BUKU DAFTAR ANGGOTA

POKJA :
TP PKK DESA :

KEDUDUKAN /FUNGSI
NOMOR JENIS DALAM TGL/BL/TH.LAHIR/
No. REGISTRASI NAMA KELAMIN KADER KADER STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KEANGGOTAAN UMUR
TP PKK (L/P) UMUM KHUSUS
TP PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL SUMBER NOMOR JUMLAH TANGGAL SUMBER NOMOR JUMLAH

No. BULAN DANA URAIAN BUKTI PENERIMAAN No. BULAN DANA URAIAN BUKTI PENGELUARAN
TAHUN KAS (Rp) TAHUN KAS (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini ......................tanggal .......bulan.......tahun........... Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum ..........................................................
Terdiri dari :
a Sisa Bank : Rp. ............................
b Sisa Kas Tunai : Rp. ............................
TOTAL : Rp. ............................
 BUKU WIRA WIRI
TP PKK :
TAHUN :

NO HARI TANGGAL DAN TEMPAT PETUGAS URAIAN KETERANGAN

 BUKU INVENTARIS
TANGGAL PENERIMAAN/
No. NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KONDISI BARANG KETERANGAN
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU KEGIATAN
KEGIATAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7
E. POSYANDU

Desa/Kel ............................................................. Kec. ..................................................................

Kab/Kota ............................................................. Prov. .................................................................

Nama Posyandu : ..............................................................................

Pengelola : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Jenis Posyandu : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
Jmlah Kader : ...................... Orang
Jenis Kegiatan Layanan

JUMLAH
FREKUENSI
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN PENGUNJUNG PETUGAS/PARAMEDIS KETERANGAN LAIN
LAYANAN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN

Desa/Kel ............................................................. Kec. ..................................................................

Kab/Kota ............................................................. Prov. .................................................................

JENIS SIMULASI/ JUMLAH JUMLAH KADER

NO NAMA KEGIATAN
PENYULUHAN KELOMPOK SOSIALISASI L P
1 2 3 4 5 6 7
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEM

KELOMPOK DASA WISMA :

KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN :
DESA :
BULAN :
TAHUN :

Status CATATAN KELAHIRAN

( Hamil/Melahirkan/ Nama Jenis Kelamin Tanggal Akte Kelahiran Nama
No. Nama Ibu Nama Suami
Nifas ) Bayi L P Lahir Ada Tidak Ibu/Bayi/
Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil
2 Jumlah Ibu Melahirkan
3 Jumlah Ibu Nifas
4 Jumlah Ibu Meninggal
5 Jumlah Bayi Lahir
6 Jumlah Bayi Meninggal
7 Jumlah Balita Meninggal
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas.
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang

BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU BHAMIL,
MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK RT

JUMLAH KELOMPOK DASA WISMA :

RT / RW / DUSUN :
KELOMPOK PKK RW :
DESA :
BULAN :
TAHUN :

Jenis Tanggal Meninggal

Nama Kelompok Kelamin Bayi
No. Nama Ibu Nama bayi Tanggal Lahir Bayi Ket.
Dasa Wisma Ibu
L P L P
1 2 3 4 5a 5b 5c 6a 6b 7 8
 Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil : orang
2 Jumlah Bayi Lahir : orang ( L / P )
3 Jumlah Bayi Mati : orang ( L / P )
4 Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan
Nifas yang meninggal : orang

BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU BHAMIL,
MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK RW

JUMLAH KELOMPOK DASA WISMA :

RT / RW / DUSUN :
KELOMPOK PKK RW :
DESA :
BULAN :
TAHUN :

Jenis Tanggal Meninggal

No. Nomor RT Nama Ibu Nama bayi Tanggal Lahir Bayi Kelamin Bayi Ket.
Ibu
L P L P
1 2 3 4 5a 5b 5c 6a 6b 7 8
 Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil : orang
2 Jumlah Bayi Lahir : orang ( L / P )
3 Jumlah Bayi Mati : orang ( L / P )
4 Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan
Nifas yang meninggal : orang

BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU BHAMIL,
MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK DUSUN

