SURAT IZIN ORANG TUA

Saya ( Orang Tua/ Wali ) yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Agama ………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………

Untuk mengikuti Perkemahan Sabtu dan Minggu (PERSAMI) dalam rangka pelantikan Anggota
Pramuka Gugus Depan 03.243 - 03.244 Tanah Putih di Pangkalan MTs Al-Istiqomah yang akan
dilaksanakan pada tanggal 04 s/d 05 Maret 2023.

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………………..

Orang Tua/ Wali

………………………..…….