BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 yat (2) Undang-undang No 7 tahun 1981

Tentang
WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN DI PERUSAHAAN

NO A KODEFIKASI ( DI ISI DENGAN DEPNAKER )

1 Kode wilayah
2 No Pendaftaran
3 Tahun
4 Kode KLUI
5 Laporan yang ke
B KEADAAN PERUSAHAAN
1 a NAMA PERUSAHAAN
b ALAMAT PERUSAHAAN
c KODE POS
d N0.TLP /FAX

2 JENIS USAHA

3 a NAMA & ALAMAT PEMILIK PERUSAHAAN

b NAMA & ALAMAT PENGURUS PERUSAHAAN

4 a PENDIRIAN PERUSAHAAN( TGL/BLN/THN

b PERPINDAHAN PERUSAHAAN ( TGL/BLN/THN
c ALAMAT PERUSAHAAN

5 STATUS PERUSAHAAN
a PUSAT JUMLAH CABANG
b CABANG

6 STATUS PEMILIK

7 STATUS PERMODALAN
AN
Undang-undang No 7 tahun 1981

AN DI PERUSAHAAN

747100

PT. HATI MULIA SEJAHTERA

JL. DI.PANJAITAN NO.243 KENDARI

0401-3196433

RUMAH SAKIT

ANDI MULIA RAHMAN,SP.,MP

JL.DI.PANJAITAN NO.243 KENDARI

2-Dec-14

PUSAT
KEADAAN KETENAGAKERJAAN
NO
1 UMUM
TENAGA KERJA KELOMPOK UMUR HUBUNGAN KERJA

TETAP TIDAK TETAP

TENAGA KERJA KELOMPOK UMUR
CPUH CPUBR CPUBL CPUH

> 18 TH
5
LAKI-LAKI >15 S/D<18 TH
WNI
< 15 TH

> 18 TH
1
>15 S/D<18 TH
WANITA
< 15 TH

LAKI-LAKI
WNA
WANITA

JUMLAH 6
KET : PMDN : PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI
PMA : PENANAMAN MODAL ASING
CPUH : CARA PEMBAYARAN UPAH HARIAN
CPUBR : CARA PEMBAYARAN UPAH BORONGAN
CPUBL : CARA PEMBAYARAN UPAH BULANAN
GAN KERJA
JUMLAH
TIDAK TETAP

CPUBR CPUBL

7 12

33 34

40 46
NO
2 WAKTU KERJA
a 7 jam / hari dan 40 jam /minggu
b 8 jam/hari dan 40 jam /minggu
c 12 jam/hari dan 40 jam seminggu

3 PENGGUNAAN ALAT DAN BAHAN

a Pesawat uap
b motor
c instalasi listrik
d Instalasi Pemadam Kebakaran/apar
e Penyalur Petir
f Pembangkit Listrik/ Genset

4 LIMBAH PRODUKSI
a Limbah produksi
b Instalasi Pengolahan limbah
c Amdal
d Sertifikat No. .....Tgl/Bln/Thn

5 PENGUPAHAN
a Jumlah Upah seluruh pekerja dibayarkan
b Tingkat Upah Tertinggi
c Tingkat Upah Terendah
d Jumlah Pekerja Penerima UMP

6 TUNJANGAN HARI RAYA KEAGAMAAN

a 1 bulan upah
b > 1 bulan Upah
c < 1 bulan upah

7 BONUS / GRATIFIKASI
a 1 bulan upah
b > 1 bulan Upah
c < 1 bulan upah

8 FASILITAS PERUSAHAAN
a Fasilitas Keselamatan & Kesehatan Kerja :
P3K
Poliklinik
Dokter Pemeriksa
Para Medis
Regu Pemadam Kebakaran
b Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi Karyawan
Unit KB Perusahaan
Saranah Ibadah
 Perumahan Karywan
Kantin

9 JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA ( JAMSOSTEK )

a Mulai menjadi Peserta ( Tgl/Bln/Th
b Nomor Pendaftaran
c Jumlah Peserta
d 1. Jaminan Kecelakaan Kerja
2. Jaminan Kematian
3. Jaminan Hari Tua
4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
5. Jaminan Pensiun
10 PROGRAM PENSIUN
a Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
b Dilaksanakan oleh Dana Pensiun lembaga Keuangan

11 PERANGKAT HUBUNGAN INDUSTRIAL

a Perangkat Hubungan Kerja
1. PK
2. PP
3. PKB
b Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
1. Bipartif
2. SPTP
3. SP/SB
4. P2K3
5. Apindo
Keterangan :
A Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek
B Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek
C Ditanggung Sendiri
PKB Perjanjian Kerja Bersama
PK Perjanjian Kerja
PP Peraturan Perusahaan
SPTP Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan
SP/SB Serikat Pekerja/Serikat Buruh
P2K3 Panitia Pembina Keselamatan & kesehatan Kerja
Apindo Asosiasi Pengusaha Indonesia

12 RENCANA PEKERJA YANG DI BUTUHKAN DALAM 12 BULAN YANG AKAN DATANG

a .......orang
L= ...........orang
P=............Orang
b Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 bulan yang akan datang
 V

V
V

Padat
ada/cair

Rp. 93.000.000
Rp.3.000.000
Rp.1.200.000
28 orang 62,2.%

v
v
v

v
v
 RINCIAN RENCANA KEBUTUHAN PEKERJA 12 BULAN YANG AKAN DATA

NAMA PENDIDIKAN
NO KODE JUMLAH
JABATAN SD SLTP SLTA D3 S1

KETERANGAN :
PENCA : PENYANDANG CACAT

13 PEKERJA 12 BULAN TERAKHIR

a. JUMLAH = ..........Orang
L=........orang
P=.......orang
RINCIAN KEBERADAAN PEKERJAAN 12 BULAN TERAKHIR
NAMA PENDIDIKAN
NO KODE JUMLAH
JABATAN SD SLTP SLTA D3 S1

14. a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir.............orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir..........orang

15 PROGRAM PELATIHAN
a. Program Pelatihan bagi Pekerja ada tidak ada
b. Program Pemagangan ada tidak ada
c. Fasilitas Pelatihan ada tidak ada
d. Program Pengindonesiaan ada tidak ada
BULAN YANG AKAN DATANG

HUBUNGAN KERJA
WNI WNA PENCA

HUBUNGAN KERJA
WNI WNA PENCA
 BENTUK LAPORAN
SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA PASAL 6 AYAT (2) UNDANG-UNDANG NO 7 TAHUN 1981
TENTANG
WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN DI PERUSAHAAN
TAHUN : 2016
PERENCANAAN KEBUTUHAN LATIHAN BAGI PEKERJA ( Dirinci menurut Kejuruan )

NO KEJURUAN KODE *)

JUMLAH

D PENGESAHAN

1 Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

ttd
Pengurus/Pemilik Perusahaan

2 *) a. Telah mendaftar di DINAS SOSIAL & NAKERTRANS KOTA KENDARI

b. Nomor Pendaftaran : .....................................................Tanggal :............../.............../20...

c. Tanggal :...../......./ 20.....

Kendari,.................../............./2016
Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja & Transmigrasi
Kota Kendari

.......................................................................
7 TAHUN 1981

Dirinci menurut Kejuruan )

JUMLAH PESERTA

keadaan sebenarnya

............../.............../20...

a Kerja & Transmigrasi

.............................