JUMLAH KELOMPOK DASA WISMA :

JUMLAH RT / RW / DUSUN :
DESA :
BULAN :
TAHUN :

Jenis Tgl, Meninggal

No. Nomor RW Nama Ibu Nama bayi Tanggal Lahir Bayi Kelamin Bayi Ket.
Ibu
L P L P
1 2 3 4 5a 5b 5c 6a 6b 7 8

Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil : orang
2 Jumlah Bayi Lahir : orang ( L / P )
3 Jumlah Bayi Mati : orang ( L / P )
4 Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan
Nifas yang meninggal : orang
DAN KEMATIAN BALITA

CATATAN KEMATIAN
Status Jenis Kelamin Tanggal Sebab
Ket
Ibu/Balita/ L P Meninggal Maninggal
Bayi
12 13 14 15 16 17
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :

RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NAMA JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH

No. KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL BALITA MENINGGAL Ket
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
DASA WISMA L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN :
TAHUN :
DESA/KELURAHAN : :
KECAMATAN : :
KABUPATEN : :
PROVINSI : :

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH

No. NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL BALITA MENINGGAL Ket
RW RT Hamil Melahirkan Nifas Meninggal
WISMA L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah
 DATA KEGIATAN

TP PKK : DESA BALESARI

TAHUN : 2021
POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
POSYANDU JUMLAH RUMAH

PENYULUHAN NARKOBA
JUMLAH
YANG MEMILIKI JUMLAH ART YANG
LANSIA AKSEPTOR

TABUNGAN KELUARGA
JML KK YANG MEMILIKI
MENGGUNAKAN AIR

KETERANGAN
KB

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
TERINTEGRASI
POSYANDU

KESLING

PENAMPUNGAN
NO DUSUN

PHBS

JUMLAH
GIZI
JML YANG

KB

JAMBAN
JML KLP

SAMPAH

TEMPAT

LAIN-LAIN
JML MEMILIKI

SPAL

SUMUR
PDAM
ANGGOT KARTU
A BEROBAT L P
GRATIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 MALANGGATEN 6

2 JAMBEYAN

3 SALAAN

4 KEMBANGSARI

5 MOJO

JUMLAH
 JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL

Nama Posyandu :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Tahun :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB PARAMEDIS YANG LAHIR MENINGGAL KETERANGAN
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI

2 PEBRUARI

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU
NAMA POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
TAHUN :

IMUNISASI BALITA YANG MENDERITA

JML AKSEPTOR PENIMBANGAN BALITA TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE

JML IBU MENYUSUI

DPT POLIO HEPATITIS
FE TAB (TABLET)
YANG
JML IBU HAMIL

KETERANGAN
JML JML BALITA JML YANG JML YANG JML YANG JML YANG
IBU HAMIL BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT
DIPERIKSA

YG MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT VIT MENDAPAT

BALITA (S) KMS (%) (0)
NAIK
A PMT I II III I II III III I II III ORALIT

LAIN-LAIN
NO BULAN

KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
L P L P L P L P L P L P I II L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

JUMLAH
 BUKU NOTULEN

HARI/TANGGAL : ………………………………………………

WAKTU : ……………………………………………..

TEMPAT : ……………………………………………..

JENIS RAPAT : ……………………………………………..

ISI NOTULEN :

1 PIMPINAN RAPAT :

2 JUMLAH YG DIUNDANG :
3 JUMLAH YANG HADIR :

4 JUMLAH YG TIDAK HADIR :

5 SUSUNAN ACARA

a PEMBUKAAN

b MENYANYIKAN LAGU INDONESIA RAYA DAN MARS PKK

c PEMBACAAN PANCASILA DAN 10 PROGRAM POKOK PKK

d PEMBACAAN NOTULA

e LAPORAN KEUANGAN

f SAMBUTAN

g KEGIATAN

h LAIN-LAIN/KESIMPULAN

i PENUTUP

6 URAIAN JALANNYA RAPAT

 BUKU TAMU

NO TANGGAL NAMA ALAMAT MAKSUD/TUJUAN PESAN/KESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7