PEDOMAN PENGORGANISASIAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

RUMAH SAKIT HATI MULIA

PENYUSUN
TIM HPK

RUMAH SAKIT HATI MULIA

KENDARI
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat tuhan yang maha ESA, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga Kami dapat menyelesaikan
makalah ini dengan judul “Pedoman Pelayanan Hak Pasien dan Keluarga Rumah
Sakit Hati Mulia” .
Tujuan dibuatnya pedoman pelayanan hak pasien dan keluarga yaitu agar
dapat memenuhi Standar Oprasinal Prosedur (SOP) Akreditasi Rumah Sakit Hati
Mulia Tahun 2020.
Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada selaku direktur Rumah
Sakit Hati Mulia.
 DAFTAR ISI

Halaman Judul..................................................................................................i
Kata Pengantar..................................................................................................ii
Daftar isi...........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................
1.1. Latar Belakang...............................................................................
1.2. Ruang Lingkup...............................................................................
1.3. Batasan Operasional.......................................................................
1.4. Landasan Hukum………………………………………………...
BAB II STANDAR KETENAGAAN............................................................
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia................................................
2.2. Distribusi Ketenagaan....................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS..................................................................
3.1.Fasilitas dan Sarana........................................................................
3.2.Peralatan…………………………………………………………..
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN………………………………..
4.1.Tata Laksana Asesmen Hak Pasien dan Keluarga………………...
4.2.Tata Laksana Pemenuhan Kebutuhan Prifasi……………………..
4.3.Tata Laksana Perlindungan Harta………………………………..
4.4.Tata Laksana Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik…………..
4.5.Tata Laksana Penolakan Resusitasi dan Pengobatan……………..
4.6.Tata Laksana Informasi Pelayanan dan Pengambilan Keputusan..
4.7.Tata Laksana Menanggapi dan Pelayanan Keluhan……………....
4.8.Tata Laksana Pelayanan Kerohanian…...………………………...
BAB V LOGISTIK…………………………………………………………..
5.1.Penyediaan………………………………………………………...
5.2.Pengelolaan………………………………………………………..
BAB VI KESELAMATAN PASIEN………………………………………..
 6.1.Pengertian……………………………………………………….....
6.2.Tujuan……………………………………………………………...
6.3.Tata Laksana Keselamatan Pasien………………………………....
BAB VII KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA……………….
7.1.Perlindungan Keselamatan Kerja dan Perlindungan Petugas……...
7.2.Petunjuk Pencegahan Infeksi Untuk Petugas Kesehatan…………..
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU…………………………………….....
8.1.Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap……………………
8.2.Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan…………………....
8.3.Komunikasi yang Kurang Efektif……………………………….....
8.4.Angka Ketidak Patuhan cuci Tangan……………………………....
BAB IX PENUTUP……………………………………………………...…....
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Seiring perkembangan tekhnologi dan tingkat pendidikan masyarakat dewasa
ini yang semakin maju maka Rumah Sakit pun dituntun berkembang selaras
dengan perkembangan zaman dan kemajuan teknolgi kedokteran serta pelayanan
yang prima. Kepuasan pasien dan keluarga menjadi prioritas pelayanan di setiap
lini.
Demikian juga Rumah Sakit Hati Mulia memberikan pelayanan dengan
mengedepankan pelayanan kepada kepuasan pasien dan keluarga. Pasien dan
keluarga harus mengetahui hak-hak apa saja yang dimiliki serta kepuasan
terhadap proses pengobatan maupun pelayanan di Rumah Sakit, kemudahan
mencari informasi tentang penyakit atau fasilitas yang dimiliki Rumah Sakit serta
kewajiban Dokter dan Rumah Sakit harus dilaksanakan dengan benar sehingga
kejadian yang tidak diharapkan atau kesalahan pengobatan tidak terjadi, privasi
pasien serta pelayanan dapat terwujud dengan prima.
Adanya tuntutan jalur hukum semakin memacu Dokter dan Rumah Sakit
untuk melakukan proses perawatan pasien sesuai prosedur yang benar dan
menghargai hak-hak pasien dan keluarga. Dengan demikian pasien dan keluarga
merasa puas dan tidak dirugikan, Rumah Sakit semakin berkembang dan dapat
melakukan pelayanan yang prima.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup hak pasien dan keluarga dapat dilihat dari berbagai dimensi
antara lain sasaran identifikasi hak pasien, menginformasikan hak pasien dengan
cara yang baik, mendukung dan memberikan hak pasien, edukasi staf tentang hak
pasien, general dan informed consent.
Identifikasi Hak Pasien :
1. Hak privasi yaitu mengidentifikasi harapan, kebutuhan dan keinginan pasien
untuk privasi, hormat pada setiap wawancara klinis, pemeriksaaan, prosedur
atau pengobatan dan transportasi.
2. Hak menentukan diri sendiri.
3. Hak mendapatkan perawatan yang optimal.
4. Hak untuk dilibatkan dalam pengobatan.
5. Hak mendapatkan pelayanan kerohanian, rumah sakit mengidentifikasi,
menghormati, mempraktikkan, memberikan pelayanan yang menghormati nilai
dan kepercayaan pasien, merespon permintaan yang bersifat rutin atau
kompleks serta permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual
pasien.
6. Hak keamanan barang milik pasien, rumah sakit menentukan tingkat tanggung
jawabnya terhadap barang milik pasien, pasien memperoleh informasi tentang
tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik pasien,
mengambil alih tanggung jawab dalam keadaan pasien tidak mampu.
7. Hak perlindungan dari kekerasan fisik.
8. Hak bebas dari rasa nyeri.

