A.

Data Administrasi
1. Umum

1 Nama ( PT/CV/Firma/ : CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

Koperasi )

2 Status ( PT/CV/Firma/ : Pusat Cabang

Koperasi )

3 Alamat ( PT/CV/Firma/ : JL. SULAWESI NO. 26 SENGKANG

Koperasi/ )

No. Telp : -

No. Fax : -

E - Mail : -

4 Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon : -

No. Fax : -

E - Mail : -

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : 1.7313.2.00035.142445

Masa Berlaku Ijin Usaha : 4/2/2019

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kabupaten Wajo

Usaha : Jasa Pelaksanaan Konstruksi

C. Izin Lainnya (SBU)

No. SBU (SIPIL) : 0-7313-07-149-1-20-142445

Masa Berlaku SBU : 27-March-2019

Instansi Pemberi SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Makassar

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte : 30

b. Tanggal : 19 JANUARI 2016

c. Nama Notaris : MUHAMMAD ASFI AHYANI, SH

E. Pengurus

1. Komisaris

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1 ZAINAL 7313062908880002 Direktur

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
F. Data Keuangan

1. Susunan Pengurus Saham/susunan Persero ( CV )

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 ZAINAL 7313062908880002 JL. SULAWESI NO. 26 100%

SENGKANG

2 0 0 BTN KNPI Blok A No. 1 25%

Makassar

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75. 1017. 797. 4 - 808. 000

b. Bukti Pelunasan Wajib Pajak Terakhir

- nomor :-
- Tangaal :-
rt56
 NERACA PERUSAHAAN
Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2016

Aktiva

I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek

Kas : Rp 10,000.00 Utang Dagang :
Bank : Rp 5,000.00 Utang Pajak :
Piutang *) : Rp - Utang Lainnya :
Persediaan Barang : Rp - Jumlah ( d )
Pekerjaan dalam proses : Rp -

Jumlah ( a ) Rp 15,000.00
V Utang Jangka Panjang (e)
II Aktiva Tetap
Peralatan dan Mesin : Rp 22,500.00
Inventaris : Rp 5,000.00 VI Kekayaan Bersih
Gedung-gedung : Rp 290,500.00 (a+b+c)-(d+e)

Jumlah ( b ) Rp 318,000.00

III Aktiva Lainnya ( c ) Rp -

Jumlah Rp 333,000.00 Jumlah

*) Piutang Jangka Pendek ( sampai dengan enam Bulan ) : Rp -

Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) : Rp -

Jumlah Rp -
Sengkang, 31 MARET 2
CV. KARYA TIARA SEJA
 NERACA PERUSAHAAN
r Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2016
(Dalam Ribuan Rupiah)
Passiva

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp 333,000.00

Jumlah Rp 333,000.00

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Direktur Utama
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis)

1. Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan

Pengalaman
No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek
Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6

1 UTOMO PERMANA PUTRA 30-Oct-84 S1 PELASANA 5

Sengkang, 31
CV. KARYA TIA
 Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah

7 8

PELAKSANA JALAN SKA NO. 0213058

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Direktur Utama
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau Output Tahun Kondisi Lokasi Status

No Jumlah Merk & Type
Perlengkapan Pada Saat ini Pembuatan (Baik/Rusak) Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PERALATAN
1. Excavator 3 Unit 0.80 M3 Komathsu 2005/2008 Baik Kab. Wajo sewa

2. Dump Truck 5 Unit 10 Ton Mitsubtshi 2007/2009 Baik Kab. Wajo sewa

3. Motor Grader 1 Unit 125 Hp Komatsu 2004 Baik Kab. Wajo sewa

4. Wheal loader 1 Unit 1.5 M3 Komatsu 2007 Baik Kab. Wajo sewa

5. Stamper 1 Unit 1 Ton Robin 2007 Baik Kab. Wajo sewa

6. wales 1 Unit 8 Ton Dynapac 2001 Baik Kab. Wajo sewa

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Direktur Utama
I. DAFTAR PERALATAN
CV. C97 CONSULTANT

