SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini , saya,

Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………

adalah benar – benar orang tua/wali peserta didik dari,

Nama : ……………………………….
Kelas : ………………………………
Sekolah : SMP Negeri 1 Selomerto

menyatakan bahwa saya mengizinkan/ tidak mengizinkan *) anak saya tersebut untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka yang akan diselenggarakan oleh pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa tekanan maupun paksaan pihak-pihak lain.

Saya yang membuat pernyataan,

--Tanda tangan dan nama terang--

………………………………..

Catatan : surat ini bisa ditulis tangan atau diketik, kemudian ditandatangani , kemudian di potret dengan jelas
dan dikirim ulang kepada wali kelas melalui WA wali kelas masing-masing.