General dan Informed Consent :

1. Persetujuan umum untuk rawat jalan dan rawat inap.
2. Kategori terapi atau tindakan yang membutuhkan informed consent.
3. Diberikan oleh operator atau staf terlatih.
4. Metode, cara dan bahasa yang dipahami pasien.

C. Batasan Operasional
Batasan operasional diperlukan untuk menghindari timbulnya salah pengertian
atau salah penafsiran terhadap istilah-istilah. Oleh karena itu penulis
menggunakan penegasan istilah agar ruang lingkupnya tidak terlalu luas dan
terjadi persepsi serta pemahaman yang jelas.
1. Hak adalah kekuasaan atau kewenangan yang dimiliki oleh seseorang atau
suatu badan hukum untuk mendapatkan atau memutuskan untuk berbuat
sesuatu.
Hak pasien menurut Undang-undang Republik Indonesia nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit pasal 32:
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien tehindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko, dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
 m. Pasian berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah
Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata atau pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kewajiban adalah sesuatu yang harus diperbuat atau yang harus dilakukan
oleh seseorang atau suatu badan hukum.
Kewajiban Pasien:
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala aturan dan
tata tertib Rumah Sakit.
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
dalam pengobatannya.
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban untuk melunasi
semua biaya atas jasa pelayanan Rumah Sakit / dokter.
5. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban memenuhi hal-hal
yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

