balok

^b
I
I
l**
.t --'l
u AaPa xoEoiEi l l^r rrl(xrrlt
I lLt ri.l F.nutup Abp ftnt6
I
Ir
I I
I
Mabi6l Dndin8 T.rluas (rxlim lu8i T.drb.L TdF P!.r@
3 Mat n6l Lanki Terlua.

rI
llr Aarlx rc{Elt^rrr
Jmd.lalBuk&n c$aya fl c"t"p E ndar McDokupl
2 ! c.x"p @ r,a.r x--rup;
O m Jud.n turEum, ra
> ron d.ri EEba.n

< lom dari .utrftr lir
raPrx xrcul{uPl.l Rlraic
6 mr 6 m lxa.
I I(I?IRIADT PAU
Sumbc./AI(e 'tu. Minum I It
lanyr L.bik Nd
I *.*
PLr{
o rcarrruqi Drrtr.Aut
numn Tid.l lryai( Huni
IIIADIA IERIvIDAY IE
ftrlu ada pqbaran P.du, rEru rEbkukatr Frbdkd/Ftrdnbahe Fda alFr k -lafrb bdneune &n
s","p."g , 30 ;"ri zoz:

Kordinabr rEbuFh caron tndim E Drud T6aga F&ilrhb kFn€m
Rrrr xuarNr aYlfliu,gT

NomorBNBA : 6441
Nama Penerima Bantuan : SANIWI
Nomor KTP : 3527140301500003

Rp 9.549.000 Rp 7. 196.500
Fr= I
i
ll
L.- i t! li
I
I I -"+J

Sampang, a Agustus 2022

Didampingi Oleh Dibuat oleh,
Tenaga Fasilitator La pangan Calon Penerima Bantuan,
RINI KUSTIANA SYAHRI.ST SAITTWI
Me .menyetujui,
c
bah
KE PALA D ESA
TLAMBAH
RENCANA TEKNIS
Jenis kegiatan : Penitrgkatan Kualitrs Rllmr-h Swrdaya
Nomer BNBA 644 t

NIK 3527140301500003
Nama Calon Penerima Bantuan SANIWI
Alaflat Sobbarih R003
Kecamatan KARANGPENANG I
Kabupaten SaInparg a
A Gambar Foto Rumal Kondisi Awal (0 %) dan Rencana Usulan
Foto Komponel Rumah Yang Folo Komponen Rumah Yang

SKETSA/DENAH
Foto Komlonen Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang

AkatrDipe6aiki 3 Akatr Dipedaiki 1
r> T
Foto Komponell Rumah Yang Foto Komponen Rumah Yang

AkatrDiperbaiki 5 Akan Diperbaiki 6
Bi
-r
Kondisi Awal (ErictiDg) Rencana Usulan
t kuratr Runah rn2 UliuraD Runah 24.OO fia

Luas Jenis
Kondiri Sruldur Kondbi Snktur
Kontnrlsi Total Kontnrksi Luas Total
- Pondrsi Pondasi 5,t0 m3 - Podasi Tapal
Pond,Lsi 0,40 m3
- SI@f Tidal Ada m3 - Sloof B€ton Bertulaf,g 0,60 m3
- Kolon/Tiang Tidat ada m3 - Kolon/Tmng Beton Bertulaig 0,41
- Ring Balok Tidali ada m3 - Ring Balok Beton Bsrtulang 0,36 m3
- Keranska Alap Kalu 35,00 1112 - Kerargka Atap I(alu 35,00 r
Jerus Kordiri Non Jenis
Kondiri Nor Srtukur l,uas Total Luas Tot l
Kontsuksi Sftukhr Konfulisi
- Penutup Atap Centeng 3 5,00 m2 - Penutup Atap Genteng 35,OO ,;l2
- Dinding PenBisi Anyaman Bambt/ 60.00 ttr2 - Dinding Pengisi Baa tuth 60-00 nn
- Kusen, daun pintu, Kusen 5,5(_) m2 - KuseE daull pintq Cor 6,00 fiz
- krrtai Taiah 24d) n2 - Lantai Rah11 21.(n m2
Pencahayaan 2,00 % Pmcshayaan 10,00

