SURAT IZIN ORANG TUA

Saya, yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

adalah orang tua/wali murid yang ber-

Nama : ………………………………………………….

NIS : ………………………………………………….

Kelas : ………………………………………………….

Saya menyatakan bahwa saya memberi izin / tidak memberi izin** kepada anak
saya untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di Sekolah pada masa
pandemi ini.

Demikian Surat Pemberian Izin dari saya. Izin ini saya berikan dengan sungguh-
sungguh tanpa hasutan, tekanan, maupun pengaruh pihak lain. Semoga Surat ini
bermanfaat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………..
Orang Tua/Wali

……………………………………..

**coret yang tidak perlu