3. Pasien, menurut Kamus Umum Bahasa Indonesia, adalah orang yang sakit.
Pasien dalam praktik sehari-hari sering dikelompokkan menjadi:
 a. Pasien dalam atau rawat inap, yaitu pasien yang memperoleh pelayanan
tinggal atau dirawat khusus pada suatu unit pelayanan kesehatan tertentu
dengan cara menginap dan dirawat di rumah sakit.
b. Pasien jalan atau luar atau rawat jalan, yaitu pasien yang hanya
memperoleh pelayanan kesehatan, biasanya pasien yang sudah sembuh
tapi masih dalam perobatan juga.
4. Keluarga Pasien
Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga
dan beberapa orang yang terkumpul dan tinggal di suatu tempat di bawah
suatu atap dalam keadaan saling ketergantungan. Keluarga terdekat adalah
suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara
kandung atau pengampunya.
Ayah:
- Ayah kandung
- Termasuk “Ayah“ adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan
penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Ibu:
- Ibu kandung
- Termasuk “Ibu” adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Suami:
- Seorang laki-laki dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Istri:
- Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-
laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu istri persetujuan
atau penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.
Wali:
 - orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum dewasa
untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang
menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
Induk semang:
- orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut bertanggung jawab
terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari anak perantauan
atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah tangga yang
belum dewasa.
5. Rumah Sakit adalah gedung tempat menyediakan dan memberikan
pelayanan kesehatan yang meliputi berbagai masalah kesehatan dan
memberikan layanan, pengobatan,dan perawatan bagi penderita berbagai
penyakit yang dilengkapi dengan perlengkapan medis yang lengkap dengan
dokter dan perawatnya (kamus besar bahasa Indonesia)
Hak Rumah Sakit
a. Rumah Sakit berhak menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber
daya manusia sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit.
b. Rumah Sakit berhak menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan
remunerasi, insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
c. Rumah Sakit berhak melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam
rangka mengembangkan pelayanan.
d. Rumah Sakit berhak menerima bantuan dari pihak lain sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
e. Rumah Sakit berhak menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian.
f. Rumah Sakit berhak mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan.
g. Rumah Sakit berhak mempromosikan layanan kesehatan yang ada di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
h. Rumah Sakit berhak untuk mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit
publik dan Rumah Sakit yang ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan.
Kewajiban Rumah Sakit
a. Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar tentang pelayanan
Rumah Sakit kepada masyarakat.
b. Rumah Sakit memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
c. Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien
sesuai dengan kemampuan pelayanannya.
d. Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat
tidak mampu atau miskin.
e. Rumah Sakit wajib melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan
memberikan fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan
gawat darurat tanpa uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana
dan kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan.
f. Rumah Sakit wajib membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien.
g. Rumah Sakit wajib menyelenggarakan rekam medis.
h. Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak
antara lain sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat,
wanita menyusui, anak-anak, dan lanjut usia.
i. Rumah Sakit wajib melaksanakan sistem rujukan.
j. Rumah Sakit wajib menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan
standar profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan.
k. Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar, jelas, dan jujur
mengenai hak dan kewajiban pasien.
l. Rumah Sakit wajib menghormati dan melindungi hak-hak pasien.
m. Rumah Sakit wajib melaksanakan etika Rumah Sakit.
n. Rumah Sakit wajib memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan
penanggulangan bencana.
 o. Rumah Sakit wajib melaksanakan program pemerintah di bidang
kesehatan baik secara regional maupun nasional.
p. Rumah Sakit membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik
kedokteran dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital
by laws).
q. Rumah Sakit wajib melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua
petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas.
r. Rumah Sakit memberlakukan seluruh lingkungan Rumah Sakit sebagai
kawasan tanpa rokok.
6. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik
di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Hak Dokter:
a. Dokter berhak mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan profesinya.
b. Dokter berhak untuk bekerja menurut standar pelayanan serta berdasarkan
hak otonomi.
c. Dokter berhak untuk menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan,profesi,dan etika.
d. Dokter berhak menghentikan jasa profesionalnya kepada pasien apabila
misalnya hubungan dengan pasien sudah berkembang begitu buruk
sehingga kerja sama yang baik tidak mungkin diteruskan lagi,kecuali
untuk pasien gawat darurat dan wajib menyerahkan pasien kepada orang
lain.
e. Dokter berhak atas privasi.
(Berhak menuntut apabila nama baiknya dicemarkan oleh pasien dengan
ucapan atau tindakan yang melecehkan atau memalukan).
f. Dokter berhak mendapat informasi lengkap dari pasien yang dirawatnya
atau dari keluarganya.
g. Dokter berhak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam
menghadapi pasien yang tidak puas terhadap pelayanan.
h. Dokter berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik oleh Rumah Sakit
maupun oleh pasien.
i. Dokter berhak untuk mendapat imbalan atas jasa profesi yang
diberikannya berdasarkan perjanjian dan atau ketentuan/peraturan yang
berlaku di rumah Sakit.
Kewajiban Dokter:
a. Dokter wajib mematuhi peraturan Rumah Sakit sesuai dengan hubungan
hukum antara dokter dengan Rumah sakit.
b. Dokter wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran dan menghormati hak-hak pasien.
c. Dokter wajib merujuk pasien ke dokter lain atau Rumah Sakit lain yang
mempunyai keahlian/kemampuan yang lebih baik, apabila ia tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
d. Dokter wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa
dapat berhubungan dengan keluarga dan dapat menjalankan ibadah sesuai
keyakinannya.
e. Dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang
penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia.
f. Dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu
memberikannya.
g. Dokter wajib memberikan informasi yang adekuat tentang perlunya
tindakan medik yang bersangkutan serta risiko yang dapat ditimbulkannya.
h. Dokter wajib membuat rekam medis yang baik secara lengkap dan
berkesinambungan berkaitan dengan keadaan pasien.
i. Dokter wajib terus menerus menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran/kedokteran gigi.
j. Dokter wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang
telah dibuatnya.
 k. Dokter wajib bekerja sama dengan profesi dan pihak lain yang terkait
secara timbal balik dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
l. Dokter wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak Rumah Sakit.