2.(n o/o 5,00 o/.
Pengha""an Peqbawaatr
Ketersediaan Alses Ketersediam AILses
Sanilasi Sstriusi
KetErs€diaan Akses KeterB€disan Atses
Air Mmum At Mifliln
'titik Koordimt -8 14I89 LU Tit'I Kmrdmat -8 t4189 LU
I I I,9?65 BT 1l1,9765 BT
B Cambar RercarE Usulan NTS I:
L Denah 2. Gafibor Detarl
t -,l._
3 Tamoak DeDan 4 TamDak Belakans
5. TamDak SamDinc Kanan 6. TarnDaI SafiDins Kiri
tl
7. Potonean Mellntans 8 Potonsan Memanians

Didampingi Oleh. Diajul(an oleh
Tenaga Ketua KPB Percrima Ba-ohran
RINII. KI,STIANA SYAHRI. S T. BEHRU SANIM
Diperiksa Olph- Diperiksa oleh,

Provinsr Koordinator KabuFaten Asislen
\
\r-YI4
FORMAT B.1A
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN EIAYA (RAEI ESPS
NomorBNBA :ta4l
:35271ito3015lm3
N,m, calon P€ne.ima Bantuan
DUSUN SOBBARIH
TLAMEAH
PKRS BSPS
SUMBER DANIy'BAHAI{
HARGA TOTAL HARGA
NO URAAT PEKERJAAN VOTUME
SAIUAN (Rp) (RP)
I Songkar Bumah Lama 1,m 500 0@ 500 @o 5m 0m
1 0,284 m3
- Sesibeton @ 10 mm SNI 4,m Btg 80.0@ 320.000 320.0@
Semen @ 40 kg 2,00 7al 50 0@ 100 0@ 100 000
1,@ M] 350 0m 3so 0@ 350 000
Batu PeGh 2/3 cm 0,50 M3 280 0m 140 0@ 140 000
1 5,4 m3
Semen @ 40 ks lak 50 000
M3 350.000
Batu Kali M3 2@.000
Peke.IEn slool (1sr 20, O,72.n3
1
- B6ibeton O10 mm sNl 10,@ BtB E0 0@ 8@.0@ 8@.000
' B6i beton O8 mmSNl 8,@ Bng 55 000 440.000 440 000
Semen @ 40 kg 6,m zak s0.000 300 0@ 3@ O@
1,00 M3 350.0@ 350 000 350.000
1,00 M3 280.@O 280.0@ 280.0@
Pek. Kolom (15x15) 0,1267 nX
1
- Bsibgton O10 mm 5Nl 12,00 Btc 80 @o 960.0@ 9@.@O
B6ibetonOSmmSNl 10,@ BtB 55.000 550.000 550 000
- Semen @ 40 kg 4,@ zak 50.0@ 2@ 000 2@.@O
1,00 M3 350.000 350.0@ 350.000
0,50 lr3 2ao_000 140.m0 140 000
P.k. Rlnr Balok {12r 15) 0,432 m3
1
B6ibeton OlOmmSNl 13,@ Rtg 80 @o 1 040 000 1.040.0@
- Besi betonO 8 mm SNI 10,@ Btg 55.000 550.000 550 000
'semen @ 40 kg 5,@ 7ak 50_m0 250-000 250 000
0,50 M3 350 0@ 175 000 175.m
0,50 M3 2ao mo 140 0@ 140 @O
74,9 n2
1 Pek. Dinding Bata Merah
Bh
zak 50.0@
M] 350 0@
1 Pek Drndins Bata Rinsan
- Bata RinganTeball0 cm
Perekat Bata Ringan @ 40 K8 zak
5 4m,00 Bh 400 4.3200m 4.320.0@
Semen 40 Kg 15,@ Zak 50 0@ 8@ @O 8@.@O
4,@ M3 350 0@ 1 4@.0@ 1.4@.0@
2 Pek.Pl€steranlPcr6Ps
- S€men,|o Kt 2,@ zak 50-0@ 1@ 0@ 100 0@
o,50 M3 3500@ 175 000 175.000
3
- semen 40 Xg 5,@ zak 50 000 2500@ 250.000
Peke.J.6n Plntu dan J.ndela
Kusen Pintu 90 r 2@ cm 1,OO 450,000 450 o(rc 450 0@
- Xusenlendela 50x 150 cm 1,m 350 000 350,000 350.000
- Oaun Pintu 90x 2m cm + entsel 1,@ Unit 750.0@ 750 0@ 750.000
- Daunlendela Kaca 50x 15o.m +.nEel 1,00 3m.mo 3m 0m 3m_000
- Roaster beton 10x 30 cm 4,00 18.0m 144.0@ 144_0m
Pekerja.n StrukturAt p
xayu5x12r1rcOcm 7,00 Rtg 2E0 000 1 960 0@ 995 0@ 965.000
37,00 Btg E0 000 2.960.@O 2 960 0@
.(ayu2x3x3OOcm 58,@ Btg 15 000 870 000 870 000
DANA/BAHAII
HASGA TOTAI HATGA 'UMBEN
l{o URAIAII PEffR,'AAII VOLUME 5eruAn
lipl {Rpl
'ATUAX
Pelerjan Penutup Atap
I PenutupAtap G€nteo€ 1 200,@ Bh 25@ 3 000 000 I O@ 000
2 2{,OO Bh 4@ 95 0@ 96 000
x 1,2 h:l
1
- s€men @ aO kt 11,@ 50 @o 550 000 550 000
0,80 M3 350 000 280 000 280 000
x
1 SepncTant+ Resapan
4,@ Bh 150 000 600 000 500 000

