PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON TEGALOMBO RANTING DUKUHSETI

CABANG PATl

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : …………………………………………………………

Tempat Tangal Lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Adalah Benar-benar Orang Tua / Wali dari:

Nama : …………………………………………………………

Tempat Tangal Lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti latihan dan
menjadi Siswa /Siswi Silat Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) di Rayon Ngagel Ranting
Dukuhseti dan menyerahkan sepenuhnya putra/putri saya agar di didik sesuai dengan aturan
dan tata cara yang telah di terapkan organisasi PSHT

Jika nanti terjadi suatu hal yang tidak diinginkan dalam latihan tersebut
(sakit,cidera,dll)maka saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun kepada pelatih.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
siapapun,Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

…..…………….,………2023

Calon Siswa PSHT Orang Tua / Wali

Matrai 10.000

………………………. …………………………
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON TEGALOMBO RANTING DUKUHSETI
CABANG PATl

SURAT PERNYATAAN SISWA/SISWI

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : …………………………………………………………

Tempat Tangal Lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini saya sebagai siswa/siswi pencak silat PSHT emnyatakan bahwa :

1. Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, orang tua dan guru
2. Menjaga nama baik Setia Hati Terate dan mengharumkan namanya
3. Senantiasa patuh,disiplin,serta setia pada peraturan-peraturan,tata tertib dan
kewajiban yang telah di intruksikan oleh pelatih
4. Saling kasih mengasihi antar anggota dengan penuh rasa persaudaraan
5. Patuh dan berdisiplin didalam berlatih
6. Akan memupuk rasa rendah hati dengan penuh cinta kasih terhadap sesama manusia
umumnya dan kepada anggota Setia Hati Terate pada khususnya
7. Tidak akan sombong dan menggunakan pengetahuan Setia Hati Terate di sembarang
tempat

Dmikianlah surat pernyataan saya ini,Biarlah saudara-saudara tua menjadi saksi dan semoga
Tuhan yang Maha Esa memberkahi dan memberi tuntunan, AAMIN….

…..…………….,………2023

Orang Tua / Wali Calon Siswa PSHT

………………………. …………………………