D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor Y.M 0.2 .
04.3.5.2504 tanggal 10 juni 1997 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban
Pasien, Dokter, dan Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tim Hak Pasien dan Keluarga diketuai oleh seorang perawat yang memiliki
pengetahuan dan pengalaman di bidang hak pasien dan keluarga dibantu tim yang
menjalankan fungsi pemeliharaan fasilitas dan manajemen Hak Pasien dan
Keluarga. Tim Hak Pasien dan Keluarga terdiri dari sekretaris yang menjalankan
koordinasi, pengarsipan dan mengevaluasi program dan kegiatan Hak Pasien
Keluarga. Dalam melaksanakan sosialisasi program kerja di tiap unit pelayanan
dibantu oleh masing-masing penanggung jawab sosialisasi lintas unit yang
terdapat di tiap ruangan baik rawat jalan maupun rawat inap, sehingga pemenuhan
kebutuhan hak dan keselamatan pasien dapat tercapai dengan memuaskan.
Pelayanan kerohanian juga dibantu oleh pemuka masing-masing agama yaitu
Islam, Kristen, Katholik, Hindu, Budha, dan Konghuchu.
Atas dasar tersebut maka diperlukan perencanaan Sumber Daya Manusia yang
baik demi tercapainya tujuan dan sasaran melalui strategi pengembangan
konstribusi.
Kualifikasi sumber daya manusia dalam tim HPK adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia Tim Hak Pasien dan Keluarga
Nama Jabatan Kualifikasi Tenaga Yang
Formal & Nonformal Dibutuhkan
Ketua HPK  Pendidikan Diploma III Keperawatan 1
dengan masa kerja lebih 5 tahun
Sekretaris HPK Karyawan tetap rumah sakit 1
Memiliki keterampilan dan pengetahuan
tentang surat-menyurat
Penanggung jawab Diploma III 1
pelayanan kerohanian, Memiliki keterampilan dan pengetahuan
pendampingan pasien tentang pelayanan kerohanian,
kritis dan pelayanan tahap pendampingan pasien kritis dan
terminal pelayanan tahap terminal
Penanggung jawab Diploma III 1
persetujuan tindakan Memiliki keterampilan dan pengetahuan
kedokteran (informed tentang persetujuan dan penolakan
consent) dan penolakan tindakan kedokteran
tindakan kedokteran
Penanggung jawab Diploma III 1
perlindungan kebutuhan Memiliki keterampilan dan pengetahuan
privasi, pemberian tentang perlindungan kebutuhan
informasi pelayanan dan privasi, pemberian informasi
penyelesaian keluhan pelayanan dan penyelesaian keluhan
Penanggung jawab  Diploma III 1
perlindungan harta dan  Memiliki keterampilan dan
kekerasan fisik pengetahuan tentang perlindungan
harta dan kekerasan fisik

B. Distribusi Ketenagaan
Tim HPK berjumlah 2 orang dan sesuai dengan struktur organisasi tim HPK
terbagi menjadi ketua, sekretaris, Penanggung jawab pelayanan kerohanian,
pendampingan pasien kritis dan pelayanan tahap terminal, Penanggung jawab
persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) dan penolakan tindakan
kedokteran, Penanggung jawab perlindungan kebutuhan privasi, pemberian
informasi pelayanan dan penyelesaian keluhan, Penanggung jawab perlindungan
harta dan kekerasan fisik.

BAB III
STANDAR FASILITAS
Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di RSU. Hati Mulia akan dilayani
oleh petugas mulai dari bagian penerimaan baik rawat jalan maupun rawat
inap.Informasi tentang hak dan kewajiban pasien, fasilitas layanan di RSU.
Hati Mulia sudah di dapat di bagian penerimaan, informasi lain mengenai
proses pemeriksaan,pelayanan medis maupun non medis akan didapat di
unit-unit terkait. Di masing-masing unit juga disediakan loker khusus
untuk penyimpanan barang berharga milik pasien, adanya CCTV di setiap
unit terutama di lokasi yang terpencil atau terisolasi, detektor asap di
masing-masing unit, alarm kebakaran, dan tersedianya apar di setiap unit.
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia adalah formulir serah terima barang pasien, lembar
persetujuan tindakan, lembar penolakan tindakan, informasi hak dan
kewajiban pasien, CCTV di setiap unit dan lokasi yang terpencil atau
terisolasi.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Tata Laksana Asesmen Hak Pasien dan Keluarga
Pengertian : pengkajian yang dilakukan oleh staf rumah sakit untuk
mengidentifikasi kebutuhan akan hak pasien dan keluarga.
Tujuan :  Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak
pasien
 Memberitahukan pasien tentang hak mereka
 Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin dalam
keputusan tentang pelayanan pasien
 Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent)
 Mendidik staf tentang hak pasien
Pelaksanaan :  Semua pasien yang masuk di RSU. Hati MULIA
dilakukan asesmen tentang hak pasien dan keluarga
 Hasil pengkajian hak pasien dan keluarga dicatat di
rekam medik
 Pasien dan keluarga mendapat pemenuhan kebutuhan
privasi
 Pasien dan keluarga mendapat perlindungan harta
 Pasien dan keluarga mendapat perlindungan terhadap
kekerasan fisik
 Pasien dan keluarga berhak menolak resusitasi dan
pengobatan
 Pasien dan keluarga memperoleh informasi hasil
pengobatan
 Pasien dan keluarga mendapat tanggapan akan keluhan
 Pasien dan keluarga mendapat pelayanan kerohanian

