FORM RENCANA USULAN KEGIATAN TAHUN 2018

SATKER PROVINSI : ………………………………

NAMA :………………………………

NOMOR TELP :………………………………

ALAMAT EMAIL :………………………………

READINESS CRITERIA
KATEGORI KAWASAN
LOKASI JENIS
RENCANA KEGIATAN / OUTPUT / AKTIVITAS PERMUKIMAN NILAI KONTRAK
KAB/KOTA KONTRAK KEMATANGAN KESIAPAN
KHUSUS RPIJM DDUB SURAT MINAT REGULASI MASTERPLAN
LAHAN HIBAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

II

III

IV

VI

VII

VIII

IX
ALAMAT EMAIL :………………………………

READINESS CRITERIA
KATEGORI KAWASAN
LOKASI JENIS
RENCANA KEGIATAN / OUTPUT / AKTIVITAS PERMUKIMAN NILAI KONTRAK
KAB/KOTA KONTRAK KEMATANGAN KESIAPAN
KHUSUS RPIJM DDUB SURAT MINAT REGULASI MASTERPLAN
LAHAN HIBAH

Keterangan

* 1 Bentuk/Nama Kegiatan

* 4 Swakelola/Kontraktual, Lumpsump/Satuan, Multi Years/Single Years Contract

* 6
Ketersediaan lahan, Sertifikat, Hibah Masyarakat/Kelompok, SK Bupati/Walikota yang menyatakan tidak
ada sengketa lahan.

* 10 Kesediaan daerah untuk menerima dan mengelola aset

* 11 Perda RTRW, Perda BG, Renstra, Visi Misi Kepala Daerah, RPJM

* 14 Kilometer, Hektar, Unit Rumah, Kecamatan, Kabupaten/Kota

Catatan

1
Tabel di isi dengan usulan dan kesiapan pelaksanaan
kawasan permukiman khusus tahun 2018
 SUMBER DANA
SATUAN MANFAAT
KETERANGAN
OUTPUT KEGIATAN
PUSAT DAERAH

13 14 15 16 17
 SUMBER DANA
SATUAN MANFAAT
KETERANGAN
OUTPUT KEGIATAN
PUSAT DAERAH

Tanda Tangan

Nama

NIP