Penutup Euis 8€ton 60 ch 2,00 th 80 0@ 1@.000 150 000
1,@ LJ,
1,m 50 000 50 000 50 000

1,00 ml 150 000 350 000 350.000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
0,50 h3 280 000 140 000 140 000
2 c!oi€trondok
1,@ 250 000 zso 000 250.000
- S.hen O 40 ka 1,@ 50 0m 50-om 50 000
1,@ m3 t50 000 350 000 350.000
x
8,29 Kg 17 0@ 141 000 141 000
6,00 Kg 19 0@ 114 000 114 000
xt
20,@ oh 125 000 2 500 000 2 500 0m
40,m oh 80 0@ 1.200 0@ 3.200 mo
JUMLAH 3! 735 @ 20 000 m0 9 549 0@ 5 rE6 000

TenaBa Fasilitator Lapangan Ketua (PB Calon Penerima Eantuan
RINI XUSTIANA SYAHRI. SI EEJSf SAN|wl

Xonsultan Provinri Xoordmator(ab{rpatm fuistenXoordinator
'1I
lr. M. BUOI RAHARDIO .$xffi
PROPO'AL
PENANGANAN KEM NAN EK'TRIM (PKE) DAN NG
'K 'TUNT
BANTUAN rT MULAN PERUMAHAN TWADAYA (BrPt)
TAHUN 2022
-l
I-\
NO BNBA 644iJ
NAMA CPB MRON
DESA Tlambah
KECAITIATAN Karang Penang
KABUPATEN SampanB
PROVTNS! Jawa Timur
KEMENTERIAN PEI(ERJAAT{ UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATKER PEiIYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI IAWA TIMUR
JLGayung xebonsari No. 5{) Surabaya 60235 Telp/Far (031) 82519252
Yth.:
Nama : IMRON
Umur : 28 TAHUN
Pekeqjaan : PEDAGANG
Desa Tlambah
Kecarnatan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan ponguasaan yangjelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum keyinsi,KabupatenAkta*);
4. memiliki dan menempati satu-sahmya nrmah dengan kondisi tidak layak huni;
program perumahan dalamjangka waktu l0 tahm terakhir; dan
6. bersedia menglkuti ketentuan Fogram.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan rurtuk dapat diberikan BSPS
tahw2022

b. surat pemyataan penghasilan diketahur kepala desa4umhrinsta*si-tempat$ekerla +);
c sural keterangan menguasai tanah
dari kepala desaAurah-+ );
d. surat pemyataan mengikuti proglam:
f. rencana teknis dan RA-E};
Mangetahui dan menyetujui, Pernohon