B. Tata Laksana Pemenuhan Kebutuhan Privasi

Pengertian : Kerahasiaan informasi tentang data-data rekam medis pasien
meliputi identitas, diagnosis, riwayat penyakit, pengobatan,
hasil pemeriksaan penunjang, rencana tindakan oleh tenaga
 kesehatan dan rumah sakit.
Tujuan :  Melindungi hak-hak privasi pasien secara optimal
 Sebagai acuan bagi petugas rumah sakit dalam
memberikan pelayanan dan asuhan kesehatan
Pelaksanaan :  Setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di
rumah sakit mempunyai satu data rekam medis yang
disimpan di instalasi rekam medis
 Peminjaman dan pembukaan data rekam medis harus
disetujui oleh pasien secara tertulis
 Peminjaman data rekam medis untuk keperluan
penelitian harus seizin direktur rumah sakit secara
tertulis
 Informasi berkenaan dengan pasien hanya boleh
diberikan kepada pasien dan keluarga inti atau wali yang
ditunjuk
 Tidak memasang data informasi pasien yang dirawat di
rumah sakit secara terbuka
C. Cara Memperoleh Secon Opinion Didalam / Diluar Rumah sakit
Pengertian : Second opinion hanyalah istilah, karena dalam realitanya di
lapangan, kadang pasien bisa jadi menemui lebih dari dua
dokter untuk dimintakan pendapat medisnya. Meminta
pendapat lain atau second opinion juga diatur dalam
Undang Undang no. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
bagian empat pasal 32 poin H tentang hak pasien,
disebutkan bahwa "Setiap pasien memiliki hak meminta
konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik
di dalam maupun di luar Rumah Sakit".
Tujuan : melindungi hak pasien terhadap kebutuhannya untuk
mendapatka second opinin atas penyakit baik dari dokter
dilingkungan rumah sakit umum hati mulia maupun diluar
rumah sakit umumhati mulia.
Pelaksanaan : Second opinion atau mencari pendapat lain yang berbeda
adalah merupakan hak seorang pasien dalam memperoleh
jasa pelayanan kesehatannya. Hak yang dipunyai pasien
ini adalah hak mendapatkan pendapat lain (second
opinion) dari dokter lainnya. Untuk mendapatkan
pelayanan yang optimal, pasien tidak usah ragu untuk
mendapatkan “second opinion” tersebut. Memang biaya
yang dikeluarkan akan menjadi banyak, tetapi paling tidak
bermanfaat untuk mengurangi resiko kemungkinan
komplikasi atau biaya lebih besar lagi yang akan
dialaminya. Misalnya, pasien sudah direncanakan operasi
caesar atau operasi usus buntu tidak ada salahnya
melakukan permintaan pendapat dokter lain. Dalam
melakukan “second opinion” tersebut sebaiknya dilakukan
terhadap dokter yang sama kompetensinya. Misalnya,
tindakan operasi caesar harus minta “second opinion”
kepada sesama dokter kandungan bukan ke dokter umum.
Bila pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan dokter
sangat banyak dan mahal, tidak ada salahnya minta
pendapat ke dokter lain yang kompeten. Hak pasien
untukmeminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
Manfaat yang bisa didapatkan dari second opinion adalah
pasien lebih teredukasi mengenai masalah kesehatan yang
dihadapinya. Terdapat kondisi yang meragukan bagi
pasien pada saat meminta pendapat lain, misalnya ketika
dokter pertama menyarankan operasi, tidak mengherankan
jika pendapat dari dokter lain akan berbeda, oleh karena
setiap penyakit memiliki gejala klinis yang berbeda ketika
hadir di ruang periksa sehingga mempengaruhi keputusan
 dokter. Untuk mendapatkan second opinion, pasien dan
keluarganya menghubungi perawat atau langsung kepada
dokter yang merawatnya kemudian mengemukakan
keinginannya untuk mendapatkan pendapat lain atau
second opinion. Dokter yang merawat berkewajiban
menerangkan kepada pasien dan keluarganya hal yang
perlu dipertimbangkan dalam mendapatkan second
opinion (terdapat dalam panduan ini). Apabila keputusan
mengambil pendapat lain telah disepakati, maka formulir
Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion) diisioleh
pasien atau walinya dan diketahui oleh Dokter (DPJP)
sertasaksi.