NO. JENIS / MACAM ALAT JUMLAH THN AWAL STATUS

PEMAKAIAN KEPEMILIKAN

A Peralatan Survey
1 Compass 2 Unit 2010 & 2011 Milik
2 Theodolite 2 Unit 2010 Milik
3 GPS 1 Unit 2010 Milik
4 Waterpass 1 Unit 2012 Milik

B Digital Photogrammetry and GIS

1 Handycam 1 Unit 2010 Milik
2 Camera 3 Unit 2010 & 2012 Milik
4 PC Pentium IV 1 Unit 2010 Milik
5 Note Book 6 Unit 2010 - 2012 Milik
6 A Note 2 Unit 2011 Milik

C Office Equipment
1 Printer A3+ 3 Unit 2010 Milik
2 Printer A4 3 Unit 2012 Milik
3 Scanner 2 Unit 2010 Milik
4 Faxcimili 1 Unit 2010 Milik
5 Telephone 2 Unit 2010 & 2011 Milik
6 Filling Cabinet 4 Unit 2010 Milik
7 Cup Board 1 Unit 2010 Milik
8 Table 6 Unit 2012 Milik
9 Kalkulator 3 Unit 2010 & 2011 Milik

D Transportation
1 Mobil Operasional 1 Unit 2010 Milik
2 Motor 6 Unit 09, '10, '11,12 Milik

Sengkang, 31 MARE
CV. KARYA TIARA SEJ
 KONDISI ALAT LOKASI ALAT
SAAT INI

Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar

Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar

Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar
Baik Makassar

Baik Makassar
Baik Makassar

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Drektur Utama
 DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN
BIDANG/SUB BIDANG LOKASI
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/TELEPON NO./TANGGAL NILAI KONTRAK B.A. SERAH TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penyusunan DED Kawsan Rumah Sipil / Kawasan Langnga Kab. Dinas Tata Ruang dan Jl. A.P.Pettarani No.90 056/230/PP Tanggal 5 Februari 2013 Rp 97,479,000 2/5/2013 6/4/2013
Sederhana Sehat Pinrang Permukiman Prov. Sulawesi Po.Box.522 Telp.(0411)458489
1 Selatan

Perencanaan Teknis Pembangunan Kab. Mamuju Kantor Kementerian Agama Kd.31/01/6/PS.02.2/1556.f/2013 Tanggal Rp 30,100,000 7/29/2013
Kantor KUA Kecamatan Kalumpang Kab. Mamuju 29 Juli 2013
2

Penyusunan DED Kawsan Rumah Kawasan Ujung Loe Kab. Dinas Tata Ruang dan Jl. A.P.Pettarani No.90 056/436/PP Tanggal 11 November 2013 Rp 97,710,000 11/11/2013 12/15/2013
Sederhana Sehat Bulukumba Permukiman Prov. Sulawesi Po.Box.522 Telp.(0411)458489
3 Selatan

Perencaan Teknis Jembatan di Kab. Sipil / Transportasi Kab. Wajo Dinas Bina Marga Prov. Jl. A.P.Pettarani No. 90 Rp 49,302,000
Wajo Sulawesi Selatan Makassar, Telp (0411) 448309
4

Perencanaan Penataan Halaman Mamuju Dinas Energi dan Sumber Daya Rp 4,500,000
gedung Kantor Dinas Energi dan Mineral Prov. Sulbar
5 Sumber Daya Mineral Prov. Sulbar

Penyusunan DED Rumah Sederhana Kab. Toraja Utara Dinas Tata Ruang dan Jl. A.P.Pettarani No.90 056/227/PP Tanggal 7 Februari 2012 Rp 99,670,000 2/7/2012 6/5/2012
Sehat Lokasi Kawasan Kec. Sesean Permukiman Prov. Sulawesi Po.Box.522 Telp.(0411)458489
6 Selatan

Perencanaan Teknis Pembangunan Prov. Sulbar Dinas Pekerjaan Umum Jl. HAM Pattana Endeng Komp. 602.2/53.f/DPU/III/2012 Tanggal 15 Rp 98,185,000
TPO Provinsi Sulawesi Barat Perkantoran Pemprov. Sulbar Maret 2012
7 Blok D-2 Rangas Mamuju
 Penyusunan DED Rumah Sederhana Kab. Pangkep Dinas Tata Ruang dan Jl. A.P.Pettarani No.90 056/1093/PP Tanggal 13 Nopember 2012 Rp 99,820,000 12/14/2014 12/14/2014
Sehat Lokasi Kawasan Kec. Segeri Permukiman Prov. Sulawesi Po.Box.522 Telp.(0411)458489
8 Selatan