Tlambah
KEPAL
h
) ( rMRON )
I
Catatan :
\
lrt ffiffi#3LI#xt
l5a?lror.l0rq00o i
.I- E
rqfiaa- aanrotaa F r-
H'gil eiL.
na
-l-rb
,u/h
lEr-r nt*x
'tr| ar|B^rc
r-r iJU
h. E.1ri IUJI Xm
l-.r rEr xmx{ fr^ lr r&
fa{rqrr-rH _
-hr Lrfa Oa 6tor,

C -TJ.
t
1 KARTU KELUARGA
Ithr-ll-.
No . 35e7Lt{ 03LOl,003e6
rl|llu.
Êr Lr**- I
t-h
I I
ta ,,r.
lt -_o- I
I :
a =
a
I i
a
a
I 1 t-
a
tsa t-ear
$-E!PC
3T
rt !
+
I -]
I
I
T
rd IiiEUI KIPALA XELTJARG PLI XEPAA TTAS TEPET'U'qJ(AI' OI'{

FETIGATATA,{ !]PtL
aSAU Epl srl$Nro s PD f,ls

Tm6. Img,r'Cap J.nTd NIP ! 97'1016 r 9030'.100
f-if Ii intll|ff Et fflr* , rEuiArr rJtAd .l.rlrornr ,.,r9 dbrtlltry1 o5h Btb S.adrat, Etrlbon tBS'€) BSStr
Sayayang bertanda tangan dr bawah rni:
Nama IMRON
NIK 3527 t40410940001
Umur 28 Tahun

Kabupaten Sampang
Pekerj aan PEDAGANG
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasrlan keluarga saya rata-rata sebesar Rp
1 200.000 /bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK) Kabupden Sampang Sebesar
Rp 1 922 122,97 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Provinsr Jawa Trmur sebesar Rp
1 891 .56'l ,12 Surd pemyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Danikian sural pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestlnya.
Sampang, 30 Juli ZOZZ

\
l* T
) ( rMRON )
t; :l ,;
KE CAMATAI\ KARANG PENAI\G
KEPALA DESA TLAMBAH
Jl. Raya Tlambah Tenagah No.I KesKarang Penang K.abssmpang Telp/HP. 0E2338550769
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN IIAK ATAS TANAH

Nomor : 470/.?,'t..1|| 1 435.514/0212022
Yang benanda tangan ini :
Alamat : Jln. Raya Tlarnbah Tengah No I Desa Tlambah - Kecarnatan Karang
Psnang- Kabupaten Sanpang
1. Sebidang tanah milik/dikuasai IMRON, berupa tanah kering seluas 48 m2 dengan batas-
batas :
Utzra :RUMAHMAT SALIH

Timur : TANAH ABD. BADRI
Selaun : MAKAM
Barat : JALAN DESA
Imron, alamat Dusun Sobbarih RT 003, Desa Tlambah, Kecamatan Karang Penang,
2. Perrilik/penguasa tanah ters€bu adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Peani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Lnron dan tidak menjadi perselisihan dengan
5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejanimya aas tanah tersebut tidak
+)
ada karena : (hilang/ musnah/ rusaktidak tertib
Sampang, ...19.. tuti zozz

Tlam bah
/y
KEPALA ESA
H
M.AP)
K
t) Coret yang tidak perlu
STIRAT PERITIYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS
Nama IMRON
Umur 28 Talun
Pekerj aan Pedagang
Desa Tlambah
Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur

rekening; dan
ul, Sampang, L AEu"tu"zO22

KEPALA OES
T
4
.AP ) (TMRON)
Catatan:
LEf,EAR VERIFIXASI CAI. lr PETERIIA EATTUAfl
t IDEnItta tErolllril ilrlrrl
DtlmlD4
Daa/K.lu.anm Tlamb.h Yr Y@g hna8
NIK lI"* | |o: 35rl4l7lo6ao@l
3 Jumlai KX &lam rurE}l

