PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN CAMPLONG
DESA ANGGERSEK

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zeynap
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Ibu dari :

Nama : Zayni
NIK : 352704 0107963889
Tempat, Tgl. Lahir : Sampang, 01 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Desa Pegirian, Wonokusumo Jaya Baru 4/14 Kec. Semampir

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak saya diatas,
untuk bekerja di Luar Negeri, maka dari itu kepada Bapak Pimpinan Instansi yang terkait
untuk dapat memberikan bantuan sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin keluarga ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camplong, 28 Juni 2023

Yang diberi Izin Yang memberi Izin

ZAYNI ZEYNAP

Mengetahui,
Kepala Desa Anggersek

MUHADIR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN CAMPLONG
DESA ANGGERSEK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pengamatan Kami, yang bersangkutan benar-benar penduduk yang

berdomisili

Demikian surat keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camplong, 28 Juni 2023

Kepala Desa Anggersek,

MUHADIR