D.Tata Laksana Perlindungan Harta

Pengertian : Tata cara melindungi barang pasien pada saat dilakukan
tindakan atau terhadap pasien yang tidak mampu
mengamankan barang miliknya
Tujuan : mengamankan harta atau barang pasien saat dilakukan
pelayanan kesehatan
Pelaksanaan :  Staf menyediakan fasilitas pengamanan barang yaitu
lemari dengan kunci serta formulir serah terima barang
 Staf bersama pasien atau keluarga melakukan serah
terima barang
 Barang disimpan oleh staf di lemari dan di kunci
 Kunci dibawa penanggung jawab shift
 Pengambilan barang oleh pasien dan keluarga dilakukan
dengan mencocokkan format serah terima barang dan
ditandatangani kedua belah pihak

E.Tata Laksana Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

Pengertian : Tata cara melindungi pasien terhadap kekerasan fisik
terutama pada pasien usia lanjut, penderita cacat, anak-anak
 dan yang berisiko disakiti oleh pengunjung, pasien lain
maupun staf Rumah Sakit.
Tujuan : Keselamatan dan keamanan pasien terutama pada pasien
usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan yang berisiko
disakiti.
Pelaksanaan :  Staf melakukan asesmen dan mengidentifikasi pasien di
rumah sakit
 Untuk kelompok pasien yang berisiko ditempatkan
sedekat mungkin dengan kantor perawat
 Memasang pengaman tempat tidur pasien dan
memastikan bel pasien mudah dijangkau dan berfungsi
 Meminta anggota keluarga untuk menjaga pasien selama
24 jam
 Perawatan di kamar bayi, pintu selalu dikunci dan kunci
dibawa oleh penanggung jawab shift
 Staf melapor ke satuan pengamanan apabila menjumpai
pengunjung yang mencurigakan
 Satuan pengamanan mempunyai wewenang menanyai
setiap pengunjung yang dianggap mencurigakan
 Akses pintu masuk tiap-tiap unit dikunci pada jam 21.00
WIB
 Pemberlakuan jam berkunjung

F.Tata Laksana Penolakan Resusitasi dan Pengobatan

Pengertian : Suatu pendapat pasien atau keluarga memberikan penolakan
pengobatan atau resusitasi setelah mendapat penjelasan dari
dokter penanggung jawab pasien
Tujuan :  Pasien atau keluarga memahami dan mengerti tentang
hak-haknya dalam menolak resusitasi dan pengobatan
serta risiko yang diakibatkan dari keputusan tersebut
 Staf rumah sakit menghormati hak pasien dan keluarga
Pelaksanaan :  Pasien dewasa berhak menolak tindakan atas dirinya
 sendiri atau pasien yang tidak bisa membuat keputusan
terhadap dirinya (belum cukup umur, gangguan
kesadaran mental dan fisik) diwakilkan kepada anggota
keluarga atau wali yang ditunjuk secara hukum dengan
membuat pernyataan penolakan tindakan dan
pengobatan secara tertulis setelah mendapat penjelasan
risiko yang diakibatkan oleh dokter penanggung jawab
pasien
 Perawat mendokumentasikan keputusan pasien atau
keluarga di rekam medis
 Perawat melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien
 Apabila pasien atau keluarga menarik kembali keputusan
penolakan tindakan dan pengobatan, maka dilakukan
secara tertulis