E, I
tfix
xo 3s??I4o3Iolm32a
E.,"',,, E,-* ! 1"e""
sLtu. Fadlikan/ tuneu..@ Td.})

s.j.k 6huo
! s*. I n
",.p""s
? BDkti P.mlikan LDah E-.
sdu. hfilikd/ Paahunim RurEh lt tr s--" ! u-,""1*g
A&t PunEh diTmrpar llin I na"x aa"
P.mah M.ndapat Berue F!rumshs M.nd6oat Bmtud DddE hnun
NBI(
D.kar J61o. B?rbanaya
D RO'DI T Il'Il( RUTATT

I Jai. RurrEh/B.,sund
2 J.nir RurBh BEd6&rid srtukur
I t ttt( tctllrr Tat

3.,.
I s.t
"'p"t I noue
!*. lL--.y.
Dild.r *v[uEl r I .m (Lbar r rin8ai]
xmdi.i skrr/aabk Bd6n
! ria"r ea. ] s.r,"s;.- ea"
! na"x t. I r.r"
I *v"
Itundd R,nE B61ok/Balok Ah ! na.r.,u" I.*

I r,aa. aa" ] *oagan rao
] riao* aau 3 "..

I a"r-
u raPBx xoEorl ttErr lrr(xrrrl
Mate.t6l P.nutup Atrp Terluu
I
I
I
MaEnel Dinding Teduas lba8,e lutu) Tdbok Topa P6iaa
MaGnal Lantai Teduas

tr
tr
III IO{IDII.^,Ti
'APEI(
Jendela/Bukaan cahaya
2
S tao. v"n.uxuoi
144 iA
E
E
O m Jumbn P.regune, l-a
> lom dui .umb€r air

< lom dai .umb.. ai.
ABPEI( IGCU}(UPT' RUT'O

I r:ao-r. rur,u
a mx 6 m I-uas
r r(arEnalDt^lI Pgu
Sumbcr/Ak-3 A; Minum I Is.-* f r,""y"
I Lainla Listik Non PLN
I
r DOXUE|?AAI o xtatxllrl,rr PDrrLru, xolDIaI n rl^lt
RumI lid6k lryat Hunr
AENEDTA IERsWII)AYA
Perlu, ysi rm]akulra lErtaik n/Fnambanan pada asp.k k..dmh bmguno dm
smpa.s 30 Juli 2022

DitE ike oleh
{mrduator yqbup€En As'sb k6d,nabr C€lon Penenm Bantue Tdaga Fa.ilila@r tap{Am
?t
v-vt'
IOH. JIII'( IrRIFIT, 6T. tEot Rrrr I{uaflrra aYAHtu,at
Nomor BNBA : 6443

Nama Penerima Bantuan : IMRON
Nomor KTP : 3527 7417 1064000r
Alamat I Sobbarih RT 003
KARANG PENANG
Kabupaten/Kota i SAMPANG

Rp 9.549.000 Rp 7.196.500
\ II \r
\ ,1, /
,6 Il I
'l .{l t-L*
I
E " .r'^r'.h'
a'


Tenaga Fasilitator La pangan Calon Penerima Bantuan,
C-rf
RINI KUSTIANA .sT IMRON

bah
RENCANA TEKNIS
Jenis kegiatan : Peningk{ten Kualita! Runrh SEadaya
Nomer BNBA 6441
NIK 3 s271404 10940001
Nama Calon Pen€rima Bantuan IMRON
Alamat Sotbarih R$03
Desa / Keluiahan TLAMBAH
Kecamalall KARANGPENANG
Kabupaten Sampang
A Gambar Foto Rumah Kodisi Aual (0 7o) dan Rencana Usulan
Foto Komponen Rumah Yang Foto Komponen Runah Yang

SKETSA,/DENAH
AkanDip€rbaiki I Akan Diperbaiki 2
'(
Foto Komponen Rumah Yang Foto Kofponen Rumai Ya[g

Akan Diperbaikl 3 Akan Diperbaiki 1
I
.l
t
Foto Komponeo Runah Yang Folo Komponetr Rumah Yang

AkaaDiperbaiki 5 Akan Dip€rbaiki
6
t
(
t.
fl
a
\t
Kondisi Aral (f, risting) Renca[a Usulan
UkuraD Rrmah 24,OO ttt2 frkuan Rumah

