RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA

SKPD : Rumah Sakit Umum Negara

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.02.26.18. 5.2.3.19.15
Jumlah Biaya : Rp. 891.702.347,- ( Delapan ratus Sembilan puluh satu
juta tujuh ratus dua ribu tiga ratus empat puluh tujuh
rupiah )
Untuk Pembayaran : Belanja Modal Pengadaan Alat Alat Kedokteran
Umum.

Rekening Bank : 0011675372 ( M AY B A N K )

Nama Penyedia : P T. M U RT I I N D A H S E N T O S A .
Alamat : Wi s m a M u r t i j l . S u l t a n I s k a n d a r M u d a K a v. 2 9 ,
Kebayoran Lama, Jakarta.

Nama Direktur : J O S A P H AT J O S A N T O H A R T O N O .
Surat Perjanjian / SPK : No: 027/1938/SPK/RSUN/2016
Tgl. 6 Oktober 2016
SPMK / SP : No: 027/1938/SP/PP/RSUN/2015
Tgl 6 Oktober 2016.
J a n g k a Wa k t u : 60 ( Enam Puluh ) Hari Kalender
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan : 4 Desember 2016
Masa Pemeliharaan :
Penyerahan Pertama : 4 Desember 2016
Penyerahan Akhir : 4 Desember 2016
Denda
Addendum : -.
Perihal Addendum : -
SPP : No.123 /SPP/LS/RSUN/2016 Tgl 7 Desember 2016
. sebesar Rp. 891.702.347,-
Catatan : 1. P e n a w a r a n H a r g a , R e f e r e n s i B a n k , S I U P, S I U J K , N P W P,
A k t e , Fa k t u r, S SP PP N , SS P P Ph , J a m s o s t e k , O E , Ja d w a l ,
Absen
2. Kep Persetujuan Penetapan Pemenang

3. Kep Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan

4. Jaminan Pelaksanaan Pekerjaan

5. Jaminan Uang Muka : -

6. Jaminan Pemeliharaan : -
7. Penawaran Tiga Rekanan
1 . P T. M U RT I I N D A H S E N T O S A , N i l a i P e n a w a r a n . R p . 8 9 1 . 7 0 2 . 3 4 7 , -

Pembayaran Menurut Perjanjian Realisasi Pembayaran Jumlah Uang Keterangan

Pembayaran Prosentase Jumlah Uang
Angsuran Pekerjaan SP2D
Selesai
ke % Ta n g g a l Nomor
1 100% 100 891.702.347 - - 891.702.347

To t a l 100 To t a l 891.702.347 891.702.347

Negara, 7 Desember 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

d r. I G e d e A m b a r a P u t r a
Nip. 19680123 199803 1 009
 RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA
SKPD : Rumah Sakit Umum Negara
Kode Rekening :
Jumlah Biaya :

Untuk Pembayaran :
Rekening Bank :

Nama Penyedia :

SPMK / SP
:
J a n g k a Wa k t u
:
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan
:
Masa Pemeliharaan :
Penyerahan Pertama : -
Penyerahan Akhir : -
Denda : -.
Addendum : -.
Perihal Addendum : -
SPP :
.
Catatan : 1. P e n a w a r a n H a r g a , R e f e r e n s i B a n k , S I U P, S I U J K , N P W P,
A k t e , Fa k t u r, S SP PP N , SS P P Ph , J a m s o s t e k , O E , Ja d w a l ,
Absen32
2. Kep Persetujuan Penetapan Pemenang

3. Kep Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan

4. Jaminan Pelaksanaan Pekerjaan :

5. Jaminan Uang Muka : ,

,
6. Jaminan Pemeliharaan : -
7. Penawaran Tiga Rekanan :

Pembayaran Menurut Perjanjian Realisasi Pembayaran Jumlah Uang Keterangan

Pembayaran Prosentase Jumlah Uang
Angsuran Pekerjaan SP2D
Selesai
ke % % Ta n g g a l Nomor