G.Tata Laksana Informasi Pelayanan dan Pengambilan Keputusan

Pengertian : Penyampaian informasi layanan kesehatan kepada pasien
dan keluarga baik informasi yang bersifat umum maupun
yang berkaitan dengan penyakit, rencana pengobatan dan
rencana tindakan
Tujuan : Pasien dan keluarga memahami, mengerti dan dapat
mengambil keputusan terhadap pelayanan kesehatan
Pelaksanaan :  Bagian tempat penerimaan pasien dan informasi
Informasi yang diberikan bersifat umum, fasilitas rumah
sakit, tarif kamar perawatan, tarif pemeriksaan
penunjang, daftar dokter yang mempunyai surat izin
praktek di rumah sakit, asuransi yang bekerja sama
dengan rumah sakit serta hak pasien dan keluarga
 Instalasi rawat inap
Informasi yang bersifat umum, rencana pelayanan dan
tindakan keperawatan, biaya perawatan, persiapan
 operasi, dan prosedur pemulangan pasien
 Dokter Instalasi Gawat Darurat, Dokter poli umum dan
spesialis, Dokter gigi, Dokter penanggung jawab pasien
dan Dokter anestesi
Informasi tentang diagnosa penyakit, rencana
pengobatan dan tindakan, risiko, komplikasi, prognosis
dan alternatif pengobatan

H.Tata Laksana Menanggapi dan Penyelesaian Keluhan

Pengertian : Suatu respon atau tindakan penyelesaian terhadap
pernyataan atau ungkapan rasa kurang puas terhadap
pelayanan yang diberikan
Tujuan : Menciptakan pemahaman dan keyakinan bahwa keluhan
dapat diselesaikan dengan prosedur yang sudah ditetapkan
dan memuaskan
Pelaksanaan :  Staf mengidentifikasi dan melakukan pengkajian pada
pasien
 Staf mencatat keluhan pasien
 Staf mengklarifikasi permasalahan dan mencari jalan
keluar, apabila masalah tidak dapat diselesaikan akan
ditindaklanjuti oleh kepala unit, pelayan pelanggan,
Direktur. Pada tingkat Direktur masalah tidak selesai
akan ditindaklanjuti oleh konsultan hukum, kepolisian
dan terakhir di tingkat pengadilan.

I.Tata Laksana Pelayanan Kerohanian

Pengertian : Pendampingan keagamaan yang diperlukan pasien selama
dalam proses pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tujuan :  Membantu pasien dan keluarga menghadapi masalah
kesehatan dipandang dari sudut kerohanian
 Memberikan fasilitas pelayanan doa sesuai dengan
agama dan kepercayaan pasien atau keluarga
  Membantu pasien dan keluarga menghadapi sakratul
maut atau kematian, penyakit terminal
 Memberikan ketenangan dan kenyamanan pasien dan
keluarga
Pelaksanaan :  Tim pelayanan kerohanian membuat jadwal dan
mengatur kegiatan pelayanan kerohanian
 Staf mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan kerohanian
 Staf menghubungi petugas pelayanan kerohanian sesuai
dengan agama dan keyakinan pasien
 Setelah pasien atau keluarga setuju, tim pelayanan
kerohanian mengatur dan menyiapkan kebutuhannya.

BAB V
LOGISTIK

A. Penyediaan
1. Lembar pemberian informasi kepada pasien dan keluarga rangkap dua,
satu untuk diserahkan ke pasien, satu lembar untuk dokumen rekam medis
2. Lembar rencana pelayanan
3. Lembar serah terima barang
4. Lembar permintaan pelayanan kerohanian
5. Lembar persetujuan tindakan
6. Lembar penolakan tindakan
7. Loker penyimpanan barang pasien yang dititipkan di masing-masing unit
 8. Pesawat telepon di masing-masing unit 24 jam
9. Kamera CCTV di masing-masing unit dan tempat yang terisolasi
10. Pesawat HT diberikan pada satuan pengamanan
11. Papan petunjuk dokter yang mempunyai surat izin praktik di rumah sakit
12. Apar pemadam kebakaran di masing-masing unit dan di setiap lobi rumah
sakit

B. Pengelolaan
1. Pengelolaan lembar pemberian informasi kepada pasien dan keluarga,
lembar rencana pelayanan, lembar serah terima barang, lembar pelayanan
kerohanian, lembar persetujuan tindakan, dan lembar penolakan tindakan
disediakan dan dikelola oleh instalasi rekam medis rumah sakit.
2. Loker penyimpanan barang pasien dikelola oleh masing-masing unit.
3. Kamera CCTV dan pesawat HT dikelola oleh satuan pengamanan.
4. Apar pemadam kebakaran dikelola oleh unit teknisi.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera,
cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai
tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkannya
akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian
tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus
yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem
dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen
hal potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan
mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit
mengatur pelaporan kepada KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong
karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana
dan mengapa kejadian itu timbul.
 7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus

diterapkan.
Standar tersebut adalah:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien.

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:

1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2
tahun
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran
manajemen dan karyawan
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti
tersebut di atas
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di
atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi
pelayanan keselamatan pasien rumah sakit
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien
rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan.