Jenis Luas
Koridi*i Sruldu. Kordiri Sruklur
Kontruksi Total Kontnrksi Luas
- Pondasi Poudasi 5,10 m3 - Polrdasi Pordasi Tap6t 0,40
- Slmf Tidak Ada m3 - Slmf Beton Bertulan8 0,60
- Kolon/Tiang Tidak ada m3 - Kolor/TiarE Beton Ucrtulang 0,41
- Ring Balok Tidali ada Irl3 - Rlng Balok Beton B€rtulang 0,36
- Kerangka Alap Ka\u 3 5,OO no - Keraryka Atap Kalr 35,00 n2
Jeris Kondisi Notr Jenis

KoDdisi Nor Srtuhtur Luas Totsl Lil,as Total
Kontrutsi Srtultur
- Petrutup Atap Gentcag 35,00 m2 - Penutup Atap Genteog 35,00 tD2
- Dinding Pengisi AIlyalIlar Bambu 60.oo - Dhding Pengisi Baia Pulih 60-00 r'j2
- Kus€n, dalm phtu, Kus€n 5,50 - Kus€n, daun pintu, Cor 6,00 n2
- Lantai Plesteran 24,N n, - lantai Rabat 24.O0 m2
Pencahayaafl 2,N o/o

Pencahaysan 10,00
Penghawarn 2,O0 o/o
Penghawaan 5,00
Ketersqtiaan Akses Ketersediaan Als6s
Sarftasi Saoilrsi
Kete$€diaan Alses KeterB€diaan A.kses
Air Mmum Air Minrtrn
Titik Koordirat j -8 14192 LU Titrl Koordinst -8 14192 t.tJ

| 112,9177 BT t12,9',771
f De ah 2 Gambar Dctail
T r
l. TatrDak Deoan 4 Tamoak Belakans
5 Tatrlek Samoine Kanan 6 TamBt SanrDins Kiri
u
7. Po{onsan MelinBns t- Potonean Memaniane
Sahpang, 5 Agrrstus 2022

Didampingi Oteh, Dnjukan olell
Tenaga FasiliElor LZanBan Ketua t(PB Penerima Bantua,
,.ts(
RINIL KUSTIANA SYAIIRI. S T. BEIIRU IMRON
Dipenksa Oleh, Diperiksa oleh.

Kon(tr(an Provin$i Koordinator Kabupaten Asistcn
R.
MU
WNITA AMALA. S T.
FORMAT B.1E
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAE' 85PS
NomorANBA :t443
:35271404109t@1
Naha Calon Pen.rima BadtEn IMRON
DUSUN SOBEARIH
D6e/Xelorahan TLAMEAH
PKf,S B5P5
SUMBER DANA/BAHAAI
TOTAT HARGA
ito
SATUAN (Rp) (Rp)
1 Bongkar numah Lama 1,m 500 000 50(] 000 5m 000
7 0,264 m3
B6i beton O 10 mmSNl 4,@ Btc a0 000 320 000 320 000
Semen @ 40 kg 2,00 zak 50,000 100_000 100,000
1,00 M] 350 000 350 000 350.@O
0,50 M3 280 000 140 000 140 000
1 m3
_:q!en @ ao ks_ zak 50 000
M3 350 0m
' Batu Kali M3 200.000
Pek€ri&n sloof(1sr 20t O,72 n1
1
B6ibdon OlOmm sNl 10,00 gtc 40,000 800 000 8@ 000
' Besibeton O 8 mmSNl 8,00 Btg 55.0@ 440 000 440,@O
semen @ 40 kg 5,m Zak 50 0m 300 000 300 000
1,00 M3 350,@n 350 000 350.0@
1,00 M3 280_000 2a0 000 240_mo
Pek. Kolom (15 r ls) 9,3267.r4
1
'Besibeton O1O mm 5Nl 72,@ 8tg 40.000 960.000 960.000
- B6i beton O a mmSNl 10,@ Btg 55.000 550 000 550 0@
semen @ ao kg 4,m Zak 50.0@ 200.000 200 000
1,m M3 350.m0 350.000 350.000
- Batu Pecah Z3
cm 0,50 M] 280.000 140 000 140 @O
Pet, Rint aElok (12 x 15) O,432 n3
1
'Besibeton OlO mmsNl 13,00 Bts 80 0m 1 040.000 1 040 0m
B6ibetonOSmmSNl 10,00 Btc 55.000 550.000 550.000
semen @ 40 kg 5,@ lak 50.@o 250_000 250.0@
0,50 M3 350 0m 175-000 175.0@
0,50 M3 2ao.o@ 140@O 140 000
Pek- Pa5!4Ban 71,9 12
1 Pak- DindinS Bata Merah
Bh
' s€m€n 40 r,g al< 50.o@
M3 350 000
1 Pek. DindinS Bata Ringan
Bata RinganTeball0 cm M]
- Perekd Sara Rinsan @ 40 (g zak
1 Pek- DindinS Bara P'rtih
5 400,m Bh 8@ 4.320.000 4 320.000
- Semen 40 Ks 16,00 Zak 50 om 800 0@ 800.0@
4,m M3 350.m0 1.400.@o 1 400 @o
2,@ zak 50 ooo 1m 000 1m 000