To t a l 100 To t a l

Negara,
Kuasa Pengguna Anggaran RSU Negara

I Ketut Sudiasa,SKM
Nip. 19601231 198511 1 018

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA

 SKPD : Rumah Sakit Umum Negara
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.26.27.5.2.3.26.20
Jumlah Biaya : Rp 70.610.000 ( Tujuh puluh juta seratus enam ratus
sepuluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Modal pengadaan Konstruksi /Pembangunan
Gedung Ponek untuk Belanja Pengawasan
Rekening Bank : No.0572 01 000374 30 7 P T. B R I C a b a n g Denpasar
Gatsu

Nama Penyedia : C V. R e k a k o T e k n i k
Alamat : Jl. Tri Jata No. 35 Denpasar- Bali
Nama Direktur : Drs. I Gusti Rai Astawa
Surat Perjanjian / SPK : No.027/030/SP/RSUN/2013
Tgl.29 Agustus 2013
SPMK / SP : No.027/023/SPMK/RSUN/2013, tgl. 13 September
2013
J a n g k a Wa k t u : 100 ( seratus ) hari Kalender
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan : 21 Desember 2013
Masa Pemeliharaan :
Penyerahan Pertama : -
Penyerahan Akhir : -
Denda : -.
Addendum : No. 027002/Add-Kontrak/2013
Perihal Addendum : Nilai Addendum Kontrak
SPP : No. 090/SPP/LS/RSU/2013, Tgl 24 Desember 2013
.
Catatan : 1. P e n a w a r a n H a r g a , R e f e r e n s i B a n k , S I U P, S I U J K , N P W P,
A k t e , Fa k t u r, S SP PP N , SS P P Ph , J a m s o s t e k , O E , Ja d w a l ,
Absen32
2. Kep Persetujuan Penetapan Pemenang
N o 1 7 / U L P. K o n s l / G e d u n g P O N E K / 2 0 1 3 , t a n g g a l 2 0 A g u s t u s 2 0 1 3
3. Kep Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan

4. Jaminan Pelaksanaan Pekerjaan :

5. Jaminan Uang Muka :
6. Jaminan Pemeliharaan : -
7. Penawaran Rekanan :
P T. R e k a k o Te k n i k
Nilai penawaran Rp 74.470.000
P T . C V. T r i M a y a
Nilai penawaran Rp 73.246.000
P T. G a h a r u S e m p a n a
Nilai penawaran Rp 73.803.000

Pembayaran Menurut Perjanjian Realisasi Pembayaran Jumlah Uang Keterangan

Pembayaran Prosentase Jumlah Uang
Angsuran Pekerjaan SP2D
Selesai
ke % % Ta n g g a l Nomor
1 100 100 70.610.000 70.610.000
To t a l 70.610.000 70.610.000,-

Negara, 24 Desember 2013

Kuasa Pengguna Anggaran RSU Negara

I Ketut Sudiasa,SKM
Nip. 19601231 198511 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

RUMAH SAKIT UMUM NEGARA H
S A K IT U
A
M
R U M

U M
 J a l a n Wi j a y a K u s u m a N o . 1 7 N e g a r a
Te l p . ( 0 3 6 5 ) 4 1 0 0 6 , 4 2 8 2 1 FA X ( 6 2 3 6 5 ) 4 1 0 0 6
E-mailrsunegarabali@yahoo.com

=============================================

S U R AT P E R N YATA A N TA N G G U N G J AWA B M U T L A K

Ya n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i :
Nama : I Ketut Sudiasa,SKM
NIP : 1 9 6 0 1 2 3 1 1 9 8 5 11 1 0 1 8
Jabatan : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna RSU Negara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 . P e r h i t u n g a n y a n g t e r d a p a t p a d a d a f t a r p e n e r i m a a n / p e r h i t u n g a n U a n g Ta m b a h a n
Penghasilan Berdasarkan Kondisi Kerja bulan Oktober 2013 bagi satuan Kerja
Rumah Sakit Umum Negara . Te l a h d i h i t u n g d e n g a n b e n a r d a n b e r d a s a r k a n
daftar hadir Pegawai Negeri Sipil Daerah pada satuan kerja Rumah Sakit Umum
Negara.
2 . A p a b i l a d i k e m u d i a n h a r i t e r d a p a t k e l e b i h a n a t a s p e m b a y a r a n U a n g Ta m b a h a n
Kondisi Kerja bulan Oktober 2013 tersebut, kami
bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Rumah Sakit Umum Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Negara, 18 Oktober 2013