Perencanaan Teknis Jembatan di Kab. Sinjai Dinas Bina Marga Prov. Jl. A.P.Pettarani No. 90 602.2/3521.b/DBM tanggal 21 Rp 49,028,000 12/20/2012 12/20/2012
Kab. Sinjai (Paket 59) Sulawesi Selatan Makassar, Telp (0411) 448309 November 2012
9

Desan Pembangunan / Penataan Kab. Pinrang Dinas Sosial, Kebudayaan dan Jl. Jend. Gatot Subroto No. 4 601/11/SKP/II/2012 Tanggal 9 Februari Rp 10,175,000 3/9/2012 3/9/2012
10 Obyek Wisata Pantai Wakka Pariwisata Kab. Pinrang Telp.(0421) 921046 2012

Perencanaan DED Lingkungan Sipil / Transportasi Kec. Tamalanrea Kota Dinas Tata Ruang dan Jl. A.P.Pettarani No. 90 056/716/PP Tanggal 28 Oktober 2011 Rp 99,800,000.000 17/02/1900 17/02/1900
Rumah Sederhana Sehat Makassar Permukiman Prov. Sulsel Makassar, Telp (0411) 458489
11

KMK Pembangunan Pos Pengawasan Sipil / Bangunan Kota Makassar Dinas Kelautan dan Perikanan Jl. Bajiminasa No.12 Makassar, 01/KONTRAK/19.05/VII/2010 Tanggal 1 Rp 6,955,000.000 24/04/1900 24/04/1900
Provinsi Sulawesi Selatan Telp.(0411)873680-854726 Juli 2010
12

Sipil / Keairan Kab. Luwu Timur, Sulsel 20 Februari 2008

13

Perencanaan Pembangunan Sipil / Bangunan Kab. Pangkajene Kepulauan, Politeknik Pertanian Negeri Jl. Poros Makassar - Pare-pare 28.A/K24.1.2/UM/2007 Rp 54,842,500 14 Maret 2007 14 Maret 2007
Prasarana dan Sarana Lingkungan Sulsel Pangkep KM.83, Pangkep, (0410) 13 Februari 2007
Politeknik Pertanian Negeri 2312703
14 Pangkajene Kepulauan
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau Output Tahun Kondisi Lokasi Status

No Jumlah Merk & Type
Perlengkapan Pada Saat ini Pembuatan (Baik/Rusak) Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PERALATAN
1. CONCRETE MIXER 2 Unit 0.25 M3 2016 Baik Kab. Wajo MILIK

2. STAMPER 1 Unit 0.5 Ton 2016 Baik Kab. Wajo MILIK

3. WATER TANK TRUCK 1 Unit 5000 Liter 2016 Baik Kab. Wajo MILIK

4. GEROBAK 3 Unit 40 kg 2016 Baik Kab. Wajo MILIK

5. ALAT UKUR 1 SET 2016 Baik Kab. Wajo MILIK

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Direktur Utama
I. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat/
Nama
Telepon
1 2 3 4 5 6

1 Peningkatan Jalan (Rabat Beton) sipil Wajo Dinas PU Kab. Wajo Jl. A. Pawellangi
jalan setapak Jl. Rusa - Km. 8
BTN NUSA IDAMAN Sengkang
KEC. TEMPE

3
 Kontrak*) Target Selesai Menurut

Nomor/ Nilai B.A. Serah

Kontrak
Tanggal ( Rp ) Terima
7 8 9 10

602/095/BM/PU2016 199,848,000.00 06/06/2016 06/06/2016

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Direktur Utama
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak*) Target Selesai Menurut

Bidang/Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat/ Nomor/ Nilai B.A. Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal ( Rp ) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Direktur Utama
J. DUKUNGAN BANK

Surat Dukungan Keuangan Dari Bank

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Sengkang, 31 MARET 2017

CV. KARYA TIARA SEJAHTERA

ZAINAL
Direktur Utama