0,50 M] 350 000 175.0@ 175.000
3
Semen 40 Kg 5,m Zak 50 000 250 000 250 000
Pekerjaan Pintu danlendela
- Kuten PintLr 90 x 20Ocm 1,@ 450 0@ 450.000 450 000
- Kuse.lendela 50x 15O.m 1,m 150.0m lso @o 350.000
Daun Pintu 90x 2@ cm + enael 1,@ 750 0m 75O oClO 750 000
'Dauniendela Kaca 50x 150 cm+enssel 1,00 300 0m t00 0@ 300.000
Roaner beton 10x30 cm 8,00 18 000 144 000 144,000

Pek€daan Struktur At6p
- Kayu 6x 12x2mcm 1,@ Btg 260 000 1960,mO 995 000 965 000
37,00 Btg 80.000 2 960,0m 2 960 000
-Kayu2x3r3OOcm 58,00 Bte 15 000 870,000 470_000
SUMBEi DANA/BAHAI\I
t\lo HARGA TOTAT HANGA
VOLUME
SAIUAX (RP, lRpl Dan. Eantuan
x Pekedaan P€nutup Atap

1 Pen !tup Atap G€nteng 1_200,00 Bh 2 500 3 000 000 3 0@ 000
2 Eubungan Atap 24,fi Bh 4 000 96 000 96 000
x 1,2 ml
1
.Semen @ 4{ k 11,00 zak 50 000 550 000 550 000
Pas r p.sang 0,80 [43 350.000 280 000 280 000
1 Septic Iank + Resapan
Buls Beton 80 cm 4.00 Bh 150 000 600 000 600-000

PenLJtup Buis Beton 80 cm 2,N th 80.0@ 160.000 160.000
1,00 L).
1,00 50.0m 50.000 50 000

1,00 m3 350 000 350.000 350.000
0,50 m3 280 000 140.000 140 000
0,50 m3 280 000 140 000 140 000
2 clo5etJon*ok
closetlonEkok 1,00 250 000 250 000 250.0{0
- Semen @ a0 ks 1,@ 50 000 50 000 50 000
- P.rir pasang 1,OO m3 350-000 350 000 350.000
x
8,29 (e 17 000 141000 141 000
5,00 X€ 19.000 114 000 114.000
x
20,m oh 125 000 2 500 000 2 s00 0o0
40,0o oh 80.000 3.200 000 3.200.000
34 735 000 20 000 000 9 549 000 5 186 000
Didampingi Diaiukan Oleh,
(1
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Calon Penerima Bantuan
RINI KUSTIANA SYAHRI. ST 8EHru IMRON
Diperik5a OIeh, Oiperiksa Oleh,

KoordinatorKabupaten fuistenKoordinator
Kabu
R, YUNITA AIIALA, ST

Proposal Desa Tlambah (Rini)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Desa Tlambah (Rini)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAT"TAR ISI