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna RSU Negara

I Ketut Sudiasa,SKM
N i p . 1 9 6 0 1 2 3 1 1 9 8 5 11 1 0 1 8

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

RUMAH SAKIT UMUM NEGARA H
S A K IT U
A
M
R U M

U M

J a l a n Wi j a y a K u s u m a N o . 1 7 N e g a r a
Te l p . ( 0 3 6 5 ) 4 1 0 0 6 , 4 2 8 2 1 FA X ( 6 2 3 6 5 ) 4 1 0 0 6
 E-mailrsunegarabali@yahoo.com

=============================================

S U R AT P E R N YATA A N TA N G G U N G J AWA B M U T L A K

Ya n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i :
Nama : d r. M a d e D w i p a y a n a , M P P M
NIP : 1 9 6 5 0 11 8 1 9 9 0 0 3 1 0 0 7
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Negara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar penerimaan / perhitungan Uang Bagi
P e g a w a i H a r i a n b u l a n D e s e m b e r 2 0 11 b a g i s a t u a n K e r j a R u m a h S a k i t U m u m
Negara . Te l a h d i h i t u n g d e n g a n b e n a r d a n b e r d a s a r k a n d a f t a r h a d i r P e g a w a i
Honorer Daerah pada satuan kerja Rumah Sakit Umum Negara.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Upah Pegawai
Harian bulan Desember 2 0 11 t e r s e b u t , k a m i b e r s e d i a u n t u k m e n y e t o r
kelebihan tersebut ke Kas Rumah Sakit Umum Negara.

D e m i k i a n S u r a t P e r n y a t a a n i n i d i b u a t d e n g a n s e b e n a r- b e n a r n y a .

Negara,
Direktur Rumah Sakit Umum Negara

D r. M a d e D w i p a y a n a , M P P M
N i p . 1 9 6 5 0 11 8 1 9 9 0 0 3 1 0 0 7

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

RUMAH SAKIT UMUM NEGARA H
S A K IT U
A
M
R U M

U M

J a l a n Wi j a y a K u s u m a N o . 1 7 N e g a r a
Te l p . ( 0 3 6 5 ) 4 1 0 0 6 , 4 2 8 2 1 FA X ( 6 2 3 6 5 ) 4 1 0 0 6
E-mailrsunegarabali@yahoo.com

=============================================

S U R AT P E R N YATA A N TA N G G U N G J AWA B M U T L A K

Ya n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i :
Nama : d r. I N y o m a n S u s i l a , M . K e s
NIP : 1 9 5 5 0 4 2 7 1 9 8 7 11 1 0 0 1
Jabatan : Pengguna Anggaran RSU Negara

Menyatakam dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar penerimaan/perhitungan Pembayaran
Uang Lauk Pauk bulan Nopember sampai dengan Desember 2010 bagi satuan
Kerja Rumah Sakit Umum Negara . Te l a h d i h i t u n g d e n g a n b e n a r d a n
berdasarkan daftar hadir kerja Pegawai Negeri Sipil Daerah pada satuan kerja
Rumah Sakit Umum Negara.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran biaya jasa
tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut atas ke Kas Daerah
Kab. Jembrana.

D e m i k i a n S u r a t P e r n y a t a a n i n i d i b u a t d e n g a n s e b e n a r- b e n a r n y a .

Negara, 16 Desember 2010

Pengguna Anggaran RSU Negara

D r. I N y o m a n S u s i l a , M . K e s
N i p . 1 9 5 5 0 4 2 7 1 9 8 7 11 1 0 0 1