 Sasaran Keselamatan Pasien Tim Hak Pasien dan Keluarga di Rumah

Sakit Hati Mulia
1. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar
terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
2. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan identitas pasien
rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai dengan
pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
3. Komunikasi yang Kurang Efektif
Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak
menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back
(reconfirm).
4. Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan
Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5
momen cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan
 BAB VII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1) menyatakan

bahwa upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat
dan terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh
pekerjaan. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga
bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini tim HPK dan perlindungan terhadap
Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit. Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin
- Tidak tersedia alat-alat pengaman
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dan lain-lain.

a. Perlindungan Keselamatan Kerja Dan Kesehatan Petugas Kesehatan

  Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan
pelatihan mengenai cara penularan dan penyebaran penyakit, tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang sesuai dengan protokol jika
terpajan.
 Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan
penjelasan umum mengenai penyakit tersebut.
 Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalui
udara harus menjaga fungsi saluran pernapasan (tidak merokok, tidak
minum dingin) dengan baik dan menjaga kebersihan tangan.

b. Petunjuk Pencegahan infeksi untuk Petugas Kesehatan

 Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan
kesehatan, petugas harus menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) yang
sesuai untuk kewaspadaan Standar dan Kewaspadaan Isolasi (berdasarkan
penularan secara kontak, droplet, atau udara) sesuai dengan penyebaran
penyakit.
 Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala
penyakit menular yang sedang dihadapi.
 Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi
untuk memastikan agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah
tugaskan dari kontak langsung dengan pasien, terutama mereka yang
bertugas di instalasi perawatan intensif (IPI), ruang rawat anak, ruang
bayi.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang akan
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan. Dengan adanya tim HPK,
diharapkan dapat meningkatkan dan melindungi hak pasien dan keluarganya serta
pasien memahami haknya selama mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit
secara menyeluruh, staf rumah sakit lebih menghargai hak-hak pasien dalam
proses pelayanan kesehatan. Indikator Mutu pada Tim HPK RS WARAS WIRIS
mengacu pada Pedoman Indikator Mutu RS WARAS WIRIS yaitu:
1. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap
 Ruang Lingkup : Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap
Definisi : Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan
Operasional penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk
sampai dengan pasien keluar terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.
Kriteria Inklusi : - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
tanggal lahir, alamat, nomor RM)
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan
terbuka)
Kriteria Eksklusi : -
Numerator : Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
Standar : 0%

2. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan

Ruang Lingkup : Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di
Rumah Sakit
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan
Definisi : Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan
Operasional identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal
pasien datang sampai dengan pasien pulang terhadap
semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
Kriteria Inklusi : - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal
lahir, alamat, nomor RM) pada berkas Rekam
Medis
- Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien
(pemanggilan dengan dua nama)
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien (konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
 Kriteria Eksklusi : -
Numerator : Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut
Standar : 0%

3. Komunikasi Yang Kurang Efektif

Ruang Lingkup : Komunikasi lisan atau melalui telepon yang kurang
efektif antar pemberi pelayanan tentang pelaporan
kembali hasil pemeriksaan dan kondisi pasien.
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi
lisan yang efektif
Definisi : Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi
Operasional lisan yang tidak menggunakan prosedur: Write back,
Read back dan Repeat Back (reconfirm)
Kriteria Inklusi : - Kesalahan Prosedur komunikasi lisan atau via
telepon: Write back, Read back dan Repeat Back
(reconfirm)
- Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan
prosedur SBAR
- Prosedur spelling atau ejaan tidak digunakan
untuk obat yang bersifat LASA atau NORUM
Kriteria Eksklusi : Komunikasi non lisan atau tertulis
Numerator : Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan atau via
telepon
Denominator : -
Standar : 0%
(SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)
4. Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan
Ruang Lingkup : Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan
mencuci tangan.
Definisi : Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi
Operasional ketidakpatuhan waktu atau 5 momen cuci tangan dan
ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan
 Kriteria Inklusi : - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 momen cuci
tangan
- Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah
cuci tangan
Kriteria Eksklusi : -
Numerator : Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh
petugas kesehatan
Denominator : -
Standar : 0%

BAB IX
PENUTUP

Dengan dikeluarkannya Pedoman Pelayanan Hak Pasien dan Keluarga ini

maka setiap petugas Rumah Sakit agar senantiasa memperhatikan hak dan
kewajiban pasien, dokter, dan Rumah Sakit sebagai pedoman dalam lingkup
kerjanya masing-masing dan dijalankan sebaik-baiknya.