SUSUNAN PROPOSAL BSPS TA.20/22

5 B-8 Berita Acara Hasil Sosialisasi dan Penyuluhan

13 B- 13 Permohonan Calon Penerima Bantuan

15 Salinan Kartu Keluarga (KK)

t6 B-14 Surat Pernyataan Penghasilan

20 B-9 ldentifikasi Keswadayaan

No. Surabaya, 8 Agustus 2022

NtP. 1982120 200604 2 027

EMAAR PEMERIXSAAN PROPOSAL BSPS

x.l.n!krF4 rGb. r.^, d.i x-dui.n

-rroo,oool l4Esoao ---f--T-I----7- --7--T-"--1

grnt Punylbai M.ndkud P@t..m

A2 s. rnri r.ftu t..d. P.rtuduk {rrP} t mb.rv.dflk rlcrloi Pmnm! s.ntu.6

Pada hari ini

Hasil Pertemuan Sosialisasi dan Penyuluhan/Rembuk Warga+)

L Telah di sampaikan program BSPS

+) coret yang trdak perlu

Pemimpin rapat Sekretaris rapat

(Abd.Holik Alimullah) (Moh da'i)

BANTUAN STIMUI.AN PERUMAHAN SWADAYA

I Cttoutt z M.4r Kt+pat r\-^^L-r'W- il

(F gfi€'*n";N f?rE,.{ r.<A a ny.Nrn, -lobb"*tL. /\

Didampingi oleh, Tlambah., 18 lruli 2022

( Rini Kustiana Syahri, ST ) ( Mawardi )

10. ( Matrawi ) 11 ( Jemad ) 12. ( Mona'em )

1 14. ( Satraji ) 15. ( Atmani )

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah swadaya.

dan pendokumentasian bukti pertanggungjawaban atas penggunaan dana banhran.

4. Bergotong-royong, bekerjasam4 dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS.

7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BSPS.

9. Bersedia mengikutr pembinaan sesuai ketentuan program.

Tlambah, 18 hlJi 2022

Seketans Bendahara Ketua KPB

( Monaem ) ( Tobiye ) ( Mat Salh )

*) corel yang ttdak perlu

**) dapat dlambahkan sesuai kesepakalan

3. Kelompok sepakat untuk menunjuk BKM /tokoh masyarakat* *

Didampingi oleh, Tlambah., 18 Jt:li 2022

( Rini Kustiana Syahri, ST ) (Behru )

7. ( Moh.Sholeh ) 8.( 9. ( Saniwi )

13. ( B.Nakidin ) 14. ( Sarpati ) 15. ( Sadiah )

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan kegiatan BSPS sesuai ketentuan.

2. Bersedra berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah swadaya.

4, Bergotong-royong, beke{asam4 dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS.

mempertanggungyawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur hukum.

Tlambah, 18 h:/,i 2022

Sekretaris Bendahara Kefua KPB

(Morsit) (Saniyah) (Sadiah)

(Ajima) (Sarpati) (lmron)

(Saniwi) (Moh Sholeh) (Miftahol Riski)

r) coret yang tidak perlu

SADI'AH 35271.r430242(]{]03 DSN,SOBBARIH RT OO3 P MA'ITARI 35271+OAtO76tXtO2 DSN,SOBBARIH IIT OO3

Ar8gota Penerima Bantuu

7, B, NAKIDTN . --J -.,/ 8. IUHARI

I O- A,IIMA -'-'\-r- 11 TOMA

13, MOH, SHOLEH 14 SAN|wl 15. SANTYAH

II ATMANI 3!\).7 1447()3761)oi)3 DSN,SOBBARIH RT OO3 MA'I'TALI 350402(190644000 I DSN.SOBBARITI RT OO3

15 MONA'EM 35271ZtO312550001 DSN SOBBARIH RI OO3 67 L MATSEHRI 3527r43010790003 DSN-SOBBARIH RI OO3

Sampang , 27 h.h 2022

AngAota Penerima Bantuan

I. MOCH-SARI 2, SANARW lrJ 3. TA1VIN tu_

PROVINSI JAWA TIMUB PROVINSIJAIYA IIUIJH

iIIK :35e6050:10?e 7000?

(F gfi€'n";N f?rE,.{ r.<A a ny.Nrn, -lobb"tL. /\