LAMPIRAN 4.

21

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

Pokja I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

NAMA WILAYAH
(DUSUN/LINGK/DESA/KEL./KEC POLA
NO KETERANGAN
/ KAB/ KOTA/PROV) PKBN PKDRT ASUH JML. KLP. JUMLAH JML. KLP. JUMLAH JML JML JML JML KERJA RUKUN
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA KLP ANGG KLP ANGGOTA BAKTI KEMATIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV/PST
JUMLAH
 CARA PENGISIAN DATA KEGIATAN POKJA I LAMPIRAN 4.21

Kolom Penjelasan
TP - PKK, Diisi dengan nama tingkat TP PKK yang bersangkutan dan Tahun saat
Tahun pendataan
1 Ditulis No Urut Penulisan
Diisi dengan nama Kelompok/ TP PKK yang bersangkutan, sesuai
dengan tingkatnya:

a. Bagi Provinsi diisi dengan nama kabupaten dan kota di wilayahnya.

2
b. Bagi Kota/Kabupaten diisi dengan nama kecamatan di wilayahnya

c. Bagi Kecamatan diisi dengan nama desa/kelurahan diwilayahnya

d. Bagi Desa/Kelurahan diisi dengan nama dusun/lingkungan yang
bersangkutan
Diisi dengan jumlah kader Pembinaan Kesadaran Bela Negara (PKBN),
Pencegahan Kekerasan Dalam Rumah Tangga (PKDRT), Pola Asuh Anak
3–5
Dan Remaja Era Digital (PAAREDI), yang ada pada
wilayah yang bersangkutan
Diisi dengan jumlah Kelompok Simulasi PKBN yang ada di wilayah yang
6
bersangkutan
Diisi dengan jumlah Anggota Kelompok PKBN yang di wilayah yang
7
bersangkutan
Diisi dengan jumlah Kelompok Simulasi PKDRT yang pada wilayah yang
8
bersangkutan
Diisi dengan jumlah Anggota Kelompok PKDRT yang pada wilayah yang
9
bersangkutan
Diisi Jumlah
10 Kelompok Pola Asuh yang ada di wilayah yang
bersangkutan
Diisi Jumlah Anggota Kelompok Pola Asuh yang ada di wilayah yang
11
bersangkutan
12 Diisi Jumlah Kelompok Lansia yang ada di wilayah yang bersangkutan
Diisi dengan jumlah anggota Kelompok Lansia yang ada di wilayah yang
13
bersangkutan
Diisi dengan jumlah Kelompok Kerja Bakti yang ada di wilayah yang
14
bersangkutan
 15 Diisi dengan jumlah Kelompok Rukun Kematian yang ada di wilayah
yang bersangkutan
16 Diisi dengan jumlah kelompok keagamaan yang ada di wilayah yang
bersangkutan (menurut agama yang ada)
17 Diisi dengan jumlah kelompok Jimpitan yang ada di wilayah yang
bersangkutan
18 Diisi dengan jumlah kelompok arisan yang ada di wilayah yang
bersangkutan
19 Diisi dengan dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-
kolom yang ada bila dipandang perlu, atau penjelasan khusus.

Apabila ada perubahan data maka dilaporkan pada TP PKK setingkat di atasnya pada saat
pertemuan rutin sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan